臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料慢性腎衰竭

慢性腎衰竭chronicrenalfailure

廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所梁東教學(xué)要求

1、掌握慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分期、診斷依據(jù)和治療原則。2、熟悉慢性腎衰竭的加重誘因、透析指征、非透析療法的內(nèi)容和原則。3、了解慢性腎衰竭的各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

CKD（chronickidneydiseases）各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過(guò)3個(gè)月，稱(chēng)為慢性腎臟?。–KD）二個(gè)概念CRF（chronicrenalfailure）指慢性腎臟病(CKD)引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床病狀組成的綜合征，稱(chēng)為慢性腎衰竭（CRF）。CKD囊括了疾病的全過(guò)程，即CKD1期至CKD5期，在疾病進(jìn)展過(guò)程中GFR逐漸↓，進(jìn)展至CRF。后者則代表CKD中GFR↓至失代償期的那一部分群體，主要為CKD4～5期。CKD的分期及建議

分期

特征

GFR

防治目標(biāo)-措施

（ml/min1●73m2）1GFR正?；颉?0緩解癥狀，保護(hù)腎功能

GFR輕度↓

60~89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；↓CVD風(fēng)險(xiǎn)3aGFR輕到中度↓45~593bGFR中到重度↓30~44延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥

GFR重度↓15~29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD

＜15或透析如已尿毒癥，需及時(shí)替代治療【分期】

：(CRF)

腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期Scr（mg/dl）Ccr100805020106428（ml/min）腎功能代償期失代償期衰竭期尿毒癥期【病因】各種原發(fā)及繼發(fā)的腎臟病變能破壞腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰。原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、慢性尿酸性腎病、藥物性腎?。└哐獕耗I小動(dòng)脈硬化糖尿病腎病遺傳性腎病（多囊腎、遺傳性腎炎）【病理】大體：腎實(shí)質(zhì)體積縮小微觀：腎小球硬化腎小管-間質(zhì)纖維化01慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制02尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機(jī)制【發(fā)病機(jī)制】健存腎單位學(xué)說(shuō)：1病因作用2部分腎單位破壞3殘存腎單位代償4病因不能去除5殘余腎單位進(jìn)行性減少6最終極少量的腎單位即使傾盡全力，也不能達(dá)到人體代謝的最低要求7慢性腎衰竭發(fā)生8慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制矯枉失衡學(xué)說(shuō)機(jī)體為了矯正第一病態(tài)新不平衡現(xiàn)象腎功能不全機(jī)體出現(xiàn)病態(tài)新病態(tài)發(fā)生尿毒癥的表現(xiàn)不斷出現(xiàn)惡性循環(huán)不平衡現(xiàn)象慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)

腎單位破壞殘余腎單位負(fù)擔(dān)加重腎單位繼續(xù)破壞殘余腎單位負(fù)擔(dān)更重殘腎小球毛細(xì)血管：高灌注高壓力高濾過(guò)內(nèi)皮損傷上皮足突融合系膜增生

小球通透性增加小管上皮損傷小球小管DCBA腎小管高代謝學(xué)說(shuō)代償腎單位三高現(xiàn)象腎小管耗氧增加產(chǎn)生氧自由基E小管上皮損傷F腎小管-間質(zhì)纖維化慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)腎功能不全脂質(zhì)代謝紊亂刺激系膜細(xì)胞增生等惡性循環(huán)腎小球進(jìn)一步硬化腎功能不全01體液因子的缺乏02尿毒癥毒素的作用03尿毒癥癥狀04營(yíng)養(yǎng)素的缺乏05尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機(jī)制BDACE鈉、水平衡失調(diào)：失鈉、失水/水、鈉潴留代謝性酸中毒高鎂血癥、低鎂血癥鉀的平衡失調(diào)：高鉀/低鉀鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷、低鈣水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)【臨床表現(xiàn)】心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓容量依賴(lài)型、腎素依賴(lài)型。心力衰竭原因：與鈉、水潴留高血壓尿毒癥心肌病尿毒癥性心肌病心包病變尿毒癥性透析相關(guān)性動(dòng)脈粥樣硬化冠心病呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)01肺部感染02尿毒癥性肺水腫03胸腔積液04貧血01原因：紅細(xì)胞生成素（EPO）↓02營(yíng)養(yǎng)不良03細(xì)胞破壞加速04出血傾向05原因：血小板第3因子的活力、06血小板聚集和粘附能力異常07白細(xì)胞功能障礙易于并發(fā)感染08血液系統(tǒng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、納差上消化道出血原因：胃粘膜糜爛、潰瘍最早、最常見(jiàn)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)、肌肉及皮膚表現(xiàn)●中樞神經(jīng)：

●周?chē)窠?jīng)病變：不寧腿●皮膚瘙癢

原因不明，可能和繼發(fā)性甲旁亢有關(guān)●透析失衡綜合癥●透析性癡呆神經(jīng)衰弱表現(xiàn)性格異常尿毒癥腦病01.纖維性骨炎：由于繼發(fā)性甲旁亢02.腎性骨軟化癥：1，25（OH）2D3不足03.骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒04.腎性骨硬化癥：發(fā)生機(jī)理未明腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥1，25（OH）2D3（骨化三醇）降低紅細(xì)胞生成素降低。胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等降解減緩雌激素水平降低。基礎(chǔ)代謝率下降三大物質(zhì)代謝障礙（蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪）內(nèi)分泌失調(diào)及代謝異?；A(chǔ)疾病的診斷與急性腎衰竭進(jìn)行鑒別尋找促使腎衰竭惡化的因素【診斷與鑒別診斷】血容量不足01感染：顯性及隱性感染02尿路梗阻03心力衰竭和嚴(yán)重心律失常04腎毒性藥物應(yīng)用05急性應(yīng)激狀態(tài)06高血壓07高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。08尋找促使腎衰竭惡化的因素0201030405去除促使腎衰竭惡化的因素治療基礎(chǔ)疾病延緩慢性腎衰竭的發(fā)展各系統(tǒng)并發(fā)癥的治療糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡【治療】010203040506限制蛋白及磷飲食01必需氨基酸及α-酮酸應(yīng)用02控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力：ACE抑制劑及ARB的應(yīng)用03降血脂治療04抗血小板治療05中醫(yī)藥治療06延緩慢性腎衰竭的發(fā)展BDAC降血壓：ACE、ARB、CCB、β-受體阻斷劑尿毒癥性心包炎——積極透析抗心力衰竭：強(qiáng)心、降壓、利尿、超濾等尿毒癥肺炎——積極透析療心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥各系統(tǒng)并發(fā)癥的治療AEDBC腎性貧血的治療紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）葉酸鐵劑血液系統(tǒng)并發(fā)癥01腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良及鈣、磷代謝紊亂治療02磷結(jié)合劑的應(yīng)用：碳酸鈣、Al（OH）凝膠03補(bǔ)充鈣04補(bǔ)充1，25（OH）2D305感染的治療06應(yīng)選用腎毒性最小的藥物