糖尿病人圍手術期處治課件

糖尿病人圍手術期血糖處治山西平順段紅偉概念糖尿?。菏且环N在遺傳和環(huán)境因素長期共同作用下，由于胰島素分泌絕對或相對不足而引起的漸進性葡萄糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝發(fā)生紊亂的臨床綜合征，以高血糖為主要標志01糖耐量：即人體對葡萄糖的耐受能力，臨床對疑似糖尿病者行糖耐量試驗03高血糖：即血糖值高于正常范圍；空腹血糖的正常值為＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L，逾此范圍即高血糖；高血糖又分糖尿病前期和糖尿病02概念糖尿病人圍手術期血糖處治01040203口服法：①試驗前日晚餐后至測試日晨禁飲食；②測試前抽驗空腹血糖（2ml靜脈血）；③無水葡萄糖75g，加水200～300ml，3～5分鐘內喝完；④分別取30分鐘、1小時、2小時及3小時靜脈血2ml送檢（最好同時測尿糖）靜脈法：50%葡萄糖50ml靜注，檢測方法同前結果判斷：30分鐘到1小時血糖迅速上升，若2小時血糖不能恢復正常，且尿糖陽性，則為糖耐量異常注意事項：試驗前應正常飲食，進食少者，試驗前碳水化合物≮150g糖耐量試驗（OGTT）：糖尿病人圍手術期血糖處治糖尿病前期：當空腹血糖＞6.1mmol/L，或餐后血糖＞6.1mmol/L時，稱為高血糖，高血糖并非糖尿??；臨床上把空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L，餐后介于7.8～11.1mmol/L之間者稱為糖尿病前期，或糖耐量減低。存在胰島素抵抗、神經內分泌因素、腸道及腎臟吸收過多，不可輕視1糖尿病：按照世界統(tǒng)一標準，當空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.0mmol/L時，即可診斷為糖尿?。粚]有癥狀者，需在不同狀況下兩次及以上達標方可診斷；孕婦標準則為空腹＞5.1mmol/L，餐后1小時＞10.mmol/L、2小時＞8.5mmol/L2糖尿病前期及糖尿病：按照世界統(tǒng)一標準，糖尿病人圍手術期血糖處治高血糖對機體的影響及處治意義正常情況下，血糖代謝在肝臟、胰腺和外周組織內進行，并通過對葡萄糖的吸收、糖原合成與分解、胰島素及胰高血糖素的調節(jié)，使血糖處于動態(tài)平衡狀態(tài)01應激情形下（創(chuàng)傷、手術與麻醉、重癥感染等），神經內分泌系統(tǒng)發(fā)生應激反應，腎上腺素、胰高血糖素、甲狀腺素、皮質激素、生長激素以及炎癥因子（白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α等）釋放增多，使機體產生胰島素抵抗，減少外周組織對血糖的利用，干擾損傷胰島素分泌，導致血糖升高；應激狀態(tài)下糖尿病人的血糖升高更明顯02高血糖對機體代謝的的影響糖尿病人圍手術期血糖處治高血糖對機體代謝的影響是多方面的上述病理變化會導致住院病人死亡率增加，術后感染風險增高，住院天數和費用相應增加高血糖促進炎癥因子的產生，一起一系列有害反應：毛細血管基底膜增厚、血管滲漏、毛細血管無灌注、細胞吞噬功能及免疫力受損、氧化應激、脂質代謝異常、血管舒縮功能紊亂（主要表現為收縮功能下降）、血小板黏附能力增強及凝血因子濃度增加等將血糖控制在適當水平，對手術病人極為有益1234高血糖對機體代謝的影響糖尿病人圍手術期血糖處治生活水平的提高、飲食結構的改變、肥胖（超重）病人的增加，使得圍手術期病人血糖升高呈增高趨勢血糖升高，有手術本身應激所致，亦有未被發(fā)現的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手術時血糖控制欠佳不同的手術，對飲食、胃腸道功能的影響各異，有的手術可能影響糖的吸收；圍手術期輸液治療、營養(yǎng)支持等均可使血糖水平升高；血糖升高極易導致脫水電解質紊亂、創(chuàng)口遲延愈合或感染對于應激性血糖升高的診斷標準，目前尚無統(tǒng)一的認識，其中不除外糖尿病首發(fā)圍手術期高血糖處治的意義糖尿病人圍手術期血糖處治大中型手術，尤其需要禁食的手術，病人血糖升高或波動更需嚴格監(jiān)測與控制01圍手術期間血糖控制不佳，對于1型糖尿病人極易導致酮癥發(fā)生；2型糖尿病人更易發(fā)生血糖升高，影響手術傷口愈合及全面恢復02即使既往沒有糖尿病，也能因血糖升高影響機體的反應，進而影響手術結局03糖尿病人圍手術期血糖控制水平，直接影響各科手術治療的結局與水平04圍手術期高血糖處治的意義糖尿病人圍手術期血糖處治血糖控制目標圍手術期血糖管理目標因人、因病、因手術類型不同等情況而各異；各國發(fā)布指南亦不統(tǒng)一術前血糖水平＞11.1mmol/L者，與其術后深部感染有關2009年，美國內分泌協(xié)會發(fā)布指南中指出，住院非危重癥病人空腹血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10.0mmol/L，危重病人控制在7.8～10.0mmol/L；不主張＜6.1mmol/L，或＞10.0mmol/L1232012年，英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）指出，毛細血管末梢血糖6.0～10.0mmol/L，可4.0～10.0mmol/L，但應避免血糖大范圍波動4血糖控制目標糖尿病人圍手術期血糖處治012013年，美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療標準執(zhí)行綱要：住院后已使用胰島素治療的危重癥病人血糖控制在7.8～10.0mmol/L之間；無明顯低血糖前提下，對某些病人而言，將血糖控制于6.1～7.8mmol/L可能合適02該綱要同時建議：已使用胰島素治療的非危重病人，餐前血糖應安全控制＜7.8mmol/L，隨機＜10.0mmol/L；有嚴重伴發(fā)病者，應適當放寬血糖目標03研究顯示，血糖控制在相對自由范圍（6.7～10.0mmol/L）的臨床效果，與嚴格控制目標（5.0～6.7mmol/L）相比結果相當血糖控制目標糖尿病人圍手術期血糖處治胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS），推薦冠狀動脈旁路移植（CABG）術血糖控制目標為6.7～10.0mmol/L嚴格控制血糖的同時，低血糖風險隨之升高；對有低血糖發(fā)生史、妊娠、老年人應適當調整控制目標；強化胰島素血糖控制（IIT）增加低血糖風險，無明顯益處血糖控制目標糖化血紅蛋白（HbAlc）是判斷血糖控制效果優(yōu)劣的良好指標；HbAlc升高可能提示術后發(fā)生糖尿病更新并發(fā)癥；建議擇期手術病人最好HbAlc其控制在6%以內，以減少感染幾率糖尿病人圍手術期血糖處治糖尿病人圍手術期血糖處治住院手術糖尿病人血糖控制目標（美國）病人類型血糖目標理由一般手術空腹血糖隨機＜11.1mmol/L減少死亡，縮短住院時間，降低感染率心臟手術＜8.3mmol/L減少死亡及傷口感染重癥疾病

＜8.3mmol/L減少短期死亡，縮短住院時間急性神經系統(tǒng)疾病缺乏資料僅為共識注：本目標為年美國糖尿病協(xié)會推薦圍手術期血糖管理路徑糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術前評估病史問詢、全面體格檢查；25%的病人術前不知患有糖尿病；空腹血糖、餐后2小時血糖檢測相當重要糖化血紅蛋白（HbAlc）的監(jiān)測，尤其對血糖升高的急癥手術病人，可作為篩查和區(qū)分手段；體重、血脂、血壓、是否吸煙等相關危險因素亦需全面評估已知糖尿病人，術前評估應包括糖尿病處治方面問題：患病時間、特殊用藥情況、是否使用胰島素及對胰島素敏感性評估、有無并發(fā)癥及其嚴重程度糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑病史問詢及體格檢查病史問詢：陽性癥狀、生活方式、飲食類型、營養(yǎng)狀況、文化心理及經濟狀況、鍛煉方式，目前糖尿病處治（用藥飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測等），有無感染及感染史，急性并發(fā)癥發(fā)生頻率、嚴重性及病因，血管并發(fā)癥及治療、危險因素（血壓、血脂、吸煙、不運動、肥胖、家族史等）、手術及麻醉類型、監(jiān)測措施等體格檢查：血壓、眼底、足部、皮膚、神經系統(tǒng)，重點心肺腎，以防止意外事件（手術、麻醉等）發(fā)生糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術前降糖方案因人而異，總體原則既使血糖達標，又不增加低血糖風險，需要綜合各科考慮降糖方案的制定或調整，依據病人某些特定情況和能夠影響手術、麻醉的因素而定病人特定情況：平素控糖方式—飲食控制、口服藥物或者使用胰島素，控糖效果影響因素：麻醉類型—局麻、區(qū)域麻醉、全身麻醉；手術類型—大型、中小型；術前是否需要禁食糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術前降糖方案糖尿病人術前降糖方案調整術前方案及血糖狀況小型手術大中型手術飲食控制、血糖可不需胰島素不需胰島素口服藥物、血糖可不需胰島素可能需要口服藥物、血糖欠佳可能需要靜脈輸注胰島素使用胰島素平素上午所用胰島素的1/2-2/3靜脈輸注胰島素糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術前降糖方案口服降糖藥的病人，即使小型手術（尤其限制運動的），于術后短期靜脈配合使用小劑量胰島素（或極化液），對促進傷口愈合有益手術當天停服降糖藥，使用雙胍類或磺脲類者，術前1-2天停用使用中效或長效胰島素者，減少術前1日睡前胰島素用量（原量1/2），基礎胰島素原量1/2-2/3,以防低血糖發(fā)生術前血糖監(jiān)測，決定胰島素和葡萄糖用量，使血糖維持于合適水平糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術中管理方法很多，包括輸液泵持續(xù)靜點胰島素、計算機系統(tǒng)自動控制胰島素輸注、正常血糖鉗夾方法（心臟外科）等；國內多應用另建通道持續(xù)靜脈輸注重癥手術病人，毛細血管血糖可能存在高血糖假象，多采用動脈血監(jiān)測使用床旁血糖定點監(jiān)測系統(tǒng)（POCT），qh監(jiān)測；大型手術可縮短至30分鐘1次研究顯示，普外手術使用基礎胰島素加餐胰島素，可更好控制血糖并減少住院并發(fā)癥糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術中管理術中不采取皮下注射胰島素原因在于：①皮下注射吸收不穩(wěn)定，血糖波動大；靜脈輸注半衰期短，起效迅速，吸收及分布均勻；②術中靜脈輸注胰島素，可根據血糖水平隨時調整滴速，更為靈活地全程控制應激性高血糖間歇靜脈推注胰島素方案：術中每2小時靜脈推注10U胰島素；若監(jiān)測血糖＞11.0mmol/L時，則改為每1小時靜脈推注胰島素5U；該方案主要弊端在于調整比較繁瑣，尤其在血糖波動范圍大的時候，當下較少使用糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術中管理為抑制糖異生、蛋白及脂肪分解，術中靜脈輸注胰島素的同時，須補充一定量的葡萄糖與電解質，以穩(wěn)定水電解質平衡和血糖穩(wěn)定兒科糖尿病術中首選方案：0.45%生理鹽水、5%葡萄糖、0.15%氯化鉀，加可調靜脈輸注胰島素成人使用上述方案有發(fā)生低血鈉之虞；成人常用方案：5-10%葡萄糖、0.15%氯化鉀，滴速125ml/h，加可調0.9%生理鹽水及靜脈輸注胰島素；高血鉀及慢性腎病除外糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術后管理術后影響血糖水平的因素包括：毒血癥、嘔吐、禁食或飲食不規(guī)律、營養(yǎng)攝入方式變化、靜脈營養(yǎng)、輸液治療等術后q2-4h監(jiān)測1次血糖術后血糖＞7.8mmol/L，非糖尿病人、接受可致高血糖治療（營養(yǎng)治療、糖皮質激素等）但協(xié)同正常者，至少進行24～48小時床旁血糖監(jiān)測術后血糖＜7.8mmol/L，非糖尿病人、恢復飲食并停用胰島素24～48小時的病人，停止床旁監(jiān)測糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑術后管理術后血糖＞13.9mmol/L，應調整胰島素輸注速度，并1次/h監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后改為1次/4-6h同時監(jiān)測電解質，直至開始進食術中采用靜脈輸注胰島素控制血糖的病人，術后欲調整為皮下注射胰島素，靜脈胰島素須在進餐前皮下注射胰島素后2小時停用；避免術后流質飲食時即始用皮下胰島素宣教尤為重要，包括飲食控制、適當運動、定期隨診、藥物調整、并發(fā)癥篩查、心理評估等糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑低血糖處治低血糖事件是住院病人死亡率的獨立預測因素；所有指南控制目標均是在無明顯低血糖發(fā)生的前提下制定的圍手術期低血糖發(fā)生原因：胰島素用量過大或過快、未做嚴密監(jiān)測、存在某些影響因素（老年人、腎功能不全、肝臟疾病等）、術后飲食與胰島素不同步、發(fā)生并發(fā)癥或臨床狀態(tài)的改變而藥物未作相應調整等圍手術期，醫(yī)護人員應對病人血糖嚴密監(jiān)測、規(guī)范記錄、及時調整藥物治療，力避致命性低血糖發(fā)生糖尿病人圍手術期血糖處治圍手術期血糖管理路徑低血糖處治術中監(jiān)測血糖＜3.9mmol/L時，應停用靜脈輸注胰島素，立即快速靜脈推注50%葡萄糖20ml，隨即改用5%葡萄糖靜脈滴注，100ml/h；每15分鐘監(jiān)測1次血糖術后發(fā)生于禁食或消化道進食受限病人的低血糖，亦應遵循上述方法，予以及時處治對已發(fā)生神志意識改變的病人，應加大50%葡