腎小球腎炎的治療概況

2024/11/141

腎小球腎炎的治療概況

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

腎臟病中心李夏玉前言2024/11/142原發(fā)性腎小球疾病病情多樣，臨床及病理表現(xiàn)變化多端，故其治療在學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議隨著腎活檢的普及，對(duì)病因?qū)W越來(lái)越深的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)了腎臟病的治療向前發(fā)展以下就原發(fā)性腎小球腎炎目前的臨床治療概況作簡(jiǎn)要介紹主要內(nèi)容2024/11/14301.一般治療02.免疫抑制劑的使用03.未來(lái)腎小球疾病治療的展望一般治療2024/11/144抗凝治療利尿劑的使用降壓治療飲食治療01降脂治療02030405飲食原則2024/11/14501低鹽飲食05低磷飲食04避免高糖飲食02優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食03低膽固醇低脂肪飲食06充足熱量08適量微量元素07充足維生素低鹽飲食2024/11/146小于6克/日01嚴(yán)重浮腫、高血壓患者：3-5克/日02低蛋白飲食的意義2024/11/147低蛋白飲食可通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓和減輕腎小球肥大來(lái)抑制組織損傷01低蛋白飲食能使TGF-β表達(dá)下降，多胺及膠原合成減少，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成受阻，對(duì)延緩腎臟疾病的進(jìn)展有益01蛋白攝入量2024/11/14801腎功能正?；颊撸?.8-1.0g/kg/日02腎功能不全患者：根據(jù)SCr和CCr調(diào)整蛋白攝入量03腎病綜合征患者：每日蛋白攝入量應(yīng)1.0g/kg加丟失量04蛋白配比：蛋白動(dòng)物2/3、植物蛋白1/3低蛋白飲食治療方案---慢性腎臟病2024/11/149低蛋白飲食（LPD）0.6－0.8g/kg/d6g/Kg/d+-酮酸制劑(0.1/Kg/d)極低蛋白飲食（VLPD）3g/kg/d+-酮酸制劑(0.1－0.2g/kg/d）一般治療2024/11/1410飲食治療01降脂治療（自學(xué)）02降壓治療03利尿劑的使用04抗凝治療05一般治療2024/11/14113降壓治療21飲食治療降脂治療54利尿劑的使用抗凝治療腎性高血壓治療目標(biāo)2024/11/1412MDRD多中心、大樣本(1413例)前瞻性研究，追蹤2年尿蛋白＜1g/d， BP：130/80mmHg尿蛋白＞1g/d， BP：125/75mmHg腎性高血壓的治療原則2024/11/14131。早期治療2。達(dá)到靶目標(biāo)3。一般治療為基礎(chǔ)，特別注意限鹽-鈉攝入＜2g/d4。降壓藥物由一種

多種；小量

大量-降壓不可過(guò)快、過(guò)猛——損傷腎臟小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力-一日之中不宜波動(dòng)太大——系統(tǒng)血壓波動(dòng)直接影響PGC腎性高血壓藥物的選擇原則2024/11/14141。具有穩(wěn)定的降壓效果-不用短效鈣通道阻滯劑-慎用

受體阻滯劑2。兼顧腎臟保護(hù)及降尿蛋白作用(如ACEI、ARB)3。對(duì)糖、脂肪、尿酸代謝有益/無(wú)害者-大劑量利尿劑及

受體阻滯劑影響胰島

細(xì)胞敏感性；可引起高脂血癥-ACEI及ARB提高胰島

細(xì)胞敏感性；降低血脂-長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿劑可升高尿酸水平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)2024/11/1415作為首選藥物01血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)——血壓依賴性效應(yīng)：改善腎小球內(nèi)“三高”(高內(nèi)壓、高灌注、高濾過(guò))的效應(yīng)02非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)——非血壓依賴性效應(yīng)：減少腎小球內(nèi)ECM積蓄而起的效應(yīng)03緩激肽蓄積效應(yīng)——ACEI通過(guò)抑制激肽酶使體內(nèi)緩激肽增多04血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑(ARB)2024/11/1416氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等ARB與ACEI比較的優(yōu)點(diǎn)：其療效不受ACE基因多態(tài)性影響，能抑制非ACE化產(chǎn)生的AⅡ的各種效應(yīng)，無(wú)ACEI可誘發(fā)的嚴(yán)重咳嗽副作用對(duì)基礎(chǔ)血壓正常/偏低的患者可安全試用ARB具有與ACEI相似的降壓、護(hù)腎、降尿蛋白、抑制ECM積蓄等作用其它降壓藥物2024/11/1417在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物中，鈣通道阻滯劑、利尿藥、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張性藥及中樞降壓藥等，不僅能有效地控制血壓，都具有血壓依賴性腎臟保護(hù)作用，但未顯示其非血液動(dòng)力學(xué)的腎臟保護(hù)作用一般治療2024/11/14180102030405降壓治療降脂治療利尿劑的使用飲食治療抗凝治療常用腎性水腫的利尿劑2024/11/1419高效能利尿劑—襻利尿劑(呋喃米、依他尼酸、丁尿胺)中效能利尿劑—噻嗪類(氫錄噻嗪、錄噻酮、美托拉宗)弱效能利尿劑—潴鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯喋啶)滲透性利尿劑(如低分子右旋糖苷)利尿劑的合理選用2024/11/1420臨床應(yīng)根據(jù)不同疾病及程度的輕重選擇利尿劑及應(yīng)用劑量01嚴(yán)重的腎性水腫或伴容量依賴性高血壓應(yīng)選用噻嗪類為多02腎性水腫無(wú)腎功能損害時(shí)，可選用噻嗪類或襻利尿劑，發(fā)現(xiàn)有低血鉀時(shí)，可合并用潴鉀利尿劑03若腎性水腫伴明顯的腎功能損害時(shí)，應(yīng)使用襻利尿劑04利尿劑的合理選用2024/11/1421若腎性水腫合并有明顯的低蛋白血癥(如腎病例綜合征頑固性水腫)時(shí)，單用利尿劑往往利尿效果差，可合并應(yīng)用低分子右旋糖酐、血漿或清蛋白等提高有效容量或膠體滲透壓的藥物，增強(qiáng)利尿劑消腫效果使用利尿劑時(shí)應(yīng)觀察出入量、體重、血壓、腎功能等，不可盲目加大劑量，注意利尿藥可能導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)性耳聾、高尿酸血癥、高血糖、促發(fā)高凝一般治療2024/11/1422飲食治療降脂治療利尿劑的使用抗凝治療降壓治療抗凝治療的適應(yīng)癥及必要性2024/11/1423腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血1腎內(nèi)微血栓2纖溶障礙3靜脈血栓形成和血栓栓塞4腎病綜合征高凝5膜性腎病6增生性腎炎7新月體腎炎8常用抗凝藥物2024/11/1424肝素：降低血液粘滯度；抗Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa因子；保護(hù)腎小球基膜陰電荷屏障作用；抗醛固酮作用；抑制補(bǔ)體活性；抑制血小板和膠原粘附；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原活化因子；抑制系膜細(xì)胞增生；防止腎小球硬化和新月體形成華法令：是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)抑制物，長(zhǎng)期應(yīng)用可達(dá)到溶解纖維蛋白的作用尿激酶：能直接促進(jìn)纖溶酶活性，抑制腎小球內(nèi)纖維蛋白沉積及增殖性變化其它抗凝方法2024/11/142501.泮生丁:增加血小板的環(huán)磷酸腺苷，抑制血小板聚集02.抵克力得：抑制血小板膜上纖維蛋白原受體03.其他：降纖酶、纖溶酶激活物、補(bǔ)充AT-Ⅲ制劑、中藥等主要內(nèi)容2024/11/1426一般治療01免疫抑制劑的使用02未來(lái)腎小球疾病治療的展望03常用免疫抑制劑2024/11/14271。糖皮質(zhì)激素類：強(qiáng)的松，甲基強(qiáng)的松龍等12。烷化（抑制細(xì)胞分裂）劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸氮芥23。嘌呤抑制劑非選擇性細(xì)藥物：硫唑嘌呤淋巴細(xì)胞選擇性：驍悉34。嘧啶抑制劑：來(lái)氟米特45。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素(CsA)、FK50656。中藥制劑：火把花根片、雷公藤制劑6免疫抑制劑的使用2024/11/1429糖皮質(zhì)激素01環(huán)磷酰胺（CTX）02苯丁酸氮芥03硫唑嘌呤04環(huán)孢霉素A（CsA）05他克莫司（FK506）06霉酚酸酯（驍悉MMF）07雷公藤制劑08糖皮質(zhì)激素的作用2024/11/143001抑制免疫作用表現(xiàn)：使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞減少使淋巴單核細(xì)胞功能降低020304通過(guò)對(duì)T抑制細(xì)胞和T輔助細(xì)胞的調(diào)節(jié)，影響B(tài)細(xì)胞的抗體生成降低血補(bǔ)體水平和活性抑制白細(xì)胞趨向作用0506糖皮質(zhì)激素的作用2024/11/1431抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)：01抑制白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞在炎癥區(qū)浸潤(rùn)02減低血管壁通透性和滲出03可抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放04抑制炎癥晚期的毛細(xì)血管增生，以及成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成05糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥2024/11/143201各種病理類型的腎病綜合征02有免疫炎癥活動(dòng)的腎小球腎炎藥物及劑型的選擇2024/11/143301.口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松02.靜脈糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑激素治療成功的關(guān)鍵激素用藥原則2024/11/1434劑量足1mg/kg/d，一般<80mg/d，8~12周減藥慢每1周減去原劑量的5~10%維持長(zhǎng)維持劑量：10~15mg/d1234激素的毒副作用2024/11/1435三大物質(zhì)代謝紊亂肌病或肌痛誘發(fā)和加重感染庫(kù)欣樣綜合征類固醇性潰瘍高血壓水、電解質(zhì)紊亂糖尿病精神神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松和骨壞死促發(fā)高凝免疫抑制劑的使用2024/11/1436糖皮質(zhì)激素01環(huán)磷酰胺（CTX）02苯丁酸氮芥03硫唑嘌呤04環(huán)孢霉素A（CsA）05他克莫司（FK506）06霉酚酸酯（驍悉MMF）07雷公藤制劑08CTX的作用和適應(yīng)癥2024/11/1437作用特點(diǎn)：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用緩慢持久01適應(yīng)癥：激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征，也用于難治性腎炎02CTX的使用方法2024/11/14381.2-3mg/kg/日分兩次口服200mg滴注隔日沖擊治療：m2體表面積，每月1-2次123改良沖擊：8-12mg/kg/日×2天，每2周重復(fù)一次總量150mg/kg4CTX毒副作用2024/11/1439胃腸反應(yīng)01出血性膀胱炎02肝損害03骨髓抑制04感染05嚴(yán)重脫發(fā)06性腺抑制07致癌、致畸：多見(jiàn)膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等08免疫抑制劑的使用2024/11/144001糖皮質(zhì)激素02環(huán)磷酰胺（CTX）03苯丁酸氮芥04硫唑嘌呤05環(huán)孢霉素A（CsA）06他克莫司（FK506）07霉酚酸酯（驍悉MMF）08雷公藤制劑苯丁酸氮芥2024/11/1441作用特點(diǎn)：直接破壞DNA鏈，影響DNA的合成用法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累積總劑量<10mg/kg適應(yīng)癥：難治性腎病毒副作用：骨髓抑制、感染、遠(yuǎn)期致癌等免疫抑制劑的使用2024/11/1442糖皮質(zhì)激素01環(huán)磷酰胺（CTX）02苯丁酸氮芥03硫唑嘌呤04環(huán)孢霉素A（CsA）05他克莫司（FK506）06霉酚酸酯（驍悉MMF）07雷公藤制劑08硫唑嘌呤2024/11/1443作用特點(diǎn)：抗細(xì)胞代謝藥，通過(guò)抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導(dǎo)致DNA合成障礙，從而抑制T淋細(xì)胞適應(yīng)癥：腎病綜合癥或慢性腎炎用法：50-100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)等免疫抑制劑的使用2024/11/144401糖皮質(zhì)激素02環(huán)磷酰胺（CTX）03苯丁酸氮芥04硫唑嘌呤05環(huán)孢霉素A（CsA）06他克莫司（FK506）07霉酚酸酯（驍悉MMF）08雷公藤制劑CsA的作用特點(diǎn)2024/11/1445為11個(gè)氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑01作用于細(xì)胞免疫，有效抑制T細(xì)胞激活，通過(guò)抑制T輔助淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素2及其他細(xì)胞因子02增強(qiáng)腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細(xì)胞介導(dǎo)的抗腎小球基膜損害，并通過(guò)影響腎血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿漏出03減少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積04CsA的使用2024/11/1446

適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征，激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌癥者用法：

3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周

3個(gè)月后緩慢減藥（無(wú)效應(yīng)停藥），每月減去原劑量的25%，最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個(gè)月服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃度，其谷值維持在100-200ng/mLCsA的使用注意2024/11/1447毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等免疫抑制劑的使用2024/11/1448糖皮質(zhì)激素01環(huán)磷酰胺（CTX）02苯丁酸氮芥03硫唑嘌呤04環(huán)孢霉素A（CsA）05他克莫司（FK506）06霉酚酸酯（驍悉MMF）07雷公藤制劑08FK506的作用特點(diǎn)2024/11/1449通過(guò)與其各自的免疫親合素（如環(huán)啡啉和FKBP）的結(jié)合并且抑制鈣神經(jīng)蛋白的磷酸化作用而阻斷導(dǎo)致T細(xì)胞活化信號(hào)傳導(dǎo)通路，籍此抑制IL-2和其它早期T細(xì)胞活化基因轉(zhuǎn)錄,其免疫力抑制作用強(qiáng)于CsA10-100倍FK506的使用和毒副作用2024/11/1450適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征有較好前景，但目前尚無(wú)大樣本臨床報(bào)道1推薦劑量：mg/kg/d2毒副作用：腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝紊亂、胃腸紊亂和高血壓等3免疫抑制劑的使用2024/11/1451糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺（CTX）苯丁酸氮芥硫唑嘌呤環(huán)孢霉素A（CsA）他克莫司（FK506）霉酚酸酯（驍悉MMF）雷公藤制劑通過(guò)抑制細(xì)胞鳥嘌呤核酸的生物合成來(lái)阻斷DNA和RNA合成，進(jìn)而抑制細(xì)胞生長(zhǎng)MMF的作用特點(diǎn)2024/11/1452主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細(xì)胞（高選擇性對(duì)增生活躍的其他細(xì)胞如肝細(xì)胞、骨髓的生長(zhǎng)無(wú)影響）能抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生，直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體高效地降低細(xì)胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細(xì)胞聚集可抑制血管平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞的生長(zhǎng)MMF的適應(yīng)癥2024/11/1453STEP3STEP2STEP1難治性腎病綜合征，激素及CTX無(wú)效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用優(yōu)點(diǎn)是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，MMF的用法和副作用2024/11/1454用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個(gè)月起效，3-6個(gè)月逐漸減量（3個(gè)月無(wú)效停藥），維持6-12個(gè)月毒副作用：胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等免疫抑制劑的使用2024/11/1455糖皮質(zhì)激素01環(huán)磷酰胺（CTX)02苯丁酸氮芥03硫唑嘌呤04環(huán)孢霉素A（CsA）05他克莫司（FK506）06霉酚酸酯（驍悉MMF）07雷公藤制劑08雷公藤制劑的作用及適應(yīng)癥2024/11/1456作用于免疫抑制的