癌痛現(xiàn)代治療的評(píng)述(UCB)

癌痛現(xiàn)代(xiàndài)治療的評(píng)述UCB制藥集團(tuán)(jítuán)廣西符麟四十五頁(yè)目錄(mùlù)有關(guān)癌痛的幾個(gè)新認(rèn)識(shí)2008NCCN癌痛指南要點(diǎn)解讀(jiědú)相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的作用靶點(diǎn)重新認(rèn)識(shí)曲馬多小結(jié)共四十五頁(yè)有關(guān)疼痛(téngtòng)的幾個(gè)概念？

傷害性疼痛非傷害性

疼

痛

內(nèi)臟(nèizàng)痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌痛共四十五頁(yè)癌痛？混合性疼痛！傷害性疼痛+非傷害性疼痛慢性痛并有急性(jíxìng)發(fā)作（急性(jíxìng)痛）是否就是癌痛的全部？共四十五頁(yè)癌痛社會(huì)(shèhuì)生理(shēnglǐ)心理精神傷害性疼痛（Nociceptivepain

）神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain）

軀體痛Somaticpain肌肉、骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟痛Visceralpain神經(jīng)壓迫神經(jīng)傷害癌痛：Totalpain共四十五頁(yè)癌痛的現(xiàn)代(xiàndài)治療目標(biāo)：持續(xù)有效地緩解疼痛避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)最大限度地減輕疼痛及治療給患者(huànzhě)帶來(lái)的心理及精神負(fù)擔(dān)最大限度地提高癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量

共四十五頁(yè)共四十五頁(yè)由美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛專家組制定(zhìdìng)，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹(shù)一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化評(píng)估必須進(jìn)行規(guī)范化疼痛評(píng)估必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估必須提供社會(huì)心理(xīnlǐ)支持必須向患者提供相關(guān)的教育材料NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南共四十五頁(yè)l

確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)l

參見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分l

要求患者描述疼痛特性(tèxìng)（如頓痛、灼燒痛等）l

重度難控疼痛是醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)立即評(píng)估疼痛(téngtòng)篩查如果疼痛存在若無(wú)痛預(yù)期的疼痛事件和治療過(guò)程在每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查參見(jiàn)治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮l

全面的疼痛評(píng)估為鑒定疼痛病因病理生理學(xué)特殊癌癥疼痛綜合征全面篩查和評(píng)估共四十五頁(yè)與腫瘤(zhǒngliú)急癥無(wú)關(guān)的疼痛止痛治療(zhìliáo)+危急癥處理（例如手術(shù)、激素、放療、抗生素）PAIN-1未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者預(yù)期疼痛事件和治療過(guò)程參見(jiàn)未使用阿片類藥物患者疼痛的處理疼痛評(píng)分1-3或疼痛評(píng)分4-10參見(jiàn)治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移瘤硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染有關(guān)的疼痛臟器梗阻或內(nèi)臟穿孔（急腹癥）全面篩查和評(píng)估共四十五頁(yè)短效阿片類藥物治療(zhìliáo)中、

重度疼痛或加重疼痛的療效

疼痛(téngtòng)評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床指征口服（60分達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員靜脈*注射（15分鐘達(dá)峰），或患者自控鎮(zhèn)痛未使用阿片類藥物

使用阿片類藥物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物初始劑量口服5-15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物

計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算解救劑量，即前24h總量的10-20%靜滴2-5mg硫酸嗎啡或等效藥物計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效靜滴總劑量，并增加10-20%*皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘共四十五頁(yè)短效阿片類藥物治療(zhìliáo)中、

重度疼痛或加重疼痛的療效

(口服(kǒufú))續(xù)60分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛降至4~6疼痛降至0~3劑量增加50-100%重復(fù)相同劑量按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2-3小時(shí)后再評(píng)估以確定有效劑量如果2-3個(gè)用藥周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估給藥60分鐘后重新評(píng)估24小時(shí)隨訪計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10-20%作為解救劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療共四十五頁(yè)短效阿片類藥物(yàowù)治療中、

重度疼痛或加重疼痛的療效

(靜注)續(xù)15分鐘后再評(píng)估(pínɡɡū)療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛降至4~6疼痛降至0~3劑量增加50-100%重復(fù)相同劑量按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2-3小時(shí)后再評(píng)估以確定有效劑量如果2-3個(gè)用藥周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估給藥15分鐘后重新評(píng)估按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2-3小時(shí)后再評(píng)估以確定有效劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療共四十五頁(yè)疼痛的后續(xù)(hòuxù)治療

考慮改為緩釋藥，必要時(shí)進(jìn)行解救治療重新評(píng)估并調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，使用輔助鎮(zhèn)痛藥物提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬宣教(xuānjiào)

提供書面治療計(jì)劃

重度疼痛7-10中度疼痛4-6輕度疼痛1-3l

重新評(píng)估阿片類藥物滴定l

重新評(píng)估當(dāng)前診斷l(xiāng)

考慮特殊疼痛綜合征問(wèn)題l

考慮專科會(huì)診l

重新評(píng)估是否需聯(lián)合止痛用藥l

繼續(xù)阿片類藥物滴定l

考慮特殊疼痛綜合征問(wèn)題l

考慮?？茣?huì)診l

繼續(xù)聯(lián)合止痛用藥并滴定每次隨訪及需要時(shí)對(duì)疼痛進(jìn)行再評(píng)估，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)

在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估在24-48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估見(jiàn)繼續(xù)治療未達(dá)到患者目標(biāo)/預(yù)期：l

舒適度l

功能需求達(dá)到患者目標(biāo)/預(yù)期：l

舒適度l

功能需求共四十五頁(yè)

數(shù)字(shùzì)評(píng)分量表圈定可以表述你有多痛的數(shù)字

0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

無(wú)痛劇痛分類量表：

0：無(wú)痛1·3：輕度痛4·6：中度痛7·10：重度痛疼痛面容評(píng)分量表疼痛強(qiáng)度(qiángdù)評(píng)定共四十五頁(yè)全面(quánmiàn)疼痛評(píng)估疼痛部位(bùwèi)疼痛強(qiáng)度靜息時(shí)－活動(dòng)時(shí)對(duì)日?；顒?dòng)的干擾描述或性質(zhì)軀體疼痛－內(nèi)臟痛－神經(jīng)病理性疼痛當(dāng)前疼痛治療計(jì)劃，包括藥物和非藥物性當(dāng)前治療的效果先前的疼痛治療

共四十五頁(yè)精神社會(huì)因素病史疼痛診斷病因

癌癥癌癥治療(zhìliáo)或者操作

并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛神經(jīng)性疼痛全面(quánmiàn)疼痛評(píng)估共四十五頁(yè)阿片(āpiàn)藥物的處方、滴定和維持一般性用藥原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇?zhǐtònɡ)劑量根據(jù)前24小時(shí)使用阿片類藥物的總劑量來(lái)計(jì)算增加劑量增加劑量（參見(jiàn)短效阿片藥物劑量滴定）非阿片類達(dá)高限量使用阿片類藥難治不良反應(yīng)且疼痛評(píng)分<4，考慮阿片減量25%，密切再評(píng)估在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)共四十五頁(yè)一般性用藥原則阿片藥物輪換計(jì)算24h阿片總量等效換算（阿片類藥物等效劑量換算表）如果有效止痛，轉(zhuǎn)換量減少25％，以減少(jiǎnshǎo)不同阿片不全交叉耐受24h迅速滴定至有效止痛，若之前治療無(wú)效可用100％轉(zhuǎn)換劑量或增加25％據(jù)每日劑量分次給藥阿片藥物的處方(chǔfāng)、滴定和維持共四十五頁(yè)維持治療的原則持續(xù)性疼痛，按時(shí)(ànshí)給予鎮(zhèn)痛藥，并處方短效藥物治療爆發(fā)痛當(dāng)24h阿片藥鎮(zhèn)痛劑量穩(wěn)定后，考慮從短效阿片類藥物轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物，以控制慢性持續(xù)性疼痛對(duì)于無(wú)法通過(guò)緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行解救治療阿片藥物(yàowù)的處方、滴定和維持共四十五頁(yè)不同(bùtónɡ)阿片藥物的口服和腸外阿片藥物等效劑量換算表阿片受體激動(dòng)劑腸外用藥劑量口服劑量因數(shù)（靜脈到口服）作用持續(xù)時(shí)間1可待因130mg200mg1.53-4h芬太尼2100μg---1-3h氫可酮3-30-200mg--3-5h氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52-3h左嗎喃42mg4mg23-6h美沙酮410mg3-20mg524-8h嗎啡610mg30mg33-4h羥考酮-15-20mg--3-5h羥嗎啡酮1mg10mg103-6h曲馬多7-50-100mg--3-7h不推薦：哌替啶、丙氧氨酚、部分激動(dòng)劑（丁丙諾菲）、混合激動(dòng)-拮抗劑（噴他佐辛、環(huán)丁甲羥氫嗎啡、布托啡諾、地佐辛）阿片(āpiàn)藥物的處方、滴定和維持

腎衰患者避免使用嗎啡，其代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷會(huì)在腎臟積聚

共四十五頁(yè)阿片類藥物(yàowù)不良反應(yīng)的處理患者(huànzhě)逐漸出現(xiàn)耐受，便秘除外。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類藥物更替*必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評(píng)估在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛，需要根據(jù)原因來(lái)評(píng)估癥狀共四十五頁(yè)便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉劑+大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2片；最多每天8-12片）阿片類藥物劑量增加，緩瀉劑劑量需增加增加液體攝入添加膳食纖維如果可以，適當(dāng)鍛煉身體

如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)(chíxù)存在可進(jìn)行相應(yīng)處理共四十五頁(yè)惡心預(yù)防性措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥若惡心加重評(píng)估是否存在其他病因按需使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果prn給藥無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥1周，然后(ránhòu)改為prn考慮使用5-羥色胺拮抗劑（如，格拉司瓊或多拉司瓊）如果惡心持續(xù)超過(guò)1周，或更換幾種藥物并采取措施后，惡心仍存在，可進(jìn)行相應(yīng)處理共四十五頁(yè)呼吸(hūxī)抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮(kǎolǜ)輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮共四十五頁(yè)過(guò)度(guòdù)鎮(zhèn)靜若發(fā)生鎮(zhèn)靜(zhènjìng)并持續(xù)1周以上評(píng)估其他病因若低劑量可鎮(zhèn)痛，則減少阿片劑量更換阿片藥物考慮使用非阿片鎮(zhèn)痛藥減少每次給藥劑量，增加給藥頻率，以降低峰濃度考慮使用咖啡因、哌醋甲酯、莫達(dá)非尼使用中樞神經(jīng)刺激劑用于過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)，減少早晨和午后的用藥，以避免在夜間出現(xiàn)失眠共四十五頁(yè)其他(qítā)不良反應(yīng)瘙癢譫妄(zhānwàng)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知損傷共四十五頁(yè)疼痛的傳導(dǎo)通路和下行抑制(yìzhì)系統(tǒng)脊髓(jǐsuǐ)延髓中腦大腦皮層丘腦下丘腦中心灰白質(zhì)中縫核巨大細(xì)胞網(wǎng)狀核去甲腎上腺素能神經(jīng)5-羥色胺能神經(jīng)疼痛刺激后角感覺(jué)神經(jīng)下行性疼痛抑制系統(tǒng)疼痛共四十五頁(yè)藥物(yàowù)作用靶點(diǎn)脊髓(jǐsuǐ)背角周圍神經(jīng)腦Na+利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平本妥英鈉、美西律拉莫三嗪VR1辣椒素加巴噴丁普加巴林奧卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美散酮Ca2+通道拮抗劑NMDA拮抗劑去甲腎上腺素5-羥色胺內(nèi)源性阿片TCAs：阿米替林）SNRIs：文拉法辛、度洛西汀

NaSSA：瑞美隆曲馬多：阿片類：羥可酮

巴氯芬可樂(lè)定苯甲二氮卓類α2受體GABA可樂(lè)定酚芐明胍乙啶交感神經(jīng)共四十五頁(yè)重新認(rèn)識(shí)曲馬多（舒敏?

）由(+)和(-)對(duì)映體組成的消旋混合物。(+)對(duì)映體及其代謝產(chǎn)物M1與μ受體親和力低（嗎啡的1／6000），與δ受體或者κ受體沒(méi)有親和力(+)對(duì)映體抑制(yìzhì)5－羥色胺攝取和直接釋放5－羥色胺，(-)對(duì)映體抑制去甲腎上腺素的攝取和通過(guò)自主受體活化增加其釋放。共四十五頁(yè)重新認(rèn)識(shí)曲馬多（舒敏?

）與阿片(āpiàn)受體結(jié)合抑制(yìzhì)神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取軸突突觸樹(shù)突軸突細(xì)胞體μ曲馬多曲馬多共四十五頁(yè)弱阿片(āpiàn)+SNRIs=曲馬多？為作用機(jī)制特殊的中樞鎮(zhèn)痛藥（單列）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10其他的作用機(jī)制抑制脊髓NOS活性，減少NO含量抑制脊髓背角突觸體素和膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達(dá)脊髓c-fos蛋白的抑制作用對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的療效>阿片類藥物重新認(rèn)識(shí)曲馬多（舒敏?

）共四十五頁(yè)重新認(rèn)識(shí)曲馬多舒敏?不同于：傳統(tǒng)(chuántǒng)阿片類藥物：呼吸系統(tǒng)作用便秘鎮(zhèn)靜耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用

-消化道潰瘍(kuìyáng)

-腎毒性

-藥限效應(yīng)肝毒性共四十五頁(yè)曲馬多治療癌痛，擁有(yōngyǒu)更多的亮點(diǎn)通?？磥?lái)，曲馬多是癌痛治療第二階梯用藥中的一種…然而，曲馬多并非只是一種弱阿片類藥物多重途徑對(duì)抗疼痛，鎮(zhèn)痛效應(yīng)協(xié)同通過(guò)(tōngguò)增強(qiáng)單胺能抑制通路，對(duì)抗疼痛的中樞敏化是一種獨(dú)立類型的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于癌痛的治療，曲馬多尚有著更多的亮點(diǎn)癌痛晚期的神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物的治療方案腫瘤鎮(zhèn)痛的劑量選擇免疫功能的調(diào)節(jié)或改善共四十五頁(yè)曲馬多與癌性神經(jīng)病理性(lǐxìng)疼痛癌痛·神經(jīng)病理性疼痛腫瘤浸潤(rùn)，化療相關(guān)15-36%，更多見(jiàn)于晚期癌痛患者單純神經(jīng)病理性疼痛很少曲馬多具備(jùbèi)抑制5HT和NA再攝取的作用神經(jīng)病理性疼痛的重要機(jī)制環(huán)節(jié)同時(shí)，是阿片受體激動(dòng)劑控制同時(shí)存在的非神經(jīng)病理性疼痛雙重機(jī)制協(xié)同鎮(zhèn)痛，副作用不疊加Pain

1999;79:15–20EuroJCancer2008;44:1091-6共四十五頁(yè)曲馬多治療(zhìliáo)神經(jīng)痛的系統(tǒng)綜述目的系統(tǒng)回顧相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，來(lái)評(píng)價(jià)曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛的療效數(shù)據(jù)來(lái)源CochraneNeuromuscularDiseaseGroupTrialsRegister(June2005)MEDLINE(January1966toJune2005)EMBASE(January1980toJune2005)LILACS(January1982toJune2005)同時(shí)檢索入選研究的參考文獻(xiàn)篩選(shāixuǎn)條件隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究曲馬多用于神經(jīng)病理性疼痛的治療安慰劑對(duì)照，或其他鎮(zhèn)痛藥對(duì)照，或以無(wú)治療作為對(duì)照性別及年齡無(wú)特殊要求CochraneDatabaseof

SystematicReviews2006,Issue3.共四十五頁(yè)曲馬多癌痛治療的劑量(jìliàng)選擇低劑量曲馬多(250mg/d)聯(lián)合非阿片類藥物治療無(wú)效者給予高劑量曲馬多(超過(guò)(chāoguò)300mg/d)或低劑量嗎啡(低于60mg/d)曲馬多組，810例總計(jì)23,497個(gè)治療日劑量428±101mg/d(300-600mg/d)嗎啡組，848例總計(jì)24,695個(gè)治療日劑量42±13mg/d(10-60mg/d)聯(lián)合或合并用藥聯(lián)合非阿片類藥物，兩組情況相同止吐藥、瀉藥、安定藥、激素嗎啡組應(yīng)用明顯多于曲馬多組JPainSymptomManage.1999Sep;18(3):174-9.共四十五頁(yè)曲馬多癌痛治療(zhìliáo)的劑量選擇兩組癌痛患者疼痛程度相似(xiānɡsì)，鎮(zhèn)痛滿意度相似(xiānɡsì)，p=nsJPainSymptomManage.1999Sep;18(3):174-9.嗎啡組不良反應(yīng)更多，便秘、神經(jīng)心理癥狀、瘙癢曲馬多300-600mg/d，有效控制癌痛，且耐受性更好NRS0-100曲馬多組27(95%CI26-29)嗎啡組26(95%CI24-27)共四十五頁(yè)曲馬多，優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物(yàowù)的使用隨機(jī)化開(kāi)始式研究，評(píng)價(jià)曲馬多+芬太尼TTS方案治療晚期癌痛70例，VAS>3，隨機(jī)分組，平均治療74~76.5天T組，芬太尼TTS，需加量前給予曲馬多；F組，常規(guī)芬太尼TTS聯(lián)合(liánhé)曲馬多，平均每日200mg(141.1±151.9)，鎮(zhèn)痛效果相同同時(shí)，芬太尼用量及加量次數(shù)明顯減少兩組均出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，T組6例、F組3例，藥物治療后緩解PainPractice2007;7:307–12共四十五頁(yè)曲馬多治療(zhìliáo)癌痛優(yōu)化強(qiáng)阿片藥物使用聯(lián)合用藥有助于:減少?gòu)?qiáng)阿片藥物(yàowù)的增量減少?gòu)?qiáng)阿片藥物的劑量減少出現(xiàn)過(guò)量給藥風(fēng)險(xiǎn)增加治療方案的靈活性共四十五頁(yè)曲馬多對(duì)免疫功能(gōngnéng)的影響30例子宮惡性腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛患者嗎啡10mgIM或曲馬多100mgIM兩組間鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)術(shù)前、術(shù)后即刻及給藥后2小時(shí)(xiǎoshí)PHA誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖術(shù)后出