藥劑科利用PDCA循環(huán)降低全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率品管圈QCC成果匯報

XXXX年7月-XXXX年2月XXXX大學XX醫(yī)院藥學部單位名稱：活動時間：蜜蜂圈降低全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率問題解決型XXXX.07.01XXXX.07—XXXX.02XXXX.07.01PGQ-00199.5%2小時姓名文化程度職稱年齡小組分工研究生藥師25統(tǒng)籌圈活動大專藥師30專業(yè)知識指導本科藥師27組織圈員活動本科藥師27圖表制作本科藥師27后勤保障本科藥師27調查數(shù)據(jù)、整理分析本科藥師24活動影像資料搜集本科藥師25數(shù)據(jù)整理分析本科藥師24會議記錄本科藥師23幻燈片制作蜜蜂圈基本情況成員情況小組名稱：課題名稱：課題類型：成立日期：活動時間：活動次數(shù)：注冊日期：注冊號：出勤率：平均活動時間：18圈徽的形成花香撲鼻，那是我們神圣的福地蜜蜂家庭，揮灑幸福喜悅的汗滴火紅楓葉，詮釋秋天收獲的美麗藥品安全，圈員忙碌最大的意義SFDA報告，我國因用藥致死人數(shù)為交通事故的2倍藥品不良事件發(fā)生數(shù)：美國150萬起/2006年

其中：擺藥錯誤占比14%增加住院費用3.5億美元用藥安全是醫(yī)療質量的重要保證刻不容緩選題背景參考文獻：黎雪梅、李繼平.臨床用藥錯誤及管理策略[J].中華現(xiàn)代護理雜志,XXXX,20(21):

2593-2595.王秀民、張軍、袁浩等.基于安全用藥的醫(yī)院信息系統(tǒng)集成改造[J].

醫(yī)學信息學雜志,2012,33(12):

10-14.選題背景——提高用藥安全性六大國際患者安全目標：正確識別患者、改進有效的溝通、改善用藥安全性、確保手術正確性（部位、操作及患者）、減少醫(yī)療相關感染的風險、減少患者跌倒所致傷害的風險等十大患者安全目標：把提高用藥安全性作為目標之一，要求醫(yī)療機構全員參與JCI國際患者安全目標（IPSG）CHA患者安全目標主題選定1采用頭腦風暴法多重投票法選出5個候選主題，3個評價項目10人參加選題過程完全分析標準法進行主題評價L型矩陣，確定評價項目的相對權重迫切性—0.59，可行性—0.35，圈能力—0.06計算得出候選主題的加權評分結果

第一順位為本次活動主題評價項目改善主題迫切性0.59可行性0.35圈能力0.06總分順序選定降低全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率0.2160.0640.0130.2921降低針劑擺藥不良事件率0.1290.0990.0020.2302提高抗菌藥物使用合格率0.0430.1060.0290.1784降低抗腫瘤藥物不合理使用率0.0580.0570.0020.1165提升毒麻藥品使用合格率0.1440.0210.0190.1843主題選定1降低全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率0.2160.0640.0130.2921★安全高效合理醫(yī)院XXXX年3月引進全自動口服擺藥機單劑量口服擺藥更加選題理由XX省深圳市第三人民醫(yī)院

0.834‰XX大學附屬第二醫(yī)院

0.730‰XX醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

0.824‰解放軍XX總醫(yī)院

0.978‰

XXXX大學XX醫(yī)院1.420‰國內(nèi)醫(yī)院全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率：參考文獻：李巍,黃虹漩,向莉琳等.?？漆t(yī)院應用自動擺藥機前后擺藥不良事件分析和評價[J].海峽藥學,XXXX,25(6):

301-302.胡展紅,保蘇婭,郭清平等.全自動口服擺藥機應用模式下的藥品質量管理[J].抗感染藥學,2012,9(1):

77-80.蔡喆,黃航,王增壽.全自動擺藥機存在的問題與解決方法[J].醫(yī)藥導報,2012,31(8):

1101-1103.祝芳,孫婷,陳章曄等.全自動口服擺藥機模式下提高藥品質量[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2012,12(35):

6969-6971.選題理由選題理由保障口服用藥安全對患者而言提高工作質量效率對團隊而言提升醫(yī)院服務品質激發(fā)潛能增強自信對個人而言對醫(yī)院而言降低全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率定義衡量指標不良事件發(fā)生率=口服藥調劑不良事件例數(shù)口服藥調劑總例數(shù)———————————×1000本期QCC活動主題全自動口服擺藥機調劑不良事件：在全自動口服擺藥機調劑的整個過程（清點、拆零、儲存、擺藥、核對、發(fā)放）中，存在藥療安全隱患的各類事件備注：例數(shù)按藥品粒數(shù)計算活動計劃擬定2計劃…..完成——制表人：劉鑫活動計劃甘特圖30%40%20%10%PDAC微生物培養(yǎng)耗時長，延長對策實施時間不良事件項目發(fā)生例數(shù)（粒）發(fā)生率（‰）構成比（%）累計百分比（%）自動擺藥不良事件(串包，藥包信息錯誤等)3370.6948.3548.35藥品儲存不良事件(吸潮，變質等)1200.2417.2265.57藥品拆零不良事件(破損，污染等)950.1913.6379.20藥師核對錯誤(藥品信息、打印信息等)800.1611.4890.67藥品清點出錯(廠家、規(guī)格等)450.096.4697.13藥品發(fā)放錯誤(病區(qū)、科室等)200.042.87100.00全自動口服擺藥機調劑不良事件查檢結果表全自動擺藥機調劑工作流程現(xiàn)狀把握3是藥品領取藥品清點藥品拆零藥品儲存自動擺藥藥師核對藥品發(fā)放否收集時間：收集地點：查檢人員：數(shù)據(jù)樣本：符號標記：備注：7月15日至8月15日第三住院部全自動口服擺藥室調劑藥師57個病區(qū)共計490142粒藥品以“正”字記號登記于查檢表中同一藥品在不同流程出現(xiàn)的調劑不良事件分別記錄全自動口服擺藥機調劑不良事件查檢表全自動口服擺藥機調劑不良事件查檢表根據(jù)80/20法則，最主要原因：現(xiàn)狀把握3藥品拆零不良事件自動擺藥不良事件藥品儲存不良事件改善前柏拉圖79.20%圈員圈能力評分表圈能力評分標準圈能力評分權重品管圈經(jīng)驗值曾參加品管圈活動或受訓者計1分，以此累加，最高不超過10分。職務姓名工作年資(A)學歷改善能力(B)主題改善能力(C)品管圈經(jīng)驗值改善能力創(chuàng)造性（C1）穩(wěn)定性（C2）應變性（C3）工作年限能力值學歷能力值創(chuàng)造值能力值創(chuàng)造值能力值創(chuàng)造值能力值圈長264研究生80480480480275.20圈員1080?？?0360360360161.40

570本科60360360360163.40

570本科603604805100171.40

570本科60360360360163.40

570本科60360240480164.40

366本科60240480360160.20

366本科60480240360164.20

366本科60240240360156.20

366本科60480480360171.60平均

70.30評分標準工作年資(a)學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計創(chuàng)造性c1穩(wěn)定性c2應變性c3權重30%25%20%10%15%100%工作年資能力值學歷能力值主題改善能力(C)創(chuàng)造性C1穩(wěn)定性C2應變性C3能力值0-260-68中專20111203-572-80大專40222406-784-88本科60333608-992-96碩士8044480≥10100博士100555100能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+品管經(jīng)驗值注：評價3個項目的相對權重：每位圈員對工作年資、學歷改善能力、主題改善能力（創(chuàng)造性、穩(wěn)定性、應變性）的相對權重打分，三項總和為1。目標設定4能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+品管圈經(jīng)驗能力值70.30%目標值=現(xiàn)況值-

(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)

=1.420‰-(1.420‰×79.20%×70.30%)

=0.633‰目標設定4現(xiàn)況值查檢：不良事件發(fā)生率為1.420‰圈能力測算圈能力=70.30%改善重點來自柏拉圖，累計百分比為79.20%1.420‰現(xiàn)況值目標值降幅55.8%降幅=

(現(xiàn)況值-目標值)/現(xiàn)況值

=（1.420‰-0.633‰）/1.420‰=55.8％0.633‰擺藥機壓碎藥品藥品硬度不高藥品大小不均一藥師工作不到位均一度不夠藥品彈跳系數(shù)高通道有異物吸潮光解軟膠囊膨脹系數(shù)過大儲存設施不適宜信息錯報內(nèi)部溫度高藥盒磨損高通道粉塵多藥盒制作不適宜擺藥量大擺藥機軟件功能不完善反應遲緩字典維護不及時接口設計有漏洞死機、卡頓藥品擺放雜亂藥品儲存不規(guī)范無專用半片藥品儲存處無專用除濕設備陰雨天氣多季節(jié)變化一樓藥房潮濕人員設備藥品環(huán)境擺藥機保養(yǎng)不到位人員培訓不足擺藥機使用指導不足責任心不強人員流動大加錯藥熟練度不高干擾因素多無雙人核對未按規(guī)范流程使用擺藥機藥品破損藥品串包藥品變質電腦擺藥機信息系統(tǒng)環(huán)境雜亂濕度偏高藥師工程師(1)自動擺藥不良事件解析5魚骨圖分析5項目評分（關聯(lián)性：高5分、一般3分、低1分）總分選定陳秋娟袁文董路楊瑩瑩舒宇劉鑫彭熠劉丹王倩黃曉人員藥師人員流動性大31131131111.6人員培訓不足33535355354

未按規(guī)范使用擺藥機55535555534.6

干擾因素雙人核對31111131331.8工程師擺藥機保養(yǎng)不到位53535535554.4

擺藥機指導不正確31133133332.4責任心不強31331131111.8藥品藥品破損藥品硬度不品大小不均一31311131131.8藥師工作不到8均一度不夠31131331332.2藥品變質軟膠囊膨脹系數(shù)過8光解31313131111.8吸8儲存設施不適4藥品串包通道有異物31111131311.6藥品彈跳系數(shù)高53535555554.6

設備電腦反應遲緩31131131332死機卡6信息系統(tǒng)字典維護不及時31113131332擺藥機軟件功能不完善53555535554.6

接口設計有漏洞31131131111.6擺藥機信息錯4藥盒磨損率高53535535554.4

內(nèi)部溫度過高31111131331.8通道粉塵多53535535514

環(huán)境環(huán)境雜亂藥品儲存不規(guī)范31111131331.8無專用半片藥品儲存處31131131131.8藥品擺放雜度偏高陰雨天氣多31111131131.6一樓藥房潮節(jié)變化31111331131.8無專用除濕設2特性要因評價表人員培訓不足未按規(guī)范使用擺藥機擺藥機保養(yǎng)不到位藥品彈跳系數(shù)高擺藥機軟件功能不完善藥盒磨損率高通道粉塵多根據(jù)80/20法則，選定七項要因解析(1)自動擺藥不良事件表示要因藥品串包藥品破損藥師工作不到位擺藥機使用指導不足擺藥機保養(yǎng)不到位責任心不強藥師人員流動大加錯藥熟練度不高干擾因素多人員培訓不足無雙人核對未按規(guī)范流程使用擺藥機藥品彈跳系數(shù)高通道有異物藥品變質吸潮光解擺藥機壓碎藥品均一度不夠藥品硬度不高藥品大小不均一擺藥機信息錯報內(nèi)部溫度高通道粉塵多藥盒磨損高軟膠囊膨脹系數(shù)過大儲存設施不適宜藥盒制作不適宜擺藥量大電腦信息系統(tǒng)擺藥機軟件功能不完善反應遲緩字典維護不及時接口設計有漏洞死機、卡頓環(huán)境雜亂藥品擺放雜亂藥品儲存不規(guī)范無專用半片藥品儲存處濕度偏高無專用除濕設備陰雨天氣多季節(jié)變化一樓藥房潮濕人員設備藥品環(huán)境工程師5解析(1)自動擺藥不良事件魚骨圖分析統(tǒng)計XXXX年8月16日至8月30日自動擺藥不良事件（總調劑量：291254）真因驗證結果不良事件項目發(fā)生例數(shù)(粒)發(fā)生率(‰)構成比(%)累計百分比(%)未規(guī)范使用擺藥機630.2236.2136.21藥品彈跳系數(shù)高450.1525.8662.07擺藥機軟件功能不完善340.1219.5481.61人員培訓不足150.058.6290.23藥盒磨損度高110.046.3296.55通道粉塵多40.012.3098.85擺藥機保養(yǎng)不到位20.011.15100.00解析5真因驗證查檢表現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實自動擺藥不良事件真因驗證查檢表(1)自動擺藥不良事件(2)藥品儲存不良事件真因：除濕措施不完備無出入室標準拆零藥品管理制度不健全解析5(3)藥品拆零不良事件剝藥機使用流程不完善人員培訓不足真因：解析5降低全自動口服擺藥機調劑不良事件發(fā)生率對策擬定評分表問題真因改善措施與提議迫切性可行性圈能力總計是否采納提議人對策編號自動擺藥不良事件擺藥機軟件功能不完善1.修復擺藥機接口程序漏洞484632126√對策二2.改善擺藥信息、藥品信息、患者信息、醫(yī)囑信息可追溯性445036130√對策二3.接口程序升級為藥師可調控343842114×4.計算機硬件升級384634118×5.重新定制擺藥機軟件系統(tǒng)383834110×未規(guī)范使用擺藥機1.建立口服擺藥室標準工作流程384646130√對策四2.定期進行擺藥機使用規(guī)范教學424646134×3.增設添加藥品添加記錄卡，實行加藥雙人核對403246118×4.建立擺藥機工作應急預案504842140√對策四5.規(guī)范半片藥品擺放，建立索引22243076×藥品彈跳系數(shù)高1.根據(jù)彈跳系數(shù)對藥盒重新進行顏色標識304434108×2.利用彈跳系數(shù)測定工具測定彈跳系數(shù)404242124√對策三3.制定全自動口服擺藥室的定期清潔制度383640114×藥品儲存不良事件無除濕措施1.增購大功率空調，控制拆零口服藥儲備環(huán)境濕度485038136√對策一2.統(tǒng)計易吸潮藥品，添加干燥劑404648134√對策三拆零藥品管理制度不健全1.制作可避光的拆零藥品專用藥柜384436118×2.定制密封性更佳的存放藥盒443634114×3.定期清潔設備與周圍環(huán)境383638112×4.完善拆零藥品管理制度383846122√對策三5.制作專用半片藥品加藥車24344098×無出入室標準1.制定出入室標準445036130√對策一2.改造擺藥室內(nèi)部結構343842114×藥品拆零不良事件剝藥機使用流程不完善1.擬定剝藥機清潔計劃344242118×2.制作藥師工作手冊384446128√對策四人員培訓不足1.學習新進藥品的相關知識445036130√對策四2.參加藥學會議343842114×迫切性、可行性、圈能力評分，滿分5分、一般3分、差1分，總分150分對策擬定65W1H對策表，圈員評分，根據(jù)80/20法則，總分大于120分的措施納入對策對策實施與檢討7四大對策對策一改善藥品儲存環(huán)境對策二升級完善信息系統(tǒng)對策三健全拆零藥品管理制度對策四落實崗位職責，加強人員培訓P改善藥品儲存環(huán)境P改善前拆零藥品儲存環(huán)境濕度約為70%，藥品易吸潮變質，無專用拆零藥品儲存藥柜與放置半片藥品的專用半片藥車。對策內(nèi)容1.改善環(huán)境，控制環(huán)境濕度增購大功率空調，控制拆零口服藥儲備環(huán)境濕度2.規(guī)范藥品儲存環(huán)境制定出入室標準制作專用避光藥柜、半片藥品存放車監(jiān)控微生物指標對策一PDD對策實施實施地點：第三住院部擺藥室實施人員：劉鑫、舒宇、楊瑩瑩實施時間：XXXX年9月24日-11月17日改善藥品儲存環(huán)境對策一專用避光藥柜半片藥品存放車大功率除濕空調溫濕度計溫濕度監(jiān)測記錄著裝標準出入室標準1.增購大功率除濕空調，控制室溫22℃-25℃

濕度50%-55%2.制作專用避光藥柜，設計半片藥品存放車3.建立出入室標準和著裝標準，專人監(jiān)測微生物指標監(jiān)測項目：空氣、工作臺面、工作人員手表面監(jiān)測頻率：每月一次PD

CC改善藥品儲存環(huán)境對策一監(jiān)測項目改善前改善后空氣平均菌落數(shù)8cfu/皿3cfu/皿工作臺表面平均菌落數(shù)6cfu/cm24cfu/cm2工作人員手表面菌落總數(shù)10cfu/cm25cfu/cm2對策效果確認1.擺藥機藥盒卡藥由改善前76例/月降為改善后22例/月2.擺藥機漏斗堵塞由改善前50例/月降為改善后8例/月3.微生物監(jiān)測(空氣、工作臺面、工作人員手表面)菌落數(shù)符合標準例/月PDCA對策一對策名稱改善藥品儲存環(huán)境真因無除濕措施、無出入室標準A經(jīng)效果驗證，藥品儲存環(huán)境進一步改善，對策有效將拆零藥品管理制度納入藥品管理制度和藥師崗位培訓中對策處置改善藥品儲存環(huán)境對策一P升級完善信息系統(tǒng)P改善前藥品易串包；成包后信息打印錯亂，后臺醫(yī)囑信息傳輸緩慢、遺失病人信息、漏提醫(yī)囑。對策內(nèi)容1.修復擺藥機接口程序漏洞2.改善擺藥信息、藥品信息、患者信息、醫(yī)囑信息可追溯性對策二PDD對策實施實施地點：第三住院部擺藥室實施人員：袁文、黃曉實施時間：XXXX年11月6日-XXXX年12月10日升級完善信息系統(tǒng)對策二增加三項追溯功能模塊醫(yī)囑錯誤追溯擺藥歷史信息追溯藥品使用追溯2.刪除藥品字典庫中102種冗余信息增加擺藥機藥品使用目錄自動更新功能3.增加擺藥機異常狀態(tài)查詢，實現(xiàn)警訊功能4.修復擺藥機接口漏洞，保障醫(yī)囑傳輸無誤PDC升級完善信息系統(tǒng)對策二C對策效果確認1.電腦死機、卡頓由改善前27例/月降為改善后9例/月2.醫(yī)囑傳輸錯誤由改善前16例/月降為改善后6例/月3.單據(jù)打印錯誤由改善前7例/月降為改善后3例/月例/月PDCA對策二對策名稱升級完善信息系統(tǒng)真因擺藥機軟件功能不完善升級完善信息系統(tǒng)對策二A經(jīng)確認，對策有效將該對策的措施均納入住院藥房工作制度對策處置P健全拆零藥品管理制度P改善前藥品容易受潮、變質，破損較多，有藥品串包現(xiàn)象，拆零藥品效期不易查詢。對策內(nèi)容測定藥品彈跳系數(shù)檢測藥品吸濕性定制專用拆零藥品儲存盒制定藥品拆零流程設計專用藥品效期登記本對策三PD健全拆零藥品管理制度對策三D對策實施實施地點：第三住院部擺藥室實施人員：董路、陳秋娟、彭熠實施時間：XXXX年10月1日-11月20日藥品彈跳系數(shù)監(jiān)測藥盒顏色標識拆零藥品儲存盒擺藥機藥盒藥品拆零流程藥品拆零登記本測定藥品彈跳系數(shù)，調整藥盒位置，減少串包

標識藥蓋顏色，實現(xiàn)目視管理

顏色標識2.檢測全部擺藥機藥品（299種）的吸濕性在儲存藥盒和擺藥機藥盒中增設干燥劑干燥劑3.規(guī)范藥品拆零流程完善口服擺藥機拆零登記本，規(guī)范效期追溯PDC健全拆零藥品管理制度對策三C對策效果確認1.藥品破損由改善前104例/月降為改善后34例/月2.藥品吸潮由改善前68例/月降為改善后13例/月3.藥品變質由改善前57例/月降為改善后16例/月4.藥品串包由改善前37例/月降為改善后4例/月5.藥品過期由改善前31例/月降為改善后9例/月例/月PDCA對策三對策名稱健全拆零藥品管理制度真因拆零藥品管理制度不健全、藥品彈跳系數(shù)高健全拆零藥品管理制度對策三A經(jīng)確認，對策有效將該對策的措施均納入住院藥房工作制度對策處置P落實崗位職責，加強人員培訓P改善前部分人員對擺藥機使用不規(guī)范；部分人員對藥品外觀不熟悉；藥師崗位培訓不足。對策內(nèi)容1.工程師定期培訓擺藥機使用、維護的操作規(guī)程2.新進和實習輪轉藥師崗前培訓，考核準入3.制作工作制度手冊和擺藥機使用工作手冊對策四PD落實崗位職責，加強人員培訓對策四D對策實施實施地點：第三住院部擺藥室實施人員：劉丹、王倩實施時間：XXXX年9月15日-XXXX年12月20日新進藥師考核試卷新進藥師上機考核藥師維護擺藥機擺藥機維護流程口服擺藥室工作手冊1.工程師每月培訓擺藥機使用、維護操作規(guī)程2.對新進藥師進行崗前培訓，考核準入3.制作《口服擺藥室工作手冊》，規(guī)范操作標準PDC落實崗位職責，加強人員培訓對策四C對策效果確認自動擺藥不良事件由改善前75例/月降為改善后19例/月例/月PDCA對策四對策名稱落實崗位職責，加強人員培訓真因未規(guī)范使用擺藥機、人員培訓不足落實崗位職責，加強人員培訓對策四A經(jīng)效果驗證，對策有效將人員培訓制度納入住院藥房工作制度中對策處置＝(改善前－改善后)/(目標值－改善前)×100％=(1.42‰-0.396‰)/(0.633‰-1.42‰)×100％＝（活動前值－活動后值）/活動前值×100％=(1.42‰-0.396‰)/1.42‰×100％發(fā)生率1.42‰0.633‰0.396‰效果確認8目標達成率改善幅度130.12％83.56％改善前柏拉圖改善后柏拉圖項目改善前改善后活動成長總分平均分總分平均分團隊精神313.1454.51.4溝通能力191.9323.21.3積極性212.1393.91.8自信心151.5353.52創(chuàng)新能力232.3424.21.9品管手法121.2454.53.3責任感313.1414.11無形成果活動前后雷達圖無形成果評分表543210節(jié)省藥品耗材損耗平均每月減少藥品破損約6000元平均每月減少擺藥機耗材損耗3000元合計一年節(jié)約11萬元提高藥師工作效率平均每病區(qū)節(jié)省核對藥品時間約5min按全院57個病區(qū)計算，每天節(jié)約285min，合計約1734h/年折合經(jīng)濟效益=1734h/年*20元/h(工資成本)，約合3.47萬元/年縮短護士藥品核對時間平均每天每位護士取藥核對口服藥品時間縮短約20min按57病區(qū)每日一名護士計算，每天節(jié)約19h護理時間，合計約6935h/年折合經(jīng)濟效益=6935h/年*20元/h(工資成本)=13.87萬元/年附加效益（藥師+護士）人力成本合計：

3.47+13.87=17.34（萬元/年）成果展示專利4項論文1