慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應COPD定義COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關系概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病慢性支氣管炎01.尚未完全明確02.外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)等03.內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等病因和發(fā)病機制病理吸煙者肺正常人肺癥狀：慢性起病、反復發(fā)作和病程較長咳嗽：慢性、長期、反復咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應體征臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查胸部影像學檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導治療典型癥狀加上一定時間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，但應除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴等）病程不足但有明確的肺部影像學表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷壹貳診斷標準單純型：咳嗽、咳痰01喘息型：伴有喘息（實質(zhì)上為慢支加哮喘）02分型：支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時管腔相對擴張，氣體易入

呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴張其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加支氣管軟骨破壞，支架作用喪失肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙CBAD參與因素CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs病理鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少病理分類全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫Inpanlobularemphysema,theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly.Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD02010304慢性阻塞性肺疾病(COPD)早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展病理生理通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭12痰、咳或/和喘逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短癥狀：早期不明顯典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等體征：臨床表現(xiàn)肺功能檢查實驗室和其他檢查215主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標預計值%<80%，表示不完全可逆4吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占3FEV1占預計值%：評價嚴重程度6其它還有RV、TLC和RV/TLC影像學檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查01.02.03.04.肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長DCAB2慢支+逐漸加重的呼吸困難3體征：肺氣腫、氣流受限1吸煙等高危因素4肺功能異常依據(jù)：診斷標準程度分級<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級病程分期急性加重期穩(wěn)定期010203自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病并發(fā)癥01.支氣管哮喘：可逆02.支氣管擴張癥：輕癥易混淆03.肺結(jié)核：影像學與痰菌檢查04.肺癌：痰中帶血時05.其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫鑒別診斷誘因：如感染或氣胸01控制性吸氧03舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類02糖皮質(zhì)激素04急性加重期治療高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期12肺部代償能力較大，其預后與FEV1值相關01FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年