老年糖尿病患者的控制目標(biāo)第七套

拜唐蘋(píng)?（內(nèi)部學(xué)習(xí)演練版）12拜唐蘋(píng)?：適合中國(guó)老年糖尿病患者的降糖藥物老年糖尿病患者的控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制策略3Part1老年糖尿病患者的控制目標(biāo)強(qiáng)化降糖治療將走向何方？UKPDS80.NEngJMed.2008;359./TheADVANCEGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72./WilliamDuckworth,etal.NEnglJMed.2009;360./ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.VADTADVANCEUKPDSACCORD研究心血管事件微血管并發(fā)癥全因死亡UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪↓15%(P=0.014)↓24%(P=0.001)↓13%(P=0.007)ADVANCE↓6%(P=0.32)↓14%(P=0.01)↓7%(P=0.28)VADT↓12%(P=0.14)NDP>0.5↑7%(P=0.62)ACCORD↓10%(P=0.16)ND↑22%(P=0.04)(ND:無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)強(qiáng)化降糖無(wú)CVD獲益的可能原因UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Lancet1998;352:837–53./TheADVANCEGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.WilliamDuckworth,etal.NEnglJMed2009;360:129-39./ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.年齡(歲)病程(年)入組時(shí)的HbA1c(%)合并CVD患者比例(%)UKPDS53.2±8.6歲新診斷7.09±1.54之前無(wú)心梗，當(dāng)前無(wú)心絞痛或心衰患者VS.ADVANCE66±6歲7.9±6.3年7.48±1.6532.2%VADT60.5±9.0歲11.5±8.0年9.4±2.039.8%ACCORD62.2±6.8歲10年8.3±1.135.6%年齡較大病程較長(zhǎng)HbA1c較高合并CVD患者較多強(qiáng)化降糖無(wú)CVD獲益的可能原因VADT研究：強(qiáng)化治療的CVD獲益與糖尿病病程相關(guān)0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程（年）CVD危險(xiǎn)比P<0.0001VADT研究：

低血糖是CVD死亡的重要預(yù)測(cè)因子024681012低血糖HbA1cHDL年齡之前的事件風(fēng)險(xiǎn)率P值4.042(1.449,11.276)0.011.214(1.038,1.417)0.020.699(0.536,0.910)0.012.090(1.518,2.877)<0.013.116(1.744,5.567)<0.01ADVANCE研究：強(qiáng)化治療的CVD獲益與

基線時(shí)是否合并CVD相關(guān)主要終點(diǎn)：之前合并心血管事件

否

是患者數(shù)66433608事件數(shù)330393危害比0.61.01.4P值0.04傾向于強(qiáng)化治療傾向于標(biāo)準(zhǔn)治療

ADA/ACCF/AHA發(fā)布聯(lián)合聲明：

血糖控制目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化糖尿病病程短預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)沒(méi)有心血管疾病將HbA1C降的更低也不會(huì)明顯增加低血糖或其他不良作用糖尿病病程長(zhǎng)預(yù)期生存時(shí)間短已出現(xiàn)嚴(yán)重的微血管和大血管并發(fā)癥、或有較多的合并疾病有嚴(yán)重低血糖發(fā)作HbA1c<7%，或接近正常個(gè)體化血糖目標(biāo)什么樣的患者是需要個(gè)體化的？SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):187-92Who？2007年中國(guó)糖尿病防治指南：

中國(guó)糖尿病的核心人群是老年患者老年糖尿病是指年齡>60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家>65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者NHANES1999–2002：

老年糖尿病患者病程較長(zhǎng)n=374n=465NHANES：美國(guó)全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查調(diào)查NHIS1997-2005：

老年糖尿病患者心血管疾病患病率高患病率（%）NHIS：NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates*心腦血管疾病：包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.NHIS

2005年數(shù)據(jù)年齡≥35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病率#NHANES1999–2002：

老年糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥合并癥40-64歲≥65歲中年發(fā)病老年發(fā)病心血管病史13.9±2.636.1±4.034.7±4.5卒中病史5.0±1.614.0±3.311.4±2.9冠心病病史10.4±2.630.1±4.428.2±4.4外周血管疾病6.0±2.022.4±6.518.4±4.1周?chē)窠?jīng)病變16.9±2.835.5±6.137.1±6.0視網(wǎng)膜病變史24.8±3.239.4±4.312.6±3.6NHANES：美國(guó)全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查調(diào)查老年糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)小結(jié)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)ADA.DiabetesCare2009;32:S13-S61.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008:24(2):2a1-22.2007年中國(guó)糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般人2008年ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理功能、認(rèn)知完整，且具有顯著的預(yù)期壽命的老年糖尿病患者，應(yīng)接受與較年輕患者同樣的血糖控制目標(biāo)不符合上述條件的老年患者應(yīng)放寬血糖目標(biāo)，使用個(gè)體化的目標(biāo)Part2老年糖尿病患者的血糖控制策略臨床上的常用口服降糖藥物

——老年患者如何選擇？

葡萄糖輸出

肝胰島素敏感性

胰島素分泌

碳水化合物吸收

肝胰島素敏感性

肌肉胰島素敏感性NEFA釋放脂肪再分布調(diào)節(jié)脂肪因子釋放磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)MichaelStumvoll,etal.Lancet2005;365:1333–46老年糖尿病患者伴腎功能不全比例高CardiovascDiabetol.2006:3;5:23.＜60ml/min/1.73m22339例年齡＞55歲，高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的門(mén)診患者老年糖尿病患者伴心功能不全比例高GREGORYA.etal.DIABETESCARE,2001:24(9):1614-19n=9591例2型糖尿病患者薈萃分析：

羅格列酮的心血管安全性受到質(zhì)疑P=0.03P=0.0642項(xiàng)RCT薈萃分析n=27790+磺脲類(lèi)可提高糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)EvansJMMetal.Diabetologia2006,49:930-6.時(shí)間（天）磺脲類(lèi)Su→+MetMet→+SuMet+Su二甲雙胍累計(jì)死亡率05001000150020002500300035000.450.400.350.300.250.200.150.100.050常用降糖藥的心血管安全性羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2嚴(yán)重心肺疾病1無(wú)心血管病禁忌心功能NYHA3、4級(jí)的心衰1心衰2無(wú)1.ESC/EASD.EurHeartJ2007;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.心血管作用降糖藥與抗糖藥抗高血糖藥：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用不引起低血糖雙胍類(lèi)：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮

-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋(píng)?）降血糖藥：可能引起低血糖磺脲類(lèi)苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)磺脲類(lèi)低血糖風(fēng)險(xiǎn)高于其他口服降糖藥物AnnInternMed.2007;147:386-399.第一個(gè)藥物危害小第一個(gè)藥物危害大絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比集合效應(yīng)(95%CI)研究數(shù)(患者數(shù)）格列奈類(lèi)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)與磺脲類(lèi)同樣高CulyCR,etal.Drugs.2001;61(11):1625-60.SalorantaC,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(9):4171–4176.(n＝1228)(n=597)安慰劑那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%癥狀性低血糖發(fā)生率（％）胰島素較口服藥更易誘發(fā)嚴(yán)重低血糖DiabetesCare2003;26:1176–1180口服降糖藥嚴(yán)重低血糖事件/100病人年胰島素02468101213倍蘇格蘭研究n=8655隨訪1年2007年中國(guó)糖尿病防治指南：

老年糖尿病患者選擇口服降糖藥時(shí)的注意事項(xiàng)老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官功能減退，伴腎、心、肺、肝功能不全者，忌用二甲雙胍有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類(lèi)降糖藥物，以避免低血糖可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化調(diào)整劑量中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22Part301拜唐蘋(píng)，適合中國(guó)老年糖尿病患者的降糖藥物02拜唐蘋(píng)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，且與年齡無(wú)關(guān)SpenglerM,SchmitzH,LandenH.

ClinDrugInvestig.2005;25(10):651-9.(n=27,803)(n=19,694)(n=7694)低血糖風(fēng)險(xiǎn)拜唐蘋(píng)“消峰去谷”，平穩(wěn)降低餐后血糖1.Zick,AcarboseFibel20010.2.CerielloA.Diabetes,2005;54:1-7.持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋(píng)?3x50mg/日治療7周前后比較1時(shí)間血糖水平(mg/dL)低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用胰島素患者拜唐蘋(píng)治療前后血糖波動(dòng)平均血糖日內(nèi)血糖波動(dòng)M值極差（LAGE）**以上均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異葛家璞，2009ADAposter指標(biāo)例數(shù)P治療前治療后全日總低血糖時(shí)間百分比（%）544.87±5.363.47±6.450.23全日總低血糖AUC540.22±0.390.03±0.080.18全日總M值（mmol/l）540.70±0.160.46±0.22<0.05夜間低血糖次數(shù)NGE541.58±0.800.16±0.36<0.05夜間低血糖最大幅度（mmol/l)541.21±0.650.19±0.48<0.05夜間低血糖持續(xù)時(shí)間t(min)5435.00±18.6412.87±5.61<0.05使用胰島素患者晚餐前口服拜唐蘋(píng)，夜間低血糖各項(xiàng)指標(biāo)改善（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）葛家璞，2009ADAposter拜唐蘋(píng)與磺脲類(lèi)聯(lián)合可減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.格列本脲組拜唐蘋(píng)?+格列本脲組拜唐蘋(píng)?組05101520253029％10％0n＝842型糖尿病患者低血糖發(fā)生比例（％）低血糖風(fēng)險(xiǎn)拜唐蘋(píng)可改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能Shimabukuro,M.etal.JClinEndocrinolMetab.2005Dec20*與2型糖尿病安慰劑＋試驗(yàn)餐組相比，P<0.01時(shí)間（分鐘）**051015202530