急性腎炎和腎病綜合征

泌尿系統(tǒng)疾病

濱州市人民醫(yī)院兒科教研室

郭曉輝概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況01急性腎小球腎炎02腎病綜合征概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況

Acuteglomerulonephritis(AGN)急性腎小球腎炎1掌握急性腎炎的病因及發(fā)病機理2掌握急性腎炎的臨床表現(xiàn)（典型和嚴重表現(xiàn)）4熟悉急性腎炎與病毒性腎炎、膜增生性腎炎、IgA腎病、急進性腎炎等疾病的鑒別診斷3掌握重癥急性腎炎的處理目的要求01重點：本病的一般病例及嚴重病例的臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機理難點：重癥病例的治療，高血壓腦病、急性腎功能不全、嚴重循環(huán)充血的治療及處理原則02重點和難點急性腎小球腎炎AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。定義細菌：A組β溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株病毒：巨細胞、乙肝病毒等其他：支原體等010203病因發(fā)病機制鏈球菌致腎炎菌株Ag免疫復(fù)合物激活補體腎小球炎性改變毛細血管內(nèi)增生腎小球基底膜破壞GFR↓球管失衡少尿無尿鈉水潴留血容量↑水腫，高血壓蛋白尿血尿管型尿病理光鏡：內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生、腫脹，系膜基質(zhì)增多，中性粒細胞浸潤，嚴重時可有“新月體”形成01電鏡：上皮細胞下“駝峰樣”電子致密物沉積02免疫熒光：IgG、C3沉積03毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病理AA：入球小動脈EA：出球小動脈EGM：腎小球外系膜PE：壁層上皮細胞PO：足突細胞GBM：腎小球基底膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：顆粒細胞N：交感神經(jīng)E：內(nèi)皮細胞podocyteGBM：腎小球基底膜glomerularbasementmembranePO：足突細胞mesangialcellMM：系膜基質(zhì)mesangialmatrixM：系膜fenestratedendotheliumE：內(nèi)皮細胞腎臟腎小球腎炎的大體表現(xiàn)病理正常腎小球急性腎小球腎炎光鏡白細胞滲出腎小球細胞彌漫增生性改變腎小球基底膜斷裂腎小球系膜細胞增多，基質(zhì)增寬新月體腎炎病理01基底膜與臟層上皮細胞之間見高密度，大團塊駝峰狀(hump)電子致密沉積物02電鏡病理病理免疫熒光IgG和C3沿基底膜和血管系膜區(qū)沉積，呈顆粒狀熒光腎小球免疫熒光染色，呈不同的形狀前驅(qū)感染(Prodromicinfection)01秋冬季呼吸道感染為主（6-12天，平均10天）02夏秋季皮膚感染多見（14-28天，平均20天）03臨床表現(xiàn)（一）急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染腎小球腎炎前驅(qū)感染的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）

典型表現(xiàn)

(typicalmanifestation)1、水腫70%有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，為非凹陷性

2、血尿50~70%有肉眼血尿

3、蛋白尿程度不等，病理上常呈嚴重系膜增生

4、高血壓30~80%病例有血壓增高

5、尿量減少肉眼血尿嚴重者可伴排尿困難

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)

年齡

正常尿量

少尿

無尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<30-50學(xué)齡前

600-800<300學(xué)齡兒

800-1400<400單位：ml腎小球腎炎尿液顏色的大體改變電鏡掃描尿紅細胞形態(tài)臨床表現(xiàn)（三）嚴重表現(xiàn)(Seriousmanifestation)循環(huán)充血“心衰”征象高血壓腦病劇烈頭痛惡心嘔吐驚厥昏迷急性腎功能不全

少尿氮質(zhì)血癥電解質(zhì)紊亂呼吸困難,肺底濕羅音心臟擴大,心率增快肝腫大

嚴重循環(huán)充血原因：水鈉潴留，血漿容量增加表現(xiàn)：輕者呼吸急促，肺部濕啰音重者呼吸困難、端坐呼吸，頸靜脈怒張頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音、心臟擴大、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇高血壓腦病原因：血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫表現(xiàn)：常發(fā)生在疾病早期，血壓往往在150~160/100~110以上表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷急性腎功能不全DCBA腎小球濾過率下降急性腎衰竭少尿或無尿氮質(zhì)血癥E代謝性酸中毒F電解質(zhì)紊亂不典型表現(xiàn)(Atypicalmanifestation)1無癥狀病例2無臨床癥狀,有尿改變,補體C3下降3腎外癥狀型4水腫,高血壓等表現(xiàn)明顯5尿改變輕微6腎病綜合征型7大量蛋白尿8腎活檢病理改變類似典型病例9臨床表現(xiàn)（四）實驗室檢查尿常規(guī)血常規(guī)腎功能血沉ASO血補體（C3下降）變形紅細胞12實驗室檢查1血尿：+~+++2ESR：顯著↑，代表疾病的活動性，2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴重度無關(guān)3ASO：10-14d開始升高，3-5w高峰，3-6m恢復(fù)4C3：2周內(nèi)↓↓，6-8w恢復(fù)5尿蛋白：+~+++有關(guān)的實驗檢查尿化驗：蛋白、RBC或管型有關(guān)的實驗檢查尿化驗：蛋白、RBC或管型前驅(qū)鏈球菌感染史臨床癥狀：血尿、水腫、高血壓等實驗室檢查：尿檢、ASO、C3等診斷非典型病例（大量蛋白尿型）01非鏈球菌感染腎炎（病毒性）02原發(fā)性腎炎03全身性疾?。⊿LE，APN，乙肝腎）04慢腎急發(fā)05急進性腎炎06尿路感染07鑒別診斷鑒別診斷治療治療原則及程序本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復(fù)。01一般治療02休息（約2周）：水腫退，血壓降，血尿消03飲食：低鹽04抗感染05青霉素06對癥治療07利尿（速尿，雙氫克尿噻）08降壓（心痛定，利血平，SQ14225）治療（一）基礎(chǔ)治療治療對水腫及高血壓者限鹽及水。食鹽60mg/(kg.d)為宜，水分以不顯性失水加尿量計算飲食抗感染治療1青霉素2有感染灶時用青霉素10~14天3治療治療對癥治療利尿降壓氫氯塞嗪1~2mg/(kg.d)(口服）速尿2~5mg/(kg.d)（口服）硝苯地平0.25mg/(kg.d)(口服）卡托普利0.3~0.5mg/(kg.d)(口服）治療（二）嚴重病例治療嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰速尿、硝普鈉、腹膜透析或血液濾過治療硝普鈉（見急性腎衰節(jié)，需過三關(guān):液體關(guān)，高鉀關(guān)，感染關(guān)）預(yù)后和預(yù)防急性期預(yù)后好，95%完全恢復(fù)防治感染是預(yù)防的根本腎病綜合征（nephroticsyndrome)01020304目的要求掌握該病發(fā)病機理及病理生理掌握原發(fā)性腎病綜合征的分型（臨床，激素治療效應(yīng)，病理分型）掌握該病臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，診斷及治療重點：本病的病理生理，臨床表現(xiàn)，診斷治療，并發(fā)癥難點：該病的臨床與病理分型重點和難點定義是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥侯群。01020304大量蛋白尿：尿蛋白>0.05g/kg/d,成人>3.5g/24h低白蛋白血癥：血漿白蛋白<3g/dl高膽固醇血癥：>220mg/dl,or>5.7mmol/L.高度水腫臨床特點：01病因不明02發(fā)病機制03與T細胞功能紊亂有關(guān)04細胞因子（IL-2，6，8）05有遺傳基礎(chǔ)與HLA相關(guān)06裂隙膜分子的變化病因和發(fā)病機制CBA靜電屏障機制細胞免疫紊亂免疫復(fù)合物腎炎發(fā)病機制大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2～10g/day脂代謝紊亂IgG、B因子和補體丟失抗凝血酶Ⅲ等導(dǎo)致血栓形成高脂血癥：肝臟脂蛋白代償合成增加尿脂蛋白酶丟失增多低蛋白血癥：抗利尿激素↑，醛固酮↑、利鈉素↓水腫：多因素作用致排鈉障礙12345病理生理正常與腎病綜合征情況下白蛋白代謝腎病綜合征的病理生理與臨床關(guān)系腎小球基底膜通透性漏出蛋白↑脂尿高膽固醇血癥蛋白尿低蛋白血癥脂蛋白合成↑肝臟合成蛋白質(zhì)↑血漿膠體滲透壓↓有效血循環(huán)量↓水分潴留在

組織間隙內(nèi)醛固酮↑抗利尿激素↑腎小球濾過率↓腎小管對水、鈉回吸收↑

（水、鈉潴留）

原尿生成↓少尿水腫215微小病變選擇性蛋白尿MW=70000~150000道爾頓非選擇性蛋白尿MW>150000道爾頓4非微小病變3白蛋白為主6IgMa2巨球蛋白纖維蛋白原高密度脂蛋白大量蛋白尿轉(zhuǎn)鐵蛋白01銅藍蛋白02鋅結(jié)合蛋白0325羥骨化醇結(jié)合蛋白04甲狀腺素結(jié)合蛋白05皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白06免疫球蛋白、補體B因子07前列腺素結(jié)合蛋白、抗凝血酶III08脂蛋白酶09大量蛋白尿01膽固醇血癥：明顯增高02高甘油三酯：個體差異大03極低密度和低密度脂蛋白：早期增高高脂血癥010203腎小球硬化增加血小板凝聚，促進血栓形成動脈粥樣硬化高脂血癥臨床分型01病理分型02激素分型03分型原發(fā)性90%單純性腎?。喝咭坏湍I炎性腎病：三高一低外，還有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血壓氮質(zhì)血癥：BUN大于10.7mmol/L血補體CH50，C3反復(fù)下降繼發(fā)性：SLE，APN，乙肝腎先天性：較少見臨床分型01微小病變(MCNS)02非微小病變03局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)04系膜增生性腎炎(MsPGN)05膜性腎病(MN)06膜增生性腎炎(MPGN)07毛細血管內(nèi)增生性腎炎（EnPGN)病理分型激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰01激素部分敏感：8周內(nèi)水腫退，尿蛋白+~++02激素耐藥：8周尿蛋白>++（激素依賴，反復(fù)與復(fù)發(fā)，頻復(fù)發(fā)）03激素分型足突細胞足突細胞的超微機構(gòu)MCD微小病變FSGS（局灶性節(jié)段性腎小球硬化）MN膜性腎病MPGN（膜增生性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)病前常有感染水腫為主要表現(xiàn)腎病病人浮腫表現(xiàn)01浮腫是最常見臨床表現(xiàn),多為全身性，首先是眼瞼、顏面，以晨起為重，漸波及全身，浮腫隨體位而變動。下肢浮腫為凹陷性02嚴重者可有胸水，腹水，男孩可見陰囊水腫03尿少04腎炎性腎病患兒可有血尿和高血壓055其它：腹瀉，面色蒼白，精神萎靡臨床表現(xiàn)并發(fā)癥感染：臨床以皮膚、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多見。低血容量休克及腎衰。腎小管功能紊亂。蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良。微量元素缺乏，銅，鐵、鋅，內(nèi)分泌功能紊亂，如生長遲緩，腎性骨病。高凝狀態(tài)和血栓栓塞。尿常規(guī)：蛋白定性>+++，尿蛋白定量>0.05g/kg.d,是主要診斷依據(jù)。目前提議用，尿蛋白/尿肌肝>3.5為腎病范圍的蛋白尿。腎炎性腎病患兒可見紅細胞及管型血漿白蛋白<2.5~3g/dl，白蛋白/球蛋白比例倒置，α2、β球蛋白和纖維蛋白原增加，γ球蛋白下降，血沉增快血清膽固醇增高腎功能:可有暫時氮質(zhì)血癥血清補體：腎炎性腎病時降低實驗室檢查診斷四大特征：三高一低（一高一低為主）大量蛋白尿：定性+++~++++

定量24H尿蛋白大于0.1g/kg

或大于0.05g/kg低蛋白血癥：血漿白蛋白小于30g/L(兒童)

小于25g/L(嬰幼兒)高脂血癥：膽固醇大于5.7mmol/L(兒童)大于5.2mmol/L(嬰幼兒)不同程度的水腫0102030405急性腎炎：部分病人表現(xiàn)有大量蛋白尿，膽固醇增高。01IgA腎病：部分病人表現(xiàn)血尿加蛋白尿，需作腎活檢。02紫癜腎炎：追問病史，腎活檢。04狼瘡腎炎：借助狼瘡血清血檢查確診03慢性腎炎：據(jù)病史體檢，實驗室檢查，腹部B超可以鑒別。05鑒別診斷幾個概念：復(fù)發(fā)：尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽≥3次/1周。頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)病情復(fù)發(fā)≥2次，一年內(nèi)≥3次。激素依賴：對足量激素敏感，但減量或停藥2周內(nèi)尿蛋白又>++，恢復(fù)用量或再次開始治療依然有效，如此≥3次。治療01完全緩解：加用激素治療后消腫，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為臨床緩解。02部分緩解：消腫，尿蛋白減為+-++，不能轉(zhuǎn)陰者，03無效：對足量激素8周治療尿蛋白仍>+++，為無效。04基本治愈：停用激素治療3年以上，病情維持持續(xù)緩解者。05治愈：停服激素治療5年以上未復(fù)發(fā)者.療效判斷休息和生活：高度水腫、并發(fā)感染需臥床休息。注意預(yù)防感染，避免與水痘，麻疹病人接觸，病程中不宜接種疫苗。01飲食：低鹽，供給熱量充足的低蛋白，低脂肪飲食。蛋白質(zhì)，補充足夠的鈣劑及維生素D和各種微量元素02一般治療01利尿劑：對高度水腫，尿少，高血壓，可應(yīng)用利尿劑，雙氫克尿噻和安體舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg02白蛋白的使用：當(dāng)高度水腫，尿少，血漿白蛋白〈1g/dl可靜點03低分子右旋糖酐：5ml/kg次，靜脈輸注，可降低血液粘滯性04輸注血漿、人血丙球蛋白等，用于反復(fù)感染的患者對癥治療1糖皮質(zhì)激素：誘導(dǎo)腎病緩解的首選藥A.用激素前的準(zhǔn)備：控制感染，感染控制后再開始治療；穩(wěn)定血壓，血壓穩(wěn)定后再開始激素治療；完成各項化驗檢查，診斷明確；對有高凝狀態(tài)的患兒，激素治療前先加用抗凝藥；完成PPD,對陽性者，同時服用雷米封。藥物治療激素使用階段1誘導(dǎo)緩解：強的松1.5-2mg/kg/d4-8w2鞏固階段：間歇用藥或清晨頓服3激素使用方法4短程：強的松2mg/kg/d4w強的松1.5mg/kg/dqod4w共8周5激素治療(一)激素使用方法中長程：強的松1.5-2mg/kg/d4w4w后蛋白轉(zhuǎn)陰，改強的松2mg/kg,隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2-4周減量一次，直致停藥，總療程6-9個月321激素治療(二)復(fù)發(fā)和反復(fù)的治療01延長強的松使用時間02加用免疫抑制劑：CTX，VCR03激素耐藥的治療04延長強的松誘導(dǎo)期05甲基強的松龍沖擊06加用免疫抑制劑：CTX，環(huán)孢霉素A，酶芬酸酯07激素治療(三)甲基強的松龍沖擊療法01甲基強的松龍為高效、短作用制劑,有強大02的抗炎、抑制免疫、改善腎功能的作用，適03用于頻復(fù)發(fā)、激素耐藥。治療劑量為15-30mg/04kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小時05內(nèi)滴入，每日1次，3次為1個療程，間隔1-2周06可重復(fù)第二、三個療程。使用時注意其副作用，07監(jiān)測血壓及血清電解質(zhì)。08免疫抑制劑

目的:降低腎病的復(fù)發(fā)，使緩解期延長指征：1）對激素