抗心絞痛藥課件

抗心絞痛藥DrugsUsedforTheTreatmentofAnginaPectoris概述冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征，臨床表現(xiàn):陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。分型勞累型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛自發(fā)型心絞痛：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛混合型心絞痛運動情緒激動食物寒冷易感因素緩解因素休息舌下含服硝酸甘油穩(wěn)定型心絞痛常見病因：動脈粥樣硬化胸骨后疼痛，不超過15minBACKMAINEXITINDEXNEXT穩(wěn)定型心絞痛1min.單擊此處添加正文。9min.單擊此處添加正文。Standing在發(fā)作間，ECG完全正常3min.單擊此處添加正文。心絞痛通常伴隨ST段壓低min.不穩(wěn)定型心絞痛多發(fā)生在休息時單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。10-20%病人發(fā)生心肌梗死冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、血小板聚集/刺激冠狀動脈痙攣。頻率增加、疼痛嚴(yán)重程度及持續(xù)時間延長BACKMAINEXITINDEXNEXT短暫ST段抬高休息狀態(tài)下由于冠狀動脈痙攣所致變異型心絞痛心絞痛的病生理特點心肌暫時性缺血缺氧，代謝產(chǎn)物乳酸、組胺、鉀離子等刺激交感神經(jīng)傳入中樞引發(fā)疼痛。心絞痛是由于心臟血和氧的供需失平衡所致。歸納為兩方面：冠脈供血不足心肌耗氧量↑室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)抗心絞痛藥物作用增加冠狀動脈供血：解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成降低心肌需氧量：減弱心室壁肌張力；降低心肌收縮強(qiáng)度；減慢心率抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成抗心絞痛藥物分類硝酸酯類Nitrates受體阻斷藥-blockers鈣拮抗劑calciumchannelblockers抗血栓、抗血小板藥硝酸酯類Nitrates（isosorbidemononitrate，ISMN）單硝酸異山梨酯04（pentaerythritoltetranitrate）硝酸戊四硝酯03（isosorbidedinitrate，ISDN,消心痛）硝酸異山梨酯02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）01logo硝酸甘油（Nitroglycerin）【藥理作用】松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明顯。靜脈＞動脈，較大的冠狀動脈有明顯舒張作用，擴(kuò)張肺血管毛細(xì)血管括約肌較弱降低心肌耗氧擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷:較大的靜脈擴(kuò)張（最明顯）→使血液貯存在靜脈中→回心血量減少→前負(fù)荷下降→室壁張力、LVEDP下降→心肌耗氧量↓舒張動脈，降低后負(fù)荷：動脈擴(kuò)張→左室射血阻力減少→后負(fù)荷↓→心臟作功減少→心肌耗氧量↓對心臟區(qū)域性耗氧量的影響：在沒有明顯增加冠脈流量的情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2缺點：血壓下降→反射性心率增加，心肌收縮力增加→心肌耗氧增加改善心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)血液灌注選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)血流量降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性刺激側(cè)支循環(huán)或使已有的側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)血液灌注作用機(jī)制硝酸酯類谷胱苷肽轉(zhuǎn)移酶NO-SH亞硝基硫醇+鳥苷酸環(huán)化酶（Fe2+）cGMP↑+cGMP依賴性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌松弛【體內(nèi)過程】不宜口服，明顯首關(guān)效應(yīng)（F:8%）舌下含化易吸收（F:80%），且避免首關(guān)效應(yīng)。1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。也可經(jīng)皮膚吸收（2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑）。在肝內(nèi)經(jīng)谷胱苷肽-有機(jī)硝酸酯還原酶代謝，生成二硝酸代謝物，一硝酸代謝物【臨床應(yīng)用】治療心絞痛：適用于各類心絞痛既可用于緩解急性發(fā)作，又能作為預(yù)防用藥，也可用作診斷性治療急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入發(fā)作頻繁：靜脈滴注預(yù)防：皮膚給藥，口服緩釋片、口頰片（注意體位、血壓）2.治療急性心肌梗死早期短時間小劑量靜脈注射硝酸甘油減輕耗氧量，減輕缺血損傷，改善與缺血性心肌損傷和梗死面積有關(guān)的側(cè)枝循環(huán)，減少梗死面積。抗血小板聚集和粘附作用治療心功能不全急性呼吸衰竭及肺動脈高壓【不良反應(yīng)】多為擴(kuò)張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快、搏動性頭痛、體位性低血壓及暈厥等。劑量過大可使血壓過度下降，冠脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力，加重心絞痛。超劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥大劑量連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)耐受性，停藥后可恢復(fù)，可能與巰基耗竭、自由基增多、反射性交感亢進(jìn)有關(guān)硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用較弱，起效較慢，作用維持時間較長。主要口服用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心衰的長期治療。腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾propranolol【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量β-受體阻斷→心率↓、心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓缺點：心肌收縮力減弱，使射血時間延長，心排血不完全，心室容積擴(kuò)大，增加耗氧量【抗心絞痛作用】改善心肌缺血區(qū)血液供應(yīng)降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)血管阻力增高→促使血液流向缺血區(qū)→缺血區(qū)供血↑心率↓→心舒張期相對延長→有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)→缺血區(qū)供血↑增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)【抗心絞痛作用】改善心肌代謝：抑制脂肪水解酶，使FFA↓→心肌耗氧量↓增加心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和改善葡萄糖的利用，加強(qiáng)糖代謝，使心肌耗氧量下降促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，使全身組織的供氧↑改善冠脈循環(huán)：抑制由ADP、腎上腺素、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集作用【臨床應(yīng)用】硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少（對伴有心律失常及高血壓者尤為適宜）無禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛：變異性心絞痛不宜應(yīng)用用于心肌梗塞，能減小梗塞范圍，降低死亡率兩藥協(xié)同作用使耗氧減少兩藥可互相彌補(bǔ)不足硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收縮力增加，可被普萘洛爾防止。普萘洛爾引起的心室容積擴(kuò)大，心射血時間延長，可被硝酸甘油縮小可使各個藥物用量減少，不良反應(yīng)減輕聯(lián)合用藥注意：兩藥均可使血壓下降，如血壓下降過多，冠脈灌流會減少，這樣對心絞痛不利。普萘洛爾與硝酸酯類聯(lián)合使用的優(yōu)缺點硝酸酯類與普萘洛爾合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小鈣通道阻滯劑01單擊此處添加小標(biāo)題硝苯地平nifedipine03單擊此處添加小標(biāo)題地爾硫卓diltiazem05單擊此處添加小標(biāo)題普尼拉明prenylamine.02單擊此處添加小標(biāo)題維拉帕米verapamil04單擊此處添加小標(biāo)題哌克昔林perhexiline【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量擴(kuò)張冠狀血管：擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷：尤其是小動脈，抑制心肌收縮力，減慢心率舒張冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管。增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧?！究剐慕g痛作用】保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:減輕缺血心肌細(xì)胞的鈣超負(fù)荷抑制血小板聚集:阻止鈣內(nèi)流,降低血小板內(nèi)鈣濃度,抑制血小板聚集【臨床應(yīng)用】治療冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛，也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛治療伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心絞痛治療伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛鈣拮抗劑抗心絞痛作用硝苯地平（心痛定、Nifedipine）對變異型心絞痛最有效。與β受體阻斷藥合用，