一例脾破裂患者護理查房

一例脾破裂患者的護理查房主要內容病史匯報相關問題及措施疾病概述相關護理該病人存在哪些護理問題？P1.有組織灌注量不足的危險：

與脾臟破裂致微循環(huán)不足有關。體位安置，吸氧，保暖。嚴密監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護。立即建立靜脈通道，合理補液，增加液體攝入量，維持有效灌注壓。密切觀察患者主訴及尿量變化。遵醫(yī)囑用藥及觀察療效反應。護理措施：取舒適體位。ACB給予氧氣吸入，糾正缺氧，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血氣分析及主訴。遵醫(yī)囑合理補液，預防肺水腫的發(fā)生。護理措施：氣體交換受損：與胸部受傷有關。21給予耐心指導，減輕焦慮、恐懼心理，提高患者對疼痛的耐受性。患者進行深呼吸及咳嗽時固定胸壁，減輕對傷口和骨折部位的震動，減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑，密切觀察用藥反應及呼吸情況。護理措施：疼痛：與患者胸腹部損傷有關。疾病概述同一致傷因素作用下,人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷,且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷,或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。致傷原因首位交通傷，其次墜落傷。受傷部位首位骨折及顱腦傷，其次胸部及腹部。致死性損傷主要是顱腦和胸部傷。早期死亡原因主要是顱腦傷和大出血。相關因素由于多部位損傷,搶救治療時會出現相互矛盾。病情重,發(fā)展快,病死率高。01休克發(fā)生率高,以失血性休克為主。03漏診率高,因創(chuàng)傷是多系統、多部位,早期癥狀不明顯。05全身生理功能紊亂嚴重,處于嚴重應激狀態(tài),機體抵抗力下降,易發(fā)生嚴重感染。02易發(fā)生多器官功能衰竭,衰竭器官越多死亡率越高。04治療困難。06多發(fā)傷的特點三個死亡高峰第一高峰：傷后數分鐘,約占50%第二高峰：創(chuàng)傷后數分鐘至數小時,約占30%第三高峰：傷后數天或數周,約占20%主要死因：腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂,常常來不及搶救主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等,如搶救及時,大部分可免于死亡主要死因為嚴重感染和器官功能衰竭脾的位置左肋區(qū)，與第九到十一肋相對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。病因外傷性破裂自發(fā)性破裂

絕大多數，有明確左下胸、左上腹外傷史。

極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟，加上劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。中央型破裂被膜下破裂真性破裂病理分類真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂被膜下破裂：脾實質周邊部分破裂，被膜仍保存完整中央型破裂：脾實質深部破裂

分類腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現腹部X線檢查：超聲波檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。可發(fā)現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。輔助檢查診斷性腹腔穿刺術：02腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。01輔助檢查實驗室檢查：紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。01放射性核素檢查：此檢查系非侵襲性，具有安全、快速、放射線暴露時間短的優(yōu)點。02輔助檢查0102選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性。對診斷脾破裂的準確率達100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。輔助檢查處理原則1.非手術治療病人護理對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內容：①呼吸、脈率和血壓。

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變。③檢查血常規(guī)，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化。

④B超檢查。⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術。⑥CT、血管造影等檢查。觀察期間特別注意：處理原則不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

血補液，防治休克；

應用廣譜抗生素；

禁食，胃腸減壓；

營養(yǎng)支持。處理原則手術治療

對已確定脾破裂者，應及時進行手術治療。對于非手術治療者，經觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術。1腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；2腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；3全身情況有惡化趨勢；4紅細胞計數進行性下降者；5血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者；6腹腔穿刺抽出不凝血液。手術指征脾修補術:適用于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。部分脾切除術:適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數以上的脾實質能保留者。全脾切除術:適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者