淋巴瘤的護理查房雙語講

護理查房昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科趙馨語TheFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversityandOncologyXinyuZhaoNursingwardround

13教學(xué)目標(biāo)TheTeachingGoals了解霍奇金淋巴瘤與其發(fā)病機制和分型掌握霍奇金淋巴瘤病人的護理2熟悉霍奇金淋巴瘤病人的治療要點李鈺，1976年12月20日出生于陜西省西安市。中國影視女演員，畢業(yè)于上海戲劇學(xué)院93級表演系。012001年，參演首部電視劇《情深深雨濛濛》，憑借在劇中飾演的方瑜一角而成名。022002年，主演都市情感劇《情義兩重天》。032003年，參演電視劇《末代皇妃》。042007年，主演電視劇《霧柳鎮(zhèn)》。052009年3月14日，李鈺因患淋巴癌在北京協(xié)和醫(yī)院病逝，終年33歲。06一、定義define淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。臨床上以無痛性進行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土鍪且蛴鴥?nèi)科醫(yī)生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征。病因與發(fā)病機制Etiologyandpathogenesis病毒感染VirusinfectionEB病毒HTLV-Ⅰ肉瘤病毒添加標(biāo)題免疫缺陷Immunodeficiency免疫功能低下器官移植后添加標(biāo)題其他因素Otherfactors幽門螺旋桿菌添加標(biāo)題病理和分型

Pathologyandclassification淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。類型里-斯細(xì)胞病理組織特點臨床特點及預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型R-S細(xì)胞較少結(jié)節(jié)性侵潤，主要為中小淋巴細(xì)胞病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型R-S細(xì)胞較大膠原纖維將侵潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病，預(yù)后相對好混合細(xì)胞型R-S細(xì)胞較多存在纖維化伴局限性壞死，伴血管增生和纖維化有散播傾向，預(yù)后較差淋巴細(xì)胞減少型R-S細(xì)胞數(shù)量不等，最少見組織細(xì)胞侵潤，彌漫性纖維化及壞死多為老年，預(yù)后差霍奇金病的分型

ClassificationofHodgkin'sdisease臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations淋巴結(jié)腫大多為無痛性，進行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)。皮膚瘙癢(Itchyskin):這是HD特異性的表現(xiàn)，可為本病的唯一的全身癥狀，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。發(fā)熱(fever):熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。組織器官受累(Tissuesandorgansaffected):肝受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經(jīng)，脊髓及骨髓也可受累。酒精疼痛(Alcoholpain):約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。外周血象:血象變化較早，輕中度貧血，白細(xì)胞計數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進可有全血細(xì)胞下降。骨髓象:多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助于診斷。其他檢查:淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。實驗室檢查laboratoryexamination1、化學(xué)治療：多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活。2、放射治療：有擴大及全身淋巴結(jié)照射兩種。3、生物治療：干擾素、單克隆抗體。4、造血干細(xì)胞移植。以化療為主，化療與放療相結(jié)合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的基本策略。二、治療要點Treatmentofgist方案藥物HLMOPP氮芥、或環(huán)磷酰胺、長春新堿、丙卡巴肼、潑尼松ABVD多柔吡星（阿霉素）、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪ICE異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷DHAP地塞米松、順鉑、阿糖胞苷ESHAP依托泊苷、甲潑尼龍、順鉑、阿糖胞苷霍奇金淋巴瘤常用聯(lián)合化療方案Chemotherapyregimens單擊此處可添加副標(biāo)題姓名：XXX性別：男年齡：22歲床號：+01住院號：xxxxxxxxxxx主訴：確診為霍奇金淋巴瘤2月，定期入院化療?，F(xiàn)病史：患者2017年1月因“體檢發(fā)現(xiàn)縱膈包塊”至我院就診，行胸部增強CT檢查提示：左前上縱膈主動脈弓旁胸腺瘤，同時發(fā)現(xiàn)左鎖骨上觸及大小約4.0*2.0cm的包塊，左頸部淋巴結(jié)活檢提示：混合細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，在我科于2017/1/10至2017/2/4行ABVD方案化療，化療過程順利，無骨髓抑制，出現(xiàn)中毒肝損傷，予保肝對癥處理可恢復(fù)。既往史：平素健康狀況：良好。病例cases入院體格檢查：T:36.8℃P：86次/分R：20次/分BP：125/73mmHg入院完善相關(guān)檢查，排外化療禁忌癥，與2017/03/08開始行ABVD化療方案，具體劑量為：VDS5mgd1、BLM1.5萬ud1，d5、THP30mgd2-d3、DTIC200mgd2-d5，化療過程順利，無骨髓抑制，輕度肝功能損傷，目前病情平穩(wěn)，于2017/03/13辦理出院。三、護理診斷Nursingdiagnosis體溫過高：與HD本身或感染有關(guān)。1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗2或化療有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。4活動無耐力：與腫瘤對機體的消耗或化療有關(guān)。5焦慮：與治療的不良反應(yīng)和疾病預(yù)后不良有關(guān)。6有感染的危險：與PICC置管、化療后白細(xì)胞偏低有關(guān)。77潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。81、化療的局部不良反應(yīng):主要是靜脈炎和藥物滲漏所導(dǎo)致的局部組織壞死?；熕幬锼鶎?dǎo)致的靜脈炎是藥物所經(jīng)過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實際上是化療藥物對所經(jīng)過血管的剌激作用。局部組織壞死是因為化療藥物滲漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇合適靜脈，出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進行局部冷敷(奧沙利鉑除外），可以用局部麻醉藥物進行封閉、如意金黃散外敷?；熕幍牟涣挤磻?yīng)Adversereactions惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反應(yīng)。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外,主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經(jīng)有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復(fù)安等。如果化療過程中病人食欲很差,應(yīng)該適當(dāng)補充營養(yǎng),可以進行靜脈補液,同時應(yīng)用保護肝臟、腎臟的藥物。肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高，大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。如還原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實驗室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進行大量補液。膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護劑美司鈉,并且進行水化和利尿，鼓勵病人多飲水。骨髓抑制:在化療過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴(yán)重的骨髓抑制。護理措施

Nursingmeasures1體溫過高（1）臥床休息，取舒適體位，必要時吸氧。維持室溫20~24度，濕度55%~60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物。（2）攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。（3）物理降溫：冰敷大血管經(jīng)過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額。（4）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如安痛定注射液、柴胡注射液肌肉注射。（5）出汗時及時更換衣物，保持衣物清潔、干燥，防止受涼。（6）密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。（7）協(xié)助醫(yī)生做檢驗標(biāo)本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。飲食注意多樣化，加強營養(yǎng)，避免進食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機體代謝需要。皮膚整性受損的危險保持床單位的整潔，干燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，避免水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔干燥。避免局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡（每2小時翻身一次）。平臥時床頭抬高不應(yīng)超過30度。避免推、拉、拖等動作。注意便器應(yīng)完整，使用時協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。每日進行關(guān)節(jié)的主動或被動運動，對身體局部進行按摩。注意個人衛(wèi)生、剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以免皮膚破潰。增進全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時補充維生素C和鋅?；熕幉涣挤磻?yīng)的護理嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群。臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時時閉光，順鉑滴注前要補液或讓病人大量飲水，異環(huán)磷酰胺滴注時每4h推注一次美司鈉，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。給予有脫發(fā)不良反應(yīng)的藥物時要給病人帶冰帽，以推遲脫發(fā)的發(fā)生。注意保護給藥靜脈靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。活動無耐力病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運動。鼓勵病人進行呼吸訓(xùn)練以提高活動耐力。緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計劃的增加及改變運動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機體免疫力、提高肺活量。多與病人交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉專膭钇浞e極接受治療。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時盡量滿足患者的合理請求。焦慮1定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護好貼膜避免貼膜浸濕。PICC管道感染2健康教育

一、化療期間會引起胃腸道不適，輕則有惡心感、厭食，重則引起劇烈嘔吐。在飲食方面需要注意進食原則，少量多餐，清淡為主，此時不必進高蛋白、高熱量食物以免引起積食。二、化療藥物運用后第二周白細(xì)胞降至最低，在此期間因胃腸道癥狀已基本消失，故應(yīng)多進食優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果、雞蛋、牛奶