體造血干細(xì)胞移植

1造血干細(xì)胞移植術(shù)簡介

造血干細(xì)胞移植的歷史2040301021962年，Goodman動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外周血中存在造血干細(xì)胞1957年，Thomas首次骨髓移植治療白血病1985年，Juttner首次自體外周血干細(xì)胞移植治療白血病1996年，北京大學(xué)人民醫(yī)院國內(nèi)首例異基因外周血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞3特性：自我復(fù)制來源：骨髓進(jìn)一步分化外周血臍帶血胸腺、淋巴結(jié)造血干細(xì)胞定向造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞（CFU-GEMM）CFU-LCFU-ECFU-GMCFU--MKCFU-GCFU-M原淋原紅原粒原單原巨幼淋早幼紅早幼粒幼單幼巨中幼紅中幼粒顆粒巨大小淋巴晚幼紅晚幼粒產(chǎn)板巨網(wǎng)織紅裸巨

淋巴

紅細(xì)胞

粒細(xì)胞單核細(xì)胞血小板CD34+MNC造血干細(xì)胞分化5紅細(xì)胞--將氧氣送到全身。白細(xì)胞--免疫系統(tǒng)。血小板--使血液凝固。造血干細(xì)胞的功能6人體的造血干細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生能力。正常情況下，人體各種細(xì)胞每天都在不斷新陳代謝，進(jìn)行著生成、衰老、死亡的循環(huán)往復(fù)，失血或捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞后，可刺激骨髓加速造血。造血干細(xì)胞的生長和破壞是保持平衡的，捐獻(xiàn)后，1-2周內(nèi)，血液中的各種血細(xì)胞即可恢復(fù)到正常水平。造血干細(xì)胞移植（HSCT）7患者進(jìn)行大劑量放化療或其他免疫抑制劑等處理，清除患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、惡性克隆細(xì)胞或異常造血干細(xì)胞，然后將別人或自體的造血干細(xì)胞移植到體內(nèi)，擔(dān)負(fù)起造血作用，從而達(dá)到治療的目的。造血干細(xì)胞移植的臨床種類8ASCT與Allo-SCT的比較9

ASCTAllo-SCT自身干細(xì)胞正常供者無供者限制復(fù)發(fā)率低移植年齡放寬（>70Y）長期無病生存率高移植相關(guān)死亡率低適應(yīng)癥廣泛無GVHD

移植并發(fā)癥少移植后生活質(zhì)量好無須體外凈化

復(fù)發(fā)率高供者來源受限需冷凍保存干細(xì)胞發(fā)生GVHD，并發(fā)癥多見可能需體外凈化移植相關(guān)死亡率高患者年齡受限

ASCT的比較10免疫性合并癥外周血干細(xì)胞移植發(fā)生多于骨髓移植造血恢復(fù)相對恢復(fù)較慢恢復(fù)較快項(xiàng)目骨髓移植外周血干細(xì)胞移植采集需麻醉，采集麻煩采集簡單ABO血型不合需進(jìn)行處理不需進(jìn)行處理抗白血病作用外周血干細(xì)胞移植優(yōu)于骨髓移植自體外周血造血干細(xì)胞移植（APBSCT）自體造血干細(xì)胞移植的主要方法APBSCT適應(yīng)癥121急性白血病（CR）2惡性淋巴瘤（CR/PR）3多發(fā)性骨髓瘤4惡性實(shí)體瘤（對放/化療敏感）5自身免疫性疾病APBSCT的特點(diǎn)1312543采集過程安全方便，可在門診進(jìn)行可重復(fù)采集采集物被腫瘤細(xì)胞污染幾率小移植后造血功能恢復(fù)快患者痛苦小，移植后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少12345APBSCT的移植過程14干細(xì)胞的動員、采集、冷凍與保存01預(yù)處理（超大劑量放/化療）02造血功能重建03第一階段：APBSCT的動員15在正常生理?xiàng)l件下，外周血干細(xì)胞量極少，不能滿足移植的需要，G-CSF藥物動員之后，加速骨髓造血干細(xì)胞的生成并釋放到外周血中，可使外周血干細(xì)胞增加20-30倍。APBSCT的采集16采集細(xì)胞數(shù)（移植閾）MNC>6~8108/KgCD34+>2106/Kg01如第一次采集細(xì)胞數(shù)數(shù)量不夠，供者動員第6d，第7d進(jìn)行第二次、第三次采集以滿足移植采集的需要。02APBSCT的體外凈化17物理學(xué)方法：微波加熱（42-43℃）、光敏劑步化青（MC-540）01藥物學(xué)方法：代表性藥物：4-羥環(huán)磷酰胺（4-HC）02免疫學(xué)方法：補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒法、免疫毒素依賴的細(xì)胞毒法、免疫物理法等。03生物學(xué)方法：體外培養(yǎng)04APBSC的冷凍保存18溫度：-80℃直接凍存采集物。冷凍保存液二甲基亞砜（DMSO）羥乙基淀粉（HES）TC199/1640培養(yǎng)液第二階段：APBSCT的預(yù)處理1912最大限度的殺傷體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞為移植的干細(xì)胞留出空間，以便于其定位、增殖分化免疫抑制預(yù)處理目的超大劑量化療方案化療+全身放療方案預(yù)處理方案ABMT/APBSCT抗癌藥物的最大劑量

(JofCliniandExpMed.Vol.176:607-613.1996)

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抗癌藥物標(biāo)準(zhǔn)量（mg/m2）耐受量比率限制因素

——————————————————————————————————————————噻替哌30112517.5粘膜、神經(jīng)環(huán)磷酰胺500750015.0心臟卡鉑40020005.0肝、腎足葉乙甙30024008.0粘膜、肝臟卡氮芥20012006.0肺、肝臟米托蒽醌15755.0粘膜表阿霉素602103.5粘膜紫杉醇758255.0肺、腎—————————————————————————————第三階段：APBSC的回輸21回輸方法：38~42oC水浴箱內(nèi)迅速復(fù)溫（<1分鐘），15分鐘內(nèi)輸注完畢（60-70ml/袋）。回輸過程中常見副作用：惡心、嘔吐血紅蛋白尿呼吸及心率加快頭痛22移植后的支持治療23無菌層流病房：100級（0.5um以上微粒≤100個(gè)/M2.min）01成分血制品輸注：15-25Gy射線照射02胃腸外營養(yǎng)：糖、脂肪、氨基酸、微量元素、維生素03應(yīng)用抗生素：抗細(xì)菌及抗霉菌藥物04造血生長因子：G-CSF、GM-CSF05層流病房平面圖示例24百級層流一室百級層流二室百級層流三室萬級醫(yī)辦室萬級緩沖一室萬級緩沖二室一更室十萬級醫(yī)護(hù)衛(wèi)生間干細(xì)胞分離室污物處理室千級緩沖三室萬級藥浴室千級物品室待消毒物品打包室醫(yī)護(hù)人員通道家屬探視通道緩沖樓道十萬級患者家屬探視通道APBSCT的并發(fā)癥25貧血、出血傾向感染（細(xì)菌、霉菌、病毒）出血性膀胱炎肝靜脈閉塞癥01030204并發(fā)癥—感染26010203恢復(fù)早期（移植后數(shù)周）中性粒細(xì)胞減少，首次感染主要是細(xì)菌恢復(fù)中期（移植后2、3個(gè)月）中性粒細(xì)胞恢復(fù)，細(xì)菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌綜合癥高發(fā)、CMV、HBV、VZV感染增多恢復(fù)晚期（移植3月后）免疫恢復(fù)，感染危險(xiǎn)性下降并發(fā)癥—感染27保護(hù)性隔離：空氣層流凈化室01抗微生物藥物：胃腸道局部應(yīng)用、全身性應(yīng)用02促進(jìn)免疫恢復(fù)：細(xì)胞因子，如G-CSF、GM-CSF03并發(fā)癥—肝靜脈閉塞癥28HVOD是一種以肝內(nèi)小靜脈纖維性閉塞為主要病理改變的疾病。自體造血干細(xì)胞移植中約為3%，死亡率為50%-70%；防治：移植后2周內(nèi)持續(xù)靜脈滴注小劑量肝素（100-150u.kg-1.d-1），注意血小板的變化。問題29近年來干細(xì)胞研究雖然進(jìn)展迅速，應(yīng)用也越來越廣泛，但絕不是成熟的技術(shù)；到目前為止，只有一小部分進(jìn)入臨床應(yīng)用，相當(dāng)大的部分還處在研究中。如何評價(jià)干細(xì)胞的有效性安全性，