結(jié)節(jié)病課件完整版

結(jié)節(jié)病黃自強(qiáng)

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。其病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性、炎癥性肉芽腫。目前病因未明。部分病例有自限性，大多預(yù)后良好。其糖皮質(zhì)激素是主要治療手段。概述流行病學(xué)資料缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但并非少見病。

美國：10-40/10萬人，北歐：17.6-20/10萬，北歐：17.6-20/10萬

有逐漸增多趨勢。

1、遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。2、環(huán)境與職業(yè)因素：金屬鋁、鋯、鈹，滑石粉、松樹花粉、黏土等也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。3、感染因素：某些病源微生物可誘發(fā)本病。但本病對激素治療反應(yīng)良好，說明感染在結(jié)節(jié)病的發(fā)病中并非持續(xù)存在，否則會造成感染的擴(kuò)散。因此，目前尚無法確認(rèn)感染因素和結(jié)節(jié)病之間的因果關(guān)系。4、免疫學(xué)因素：T淋巴細(xì)胞受體（TCR）的質(zhì)或量的異常與結(jié)節(jié)病的發(fā)生有關(guān)。病因發(fā)病機(jī)制結(jié)節(jié)病是一種免疫介導(dǎo)的多系統(tǒng)疾病。多認(rèn)為屬于細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個(gè)主要環(huán)節(jié)：1、持續(xù)暴露于未知抗原2、針對未知抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)3、免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集病理變化未知抗原持續(xù)誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞腫瘤壞死因子干擾素致炎因子活化釋放細(xì)胞因子上皮樣細(xì)胞多核巨細(xì)胞分化淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞外周包繞膠原纖維化結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)：是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫，但類上皮肉芽腫并非結(jié)節(jié)病的特異病理表現(xiàn)，如節(jié)段性回腸炎、血吸蟲病等也可以呈現(xiàn)這樣的病理表現(xiàn)。肉芽腫的中央部分：主要是多核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞（與上皮細(xì)胞類似），后者可以融合成朗格漢斯巨細(xì)胞。周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，而無干酪樣病變。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見有包涵體，溶菌酶等。初期病變有較多炎癥細(xì)胞浸潤，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進(jìn)展，炎癥細(xì)胞減少，非特異性的纖維化加重。（累及肺部）病理組織學(xué)肺實(shí)質(zhì)病變可融合形成腫塊，一般見于雙側(cè)中上肺野，類似于進(jìn)行性大塊纖維化。多發(fā)邊緣清楚的大結(jié)節(jié)可類似于轉(zhuǎn)移病變影像病理對照CT上支氣管血管束結(jié)節(jié)樣增厚與結(jié)締組織鞘內(nèi)的肉芽腫對應(yīng)。胸膜和胸膜下結(jié)節(jié)與鄰近臟層胸膜的肉芽腫相對應(yīng)。大結(jié)節(jié)(直徑>1.0cm)代表融合的肉芽腫。毛玻璃樣高密度影則代表肉芽腫性病變在肺泡間隔和小血管周圍的聚集，伴或不伴纖維化，未見肺泡炎。CT上實(shí)變區(qū)內(nèi)的細(xì)支氣管充氣征代表伴周圍纖維化的細(xì)支氣管擴(kuò)張。CT所見的氣道異常(即支氣管壁增厚、支氣管腔變窄或縮窄）與活檢樣本的支氣管內(nèi)肉芽腫相對應(yīng)。最常見的類型是邊緣清楚，雙側(cè)對稱肺門和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大單獨(dú)或合并縱隔淋巴結(jié)增大約見于95%的結(jié)節(jié)病患者。近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無臨床癥狀。

1、全身非特異性癥狀：

約1/3的病人有發(fā)低熱，體重減輕、無力、盜汗.2、器官受累表現(xiàn)：

胸內(nèi)浸潤：約90%的病人有胸部浸潤,主要是縱膈和肺門淋巴結(jié)受累。肝臟：肝活檢證實(shí)，約50%～80%的結(jié)節(jié)病病人有肝臟浸潤。皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害。淋巴系統(tǒng)：約1/3病人可全身多處淋巴結(jié)腫大。眼：約11%～83%的結(jié)節(jié)病病人有眼損害。另外，還可累及肌肉與關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血液、心臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腮腺、胃腸道、生殖系統(tǒng)、腎臟等。臨床表現(xiàn)輔助檢查：胸部影像學(xué)特點(diǎn)

分期X線表現(xiàn)0無異常Ⅰ雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，無肺部異常Ⅱ雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，伴有肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影Ⅲ肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，無雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大Ⅳ肺纖維化，蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫1、胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期

輔助檢查：胸部影像學(xué)特點(diǎn)2、胸部CT：胸內(nèi)任何組織均可受累，因此CT表現(xiàn)最具多樣性和多發(fā)性。肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大：特點(diǎn)：多組同時(shí)增大，兩側(cè)對稱、大小一致、密度均勻、邊界清晰、少有融合、44%-53%的結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)可有鈣化，鈣化的淋巴結(jié)多數(shù)較大，多累及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，鈣化多為局灶性，9%可見蛋殼樣鈣化。肺組織浸潤：最為豐富多彩，形態(tài)各異?？杀憩F(xiàn)為粟粒型、大小結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、花絮狀、斑片狀、條索狀、蜂窩狀、空洞型等多種形態(tài)。部分病灶呈現(xiàn)游走性特點(diǎn)、變化多端。較少見的病變有：蜂窩肺、囊腔和支擴(kuò)的形成、肺泡實(shí)變等。胸膜病變：可表現(xiàn)為胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸膜鈣化等。

輔助檢查：胸部影像學(xué)特點(diǎn)雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大輔助檢查：胸部影像學(xué)特點(diǎn)肺組織浸潤：斑片狀、條索狀輔助檢查：胸部影像學(xué)特點(diǎn)蜂窩肺、囊腔和支擴(kuò)輔助檢查：支氣管鏡下表現(xiàn)

有的病例可見支氣管黏膜有彌漫性小結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣改變輔助檢查：肺功能

結(jié)節(jié)病人中約1/3～1/2有肺功能障礙。主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低及氧合障礙。但一氧化碳彌散率（DLco）的降低不如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化明顯。有文獻(xiàn)報(bào)告，I期結(jié)節(jié)病病人中20%肺功能異常，II期和III期結(jié)節(jié)病病人中40%～70%肺功能異常。

輔助檢查：支氣管肺泡灌洗

支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞增加，CD4+/CD8+比值增加。當(dāng)BALF中CD4+/CD8+>3.5時(shí)，本病的確診率為76%，特異性達(dá)到94%。

輔助檢查：血液檢查

活動期結(jié)節(jié)病的血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）增高。少數(shù)病人有高鈣血癥、高尿鈣癥。此外，血清γ-球蛋白、血沉和堿性磷酸酶也可增加，但無特異性。輔助檢查：67Ga核素掃描

活動性結(jié)節(jié)病可見病灶部位同位素標(biāo)記濃集。約80%的病人67Ga核素掃描異常。輔助檢查：病理學(xué)診斷

非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管黏膜活檢確診率為41%～57%；經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診率為40%～90%，是主要的取材方法。必要時(shí)可行胸腔鏡、縱隔鏡檢查或開胸肺活檢，以及受累器官的病理活檢。但不建議結(jié)節(jié)性紅斑的活檢，因此項(xiàng)檢查不能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，所以不具備診斷價(jià)值。

鑒別診斷：I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷

1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核1）多見于青少年；2）常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀；3）PPD試驗(yàn)常呈陽性,血沉多增快;4）胸片多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；5）CT上：主要累及肺門或氣管旁，隆突下少見。鑒別診斷：I期結(jié)節(jié)病縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)病對稱性多為不對稱的肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大大小通常較結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)為小通常較大邊界邊界不清多見，易于融合邊界清晰，少有融合密度密度不均多見密度均勻鈣化常伴有鈣化，多為彌漫性鈣化可有鈣化，多為局灶性，部分呈蛋殼樣增強(qiáng)增強(qiáng)掃描為周圍環(huán)形強(qiáng)化影增強(qiáng)掃描為彌漫性強(qiáng)化

鑒別診斷：I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷2、肺癌：1）多見于55歲以上的男性；2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；3）胸片、CT上多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大，密度不均，多有融合，增強(qiáng)明顯；常伴肺門腫塊、肺不張和胸膜病變；4）纖維支氣管鏡檢查可見腫瘤，痰液脫落細(xì)胞檢查可見腫瘤細(xì)胞；5）血清中腫瘤標(biāo)志物（CEA等）增高。鑒別診斷：I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷3、淋巴瘤：1）30～40歲男性多見；2）常有全身乏力、消瘦、周期性發(fā)熱、胸痛和上腔靜脈阻塞綜合征（65%）等表現(xiàn)；可發(fā)生白血病（75%）、中樞神經(jīng)受累等；3）胸片、CT上：肺門腫大明顯，多不對稱，以氣管旁淋巴結(jié)受累為主；輪廓清楚呈波浪狀；密度均勻、多有融合、無鈣化；常侵犯肺與胸膜，75%病例出現(xiàn)胸腔積液；淋巴結(jié)融合時(shí)，上縱隔可向兩側(cè)顯著增寬。鑒別診斷：II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷

主要與肺內(nèi)病灶同時(shí)伴或不伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別。

1、肺結(jié)核：結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核的鑒別診斷最為困難，尤其是不典型的結(jié)核病——即當(dāng)病理活檢未發(fā)現(xiàn)干酪性壞死，抗酸染色陰性時(shí)，與結(jié)節(jié)病的鑒別是臨床遇到的一大難題。鑒別診斷：II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷結(jié)核病結(jié)節(jié)病午后低熱乏力盜汗常見可有咳嗽、咳痰可有咳嗽、咳痰可有，多為干咳咯血較結(jié)節(jié)病多見少見胸痛可有可有呼吸困難胸悶少見較結(jié)核病多見肺外表現(xiàn)可累及肺外多器官全身多器官同時(shí)受累較結(jié)核病多見，尤其皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)多提示結(jié)節(jié)?、倥R床表現(xiàn)鑒別：鑒別診斷：II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷

②從肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如下：肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟粒型，但粟粒大小均勻一致，與氣道無關(guān)，邊界清晰，無融合；可表現(xiàn)為斑片狀、條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等多種形態(tài)，而且多種形態(tài)的病灶往往混合存在，形成類似“垃圾堆”樣改變：病灶疏密不均，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有空洞，伴鈣化、病灶外圍見衛(wèi)星灶等。雖然兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常相似，但病灶以上肺分布為主，游走性不明顯，病灶內(nèi)鈣化更明顯等有助于結(jié)核病的診斷。鑒別診斷：II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷③從病理形態(tài)學(xué)方面鑒別：病理鑒別要點(diǎn)結(jié)核病結(jié)節(jié)病肉芽腫分布不均勻、境界不很清楚較均勻、境界清楚肉芽腫大小形態(tài)多樣性，大小不一較單一、形態(tài)較一致肉芽腫發(fā)展階段新舊不一較為一致肉芽腫融合常見少見周圍纖維化趨勢不明顯明顯干酪樣壞死常見無網(wǎng)狀纖維較少較多抗酸染色可找到抗酸桿菌抗酸為陰性鑒別診斷：II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷2、肺癌:同I期3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時(shí)可伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，須與結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有利于職業(yè)性塵肺的診斷：1）有長期接觸粉塵的職業(yè)史；2）淋巴結(jié)多為輕度腫大，伴有蛋殼樣鈣化；3）石棉肺可見胸膜結(jié)節(jié)和斑塊。4、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）：當(dāng)結(jié)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)以彌漫性小結(jié)節(jié)影為主時(shí)，需要與DPB進(jìn)行鑒別。以下幾點(diǎn)有助于DPB的診斷：1）常有慢性咳嗽、較多膿痰等氣道感染表現(xiàn)，伴有活動性氣促；2）多有副鼻竇炎史；3）CT上主要表現(xiàn)為沿著氣道分布的“小葉中心性結(jié)節(jié)”，后期常合并支氣管擴(kuò)張；4）痰菌常為綠膿桿菌；5）肺功能以阻塞性通氣障礙為主；6）病理學(xué)特點(diǎn)為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的終末氣道慢性非特異性的全壁炎癥，管壁增厚、管腔狹窄；7）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效好。

鑒別診斷：IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷

1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF/UIP）:當(dāng)結(jié)節(jié)病進(jìn)展到纖維化階段，不伴有淋巴結(jié)腫大時(shí)，與IPF/UIP非常相似。以下幾點(diǎn)有助于IPF/UIP的診斷：發(fā)病隱襲、年齡多大于50歲；進(jìn)行性加重的活動后呼吸困難和刺激性干咳；雙肺velcro羅音、杵狀指、發(fā)紺；影像學(xué)改變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀影和蜂窩肺，沿著胸膜和膈肌分布、肺容積縮小；肺功能改變?yōu)橄拗菩酝庹系K和彌散功能障礙；血?dú)庾兓癁榈脱跹Y、低二氧化碳血癥；病理表現(xiàn)為不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化和蜂窩樣改變，特點(diǎn)是輕重不一、新老并存、分布不均。2、亞急性或慢性外源性過敏性肺泡炎：也可出現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似的網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺，病理活檢有助于鑒別。3、隱原性機(jī)化性肺炎的晚期：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似，但少有縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大，主要靠病理活檢予以鑒別。疾病治療關(guān)于結(jié)節(jié)病的治療方案，目前尚無國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

1、是否需要治療；

2、如果需要治療，如何治療，包括藥物的選擇，劑量、療程、何時(shí)減量、如何預(yù)防藥物的副作用等一系列問題均需要考慮?？偟闹委熢瓌t

1、不需治療的情況：無癥狀和肺功能正常的I期病人一般不需治療，需跟蹤觀察；

2、需要治療的情況：

1）有全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；

2）同時(shí)或單獨(dú)存在肺外結(jié)節(jié)??；

3）結(jié)節(jié)病處于活動期。

疾病治療1、糖皮質(zhì)激素：激素仍是治療本病的首選藥物。通常起始劑量強(qiáng)的松40mg/d,有效后逐步減量。總療程至少1年。并不斷保持隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)加量或重新使用激素治療仍然有效。2、氯喹或羥氯喹：適應(yīng)于皮膚損害為主的結(jié)節(jié)病。3、細(xì)胞毒藥物：用于激素療效不佳的患者，常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。

1）甲氨蝶呤：一般劑量為5～25mg/周。低劑量甲氨蝶呤單獨(dú)使用或與激素聯(lián)合應(yīng)用6個(gè)月至2.8年，對于激素治療無效的結(jié)節(jié)病、復(fù)發(fā)的難治性結(jié)節(jié)病有一定療效，且比較安全。

2）硫唑嘌呤：一般劑量為50～