《傳染病學》霍亂

霍亂(huòl(fā)uàn)

南京市第二(dìèr)醫(yī)院ProfessorYao共一百零四頁概述(ɡàishù)霍亂是由霍亂弧菌所致的烈性傳染病。發(fā)病急、傳播快，是亞洲、非洲大部分地區(qū)腹瀉的主要原因，在我國為甲類傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)病人僅有輕度腹瀉，少數(shù)重者可有劇烈吐瀉、脫水、肌肉(jīròu)痙攣及周圍循環(huán)衰竭，甚至腎功能衰竭等.重者病死率高。2共一百零四頁病原學

3共一百零四頁(一)形態(tài)(xíngtài)

霍亂弧菌,為革蘭染色陰性，短小稍彎曲的桿菌，如逗點狀。無芽胞，無莢膜，長1.5—3μm，寬0.3—0.4μm,菌體末端有一根鞭毛，運動活潑，懸滴檢查可見穿梭狀或流星狀運動。糞便直接涂片(túpiàn)檢查可見弧菌呈“魚群”樣排列。O139型可見莢膜。4共一百零四頁(二)分類(fēnlèi)霍亂弧菌H抗原相同(xiānɡtónɡ)，而O抗原不同。①O1群霍亂弧菌∶包括古典生物型和埃爾托生物型；②不典型O1群霍亂弧菌∶無致病性，不產生腸毒素；③非O1群霍亂弧菌∶從O1—O200型以上，92年新發(fā)現(xiàn)O139血清型霍亂弧菌，可產生腸毒素，列為國際檢疫的病原。5共一百零四頁霍亂弧菌有三個生物型：即傳統(tǒng)的古典生物型和埃爾托生物型，以及新發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的O139型霍亂弧菌，均列為國際檢疫的病原。6共一百零四頁(三)培養(yǎng)(péiyǎng)霍亂弧菌屬兼性厭氧菌，培養(yǎng)溫度以37℃為最適宜，先在堿性(pH8.4—9.0)肉湯或蛋白胨水中增菌，分離時采用堿性瓊脂平板培養(yǎng)基，可見菌落(jūnluò)光滑、較大、扁、無色，似水滴狀。7共一百零四頁(四)抗原結構(jiégòu)和毒素霍亂弧菌O抗原特異性高，有群或型特異性兩種抗原。O1型霍亂弧菌型的特異性抗原有A、B、C三種，其中(qízhōng)A為O1群弧菌所共有，是群特異性抗原，而B、C為型特異性抗原。小川型含A、B；稻葉型含A、C；彥島型含A、B、C三種抗原。8共一百零四頁(四)抗原(kàngyuán)結構和毒素三型霍亂弧菌均能產生腸毒素(dúsù)（CT)。CT是一種極強活性的蛋白質毒素(dúsù)，是致病的主要因素。CT分子量為8.4kDa，不耐熱，56度30分鐘即破壞，有抗原性。霍亂弧菌還能產生神經氨酸酶、血凝素及內毒素。9共一百零四頁(五)變異(biànyì)霍亂弧菌有變異特性(tèxìng),尤以埃爾托生物型為突出.10共一百零四頁(六)抵抗力霍亂弧菌在外環(huán)境中存活(cúnhuó)力是很有限的，但埃爾托比古典型有較強的抵抗力。在pH8.2的江水中，埃爾托型存活(cúnhuó)16天，而古典型只生存2天。一般在未經處理的河水、塘水、井水及海水中，埃爾托型可存活(cúnhuó)1—3周，在鮮魚、鮮肉和貝殼類食品上的弧菌可存活(cúnhuó)1—2周，在蔬菜、水果上可存活(cúnhuó)1周左右。O139對外界的適應能力更強。11共一百零四頁(六)抵抗力霍亂弧菌對熱、干燥、直射日光、酸及一般消毒劑均甚敏感。干燥2小時或加熱55℃10分鐘弧菌即可死亡，煮沸后立即(lìjí)被殺死。在正常胃酸中霍亂弧菌能生存4分鐘，在常用消毒劑如高錳酸鉀、漂白粉、鹽酸或硫酸、石炭酸中5～10min即可殺死，直接接觸過氧乙酸溶液即刻死亡。12共一百零四頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

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(一)霍亂(huòl(fā)uàn)流行史

從1817至1923年百余年里共發(fā)生6次世界性大流行，每次大流行我國都遭到侵襲，引起大小(dàxiǎo)流行近百次。1905年在埃及西奈半島首次分離到埃爾托生物型霍亂弧菌。自1961年起至今，已蔓延到全世界，稱為霍亂的第7次世界性大流行，至今尚未停熄。14共一百零四頁(一)霍亂(huòl(fā)uàn)流行史1991年曾在拉丁美洲秘魯發(fā)生一次大流行，發(fā)病15萬例，死亡1100人。我國多次發(fā)生流行，經采取積極防治措施，霍亂疫情在1989年后逐年(zhúnián)下降，但近年每年都有若干例發(fā)生。如1993年全國共發(fā)生11717例，死亡142例。15共一百零四頁(一)霍亂(huòl(fā)uàn)流行史1992年10月，在印度發(fā)生霍亂暴發(fā)，并迅速波及印度大部分地區(qū)及孟加拉部分地區(qū)。至1993年4月兩國已報告10萬余病人，死亡2000多例。經國際霍亂和腸道病研究中心(zhōngxīn)等證明，這次大流行是由非0l群的一個新血清型—0139霍亂弧菌所引起的。由0139血清型所致的這次霍亂暴發(fā)流行仍在繼續(xù)擴散蔓延，1993年4—6月間已波及泰國、巴基斯坦及我國。如果流行將造成霍亂的第8次世界性大流行。16共一百零四頁

(二)流行(liúxíng)環(huán)節(jié)

1．傳染源病人和帶菌者是霍亂的傳染源。病人在發(fā)病期間，可連續(xù)(liánxù)排菌，時間一般為5--14日，尤其是中、重型病人，排菌量較大（含菌107—109），污染面廣泛，是重要的傳染源。輕型病人、健康帶菌者也是重要傳染源。

17共一百零四頁(二)流行(liúxíng)環(huán)節(jié)2．傳播途徑霍亂的傳播途徑可通過水、食物、日常生活接觸和蒼蠅等不同途徑進行傳播或蔓延，近年報告食物型傳播造成局部暴發(fā)(bàofā)流行也日益增多。水產品中的魚及貝殼類傳播作用亦大。18共一百零四頁(二)流行(liúxíng)環(huán)節(jié)3．人群易感性一般人群對霍亂(huòl(fā)uàn)弧菌均普遍易感，患霍亂(huòl(fā)uàn)后可獲一定程度的免疫力，但不持久,再感染仍有可能。胃酸具有強力的殺弧菌作用，只有在大量進水、飲食或胃酸缺乏者，才使有足夠量的霍亂(huòl(fā)uàn)弧菌進入而引起發(fā)病。因而本病隱性感染發(fā)生多，據(jù)報告由埃爾托弧菌所致者，隱性感染占75％，而顯性感染僅占25％，其中重型約占2％。(病人與隱性感染者之比為1∶4—1∶36)19共一百零四頁

(三)流行(liúxíng)特點

1．地方性與外來性印度恒河三角洲是霍亂地方性流行地區(qū)，是世界古典型霍亂的地方性疫源地，是六次世界性古典型霍亂大流行的發(fā)源地，水源污染嚴重，居民的生活方式使受感染的機會增多。印度尼西亞的蘇拉威西島是埃爾托型霍亂的地方性疫源地。由于國際交往和旅游的頻繁，藉海道航運、飛機(fēijī)等途徑，可使本病從一國傳至另一國，這種外來性的傳播，會造成當?shù)乇┌l(fā)流行。由O139血清型所致的大量腹瀉病人，也是從印度開始暴發(fā)流行。20共一百零四頁

（三)流行(liúxíng)特點

2．季節(jié)性與周期性霍亂(huòl(fā)uàn)在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)病。但在我國仍以夏秋季為流行季節(jié)，高峰期在7—8月間。無明顯周期性流行。沿海地區(qū)發(fā)病較多21共一百零四頁

（三)流行(liúxíng)特點

O139流行(liúxíng)特征：疫情來勢兇猛，傳播快，散發(fā)為主。經水和食物傳播，人群普遍易感，與O1群無交叉免疫。22共一百零四頁發(fā)病(fābìng)機制與病理解剖

23共一百零四頁(一)發(fā)病(fābìng)機制

人體經口感染的霍亂弧菌，但當胃酸分泌減少或被高度稀釋時，或因入侵的弧菌數(shù)量較多（108—109），未被胃酸殺滅時，則霍亂弧菌可通過胃而進入小腸并保持(bǎochí)其活力。在小腸的堿性環(huán)境中，其粘附于腸粘膜表面，迅速大量繁殖(一般致病菌量為107—108／ml腸液)，從而產生外毒素性質的霍亂腸毒素，并釋放內毒素。24共一百零四頁(一)發(fā)病(fābìng)機制由于以霍亂腸毒素為主的致病物質對小腸(主要為十二指腸、空腸)粘膜和腸腺上皮細胞的作用，引起腸液的過度分泌，以至超過(chāoguò)腸管再吸收的能力，結果出現(xiàn)水樣腹瀉而喪失大量水分和電解質。25共一百零四頁霍亂弧菌定居(dìngjū)小腸霍亂弧菌通過定居因子粘附于小腸粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素協(xié)同調節(jié)菌毛A(TCPA)為主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均與弧菌的粘附和定居有關?；魜y弧菌借鞭毛運動及其蛋白酶作用，穿過腸粘膜上粘液層，在TCPA和粘附因子作用下，粘附于小腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣上，不侵入腸粘膜下層，在小腸堿性環(huán)境(huánjìng)中大量繁殖，并產生霍亂毒素(CT)。

26共一百零四頁霍亂毒素(dúsù)的作用霍亂的劇烈腹瀉(fùxiè)是由霍亂毒素所致?；魜y毒素(CT)，分子量84000的蛋白質，由1個A亞單位(CT-A)和5個B亞單位(CT—B)組成。CT-A又分為Al及A2片段，Al是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，A2片段起連接A1與B亞單位的作用；B亞單位為非毒素蛋白，是毒素與宿主細胞膜受體(神經節(jié)苷脂，GMl)結合的部分，當CT與GMl結合時，介導CT-A進人腸粘膜細胞內。

27共一百零四頁霍亂毒素(dúsù)的作用A1片段具有二磷酸腺苷(ADP)-核糖基轉移酶活性，可使胞質內煙酰胺腺嘌呤二核苷酸分離出ADP—核糖轉移到G蛋白抑制G蛋白α亞基的GTP酶活性，阻止GTP水解，導致腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化，使三磷酸腺苷不斷(bùduàn)轉化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)。

28共一百零四頁(一)發(fā)病(fābìng)機制當細胞內cAMP濃度升高時，即發(fā)揮了第二信使作用，刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽的功能增強，同時抑制絨毛細胞對鈉的正常吸收，以致出現(xiàn)大量水分與電解質聚積(jùjī)在腸腔，形成本病特征性的劇烈水樣腹瀉?；魜y毒素作用于腸道杯狀細胞，使大量粘液微粒出現(xiàn)于糞便中，加之膽汁分泌減少，形成米泔水樣大便。29共一百零四頁另外，輔助霍亂腸毒素(ACE)為11kD的多肽，類似(lèisì)霍亂毒素，在家兔小腸腸段結扎試驗中可以引起腸腔積液。小帶聯(lián)結毒素(Z0T)能影響腸粘膜上皮細胞間的緊密聯(lián)結，增寬細胞間隙，使液體漏出引起腹瀉。這種毒素基因廣泛存在于01群流行株和O139血清型中。與發(fā)病機制有關。

30共一百零四頁(二)病理(bìnglǐ)生理

霍亂(huòl(fā)uàn)劇烈的嘔吐和腹瀉，易發(fā)生水與電解質的紊亂。體內大量水和電解質丟失，嚴重失水可致循環(huán)衰竭，并可由此導致腎功能衰竭。脫水為等滲性失水，但血鉀的丟失比體內血鈉和血氯多，因此在有尿的情況下要及時補鉀。缺鉀可致心律失常，并能加重腎衰竭。由于腹瀉大量丟失碳酸氫根，加上循環(huán)衰竭無氧酵解使乳酸增多而使機體出現(xiàn)代謝性酸中毒。31共一百零四頁(三)病理解剖

死亡病人的主要(zhǔyào)病理變化為嚴重脫水現(xiàn)象：尸僵出現(xiàn)較早，皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟。內臟漿膜無光澤，腸內積滿米泔狀液體，膽囊內充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器體積縮小，腎臟毛細血管擴張，腎小管濁腫，變性及壞死。其他臟器也見出血或變性。死于尿毒癥者更為明顯。32共一百零四頁臨床表現(xiàn)

古典型、O139以重型較多，埃爾托型較輕。潛伏期一般為l一3日，短者3—6小時，長者可達7日。典型病人多為突然發(fā)病，少數(shù)病人在發(fā)病前1—2日有疲乏(pífá)、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅癥狀。33共一百零四頁

(一)典型(diǎnxíng)病人：

1．瀉吐期劇烈腹瀉和嘔吐為本期特點，可持續(xù)數(shù)小時至l一2日，多數(shù)表現(xiàn)為先瀉后吐。腹瀉常為第一(dìyī)癥狀，多無腹痛。每日大便自數(shù)次至10數(shù)次或更多，重者失禁，持續(xù)外流，每次便量多可達1000ml。無里急后重，排便后有輕快感。大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味，鏡檢無膿細胞。80%的患者有嘔吐，多不伴惡心，呈噴射狀，嘔吐物初為食物殘渣，繼為水樣，與大便性質相仿。除兒童時有低熱外，一般無發(fā)熱。34共一百零四頁(一)典型(diǎnxíng)病人：

2．脫水虛脫期由于嚴重瀉吐引起水和電解質喪失，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①脫水：重者煩躁不安，口渴，眼窩深陷，聲音嘶啞。腹下陷(xiàxiàn)呈舟狀，皮膚皺縮，濕冷且彈性消失，指紋皺癟，酷似“洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不清。極度脫水，血壓下降。尿量減少。35共一百零四頁(一)典型(diǎnxíng)病人：②周圍循環(huán)衰竭：由于血容量顯著下降而導致失水性休克，血壓下降，少尿或無尿。③肌肉痙攣：嚴重瀉吐使大量電解質丟失（低鈉、低鈣），肌肉興奮性增高，可引起腓腸肌及腹直肌痛性痙攣。④低鉀：可出現(xiàn)四肢麻木、鼓腸、心律失常等表現(xiàn)及心電圖改變。⑤酸中毒：。碳酸鹽大量丟失，產生(chǎnshēng)代酸。此期一般為數(shù)小時至2—3日。36共一百零四頁(一)典型(diǎnxíng)病人：3．反應期及恢復期脫水糾正(jiūzhèng)后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復正常。約1／3病人出現(xiàn)發(fā)熱性反應，以兒童多見，其原因可能由于循環(huán)改善后殘留腸毒素被吸收所致。發(fā)熱持續(xù)1—3日可自行消退。37共一百零四頁（二）分型輕型中型(zhōngxíng)重型暴發(fā)型（干性霍亂）38共一百零四頁霍亂臨床分型標準臨床表現(xiàn)輕型中型重型腹瀉次數(shù)<10次10一20次>20次精神狀態(tài)正常淡漠不安極度煩燥，甚至昏迷皮膚彈性正?；蛏愿筛桑狈椥詮椥匀Э诖秸；蛏愿筛蓸O度干裂眼窩囟門不陷或稍陷明顯下陷(xiàxiàn)深度下陷(xiàxiàn)，眼閉不緊指紋不皺皺癟干癟肌痙攣無有嚴重收縮壓正常12—9．33kPa<9．33kPa尿量/d正常<400ml<50ml血漿比重1.025—1.0301.031—1.0401.041以上脫水程度相當體重2-3%相當體重4％一8％相當體重8％以上（兒童5％以下）(兒童5％一10％)(兒童10％以上)39共一百零四頁暴發(fā)型（干性霍亂(huòl(fā)uàn)）以休克(xiūkè)為首發(fā)癥狀，吐瀉不著，病情急驟，發(fā)展迅猛，多死于循環(huán)衰竭。40共一百零四頁實驗室檢查(jiǎnchá)

41共一百零四頁(一)血液(xuèyè)檢查血液(xuèyè)濃縮，使紅細胞壓積和血漿比重升高。RBC可達6.0×l09/L，WBC也可增至10一30×l09/L，分類中可見中性粒細胞及大單核細胞增多。血清鉀、鈉在疾病初期多數(shù)在正常范圍，經輸液后普遍降低，尿素氮增加。42共一百零四頁(二)尿液檢查(jiǎnchá)

少數(shù)可見(kějiàn)紅、白細胞、蛋白及管型。

43共一百零四頁

(三)糞便(fènbiàn)檢查

1．常規(guī)檢查可見粘液，和少數(shù)紅、白細胞。2．細菌學檢查(1)糞便直接檢查：①涂片染色，能見到排列(páiliè)呈魚群狀的革蘭陰性弧菌。②懸滴鏡檢，可見到運動力強，呈穿梭狀快速運動的細菌。③制動試驗，能被特異性抗血清所抑制。④應用熒光抗體檢測糞便中弧菌。44共一百零四頁

(三)糞便(fènbiàn)檢查

(2)糞便培養(yǎng)：將糞便標本直接接種于堿性蛋白胨水增菌后，于堿性瓊脂培養(yǎng)基上作分離培養(yǎng)。根據(jù)多價診斷血清和多種試驗鑒別古典或埃爾托生物(shēngwù)型，或O139型。也可應用DNA探針作菌落雜交鑒定產毒素Ol群霍亂弧菌。45共一百零四頁(四)血清學檢查(jiǎnchá)

霍亂病后不久，可在血清中出現(xiàn)抗菌的凝集素、殺弧菌抗體及抗毒抗體?？咕贵w多數(shù)在發(fā)病第5日即可出現(xiàn)，在第10—15日達高峰，而抗毒抗體出現(xiàn)時間較晚，一個月達高峰。因而臨床血清學檢測常用凝集試驗和殺弧菌試驗，雙份血清抗體效價4倍以上增長(zēngzhǎng)，即有追溯性診斷意義。46共一百零四頁并發(fā)癥

47共一百零四頁并發(fā)癥(一)急性腎功能衰竭：由低血容量休克得不到及時糾正而引起，低血鉀也可以加重腎損害。表現(xiàn)為少尿和氮質血癥，嚴重者出現(xiàn)尿閉(niàobì)，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后7—9日。

48共一百零四頁并發(fā)癥(二)急性肺水腫：代酸可導致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量(dàliàng)不含堿的鹽水補充也可加重肺循環(huán)高壓。表現(xiàn)有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕羅音等。49共一百零四頁并發(fā)癥(三)低鉀綜合征及酸中毒頻繁瀉吐可產生低鉀綜合征，表現(xiàn)為全身肌肉張力(zhānglì)減低，甚至肌肉麻痹、鼓腸、心律失常、心電圖改變等。嚴重瀉吐可引起酸中毒。50共一百零四頁診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

51共一百零四頁（一）診斷(zhěnduàn)標準：

下列3項中有1項陽性者，即可確診：1.凡有瀉吐癥狀，糞便(fènbiàn)培養(yǎng)陽性者。2.流行區(qū)內，凡有典型臨床表現(xiàn)，而糞便培養(yǎng)陰性，而無其他原因可解釋者。經血清抗體測定呈4倍以上增長，可確定診斷。3.在流行病學調查中，糞便培養(yǎng)陽性，此人在糞檢時可無不適，但檢前5天或檢后5天內有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。52共一百零四頁（二）疑似(yísì)診斷下列2項中有1項陽性者，即可為疑似診斷：1.有典型癥狀，但病原學檢查未確定者。2.流行期間，有明顯(míngxiǎn)接觸史，且有瀉吐癥狀，而無其他原因可查者，但病原檢查尚未確定。凡疑似病例應填疑似報告、隔離、消毒。并每日作糞培養(yǎng)，如三次陰性，可否定診斷并作更正報告。53共一百零四頁（三）鑒別(jiànbié)診斷：

1.細菌性食物中毒：如副溶血性弧菌、金葡菌、沙門菌、變形桿菌及蠟樣芽孢桿菌等引起的胃腸炎。其特點為：有不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病。常有先吐后瀉，排便前可有劇烈腹痛。糞便呈黃水樣，較臭，偶有粘液或膿血便?？捎邪l(fā)熱(fārè)及中毒癥狀，但循環(huán)衰竭少見。2.急性細菌性痢疾臨床上常見有發(fā)熱，大便為粘液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量膿細胞，培養(yǎng)可獲痢疾桿菌。54共一百零四頁（三）鑒別(jiànbié)診斷：3.大腸桿菌性腸炎主要與產腸毒素性大腸桿菌或致病性大腸桿菌引起的腸炎相鑒別。本癥常有發(fā)熱，惡心嘔吐，劇烈腹部絞痛。大便每日l0數(shù)次，黃水或清水樣便。嚴重者亦可出現(xiàn)脫水，嬰幼兒患者(huànzhě)可因此而危及生命。55共一百零四頁預后(yùhòu)

56共一百零四頁霍亂預后與病型輕重、治療早晚及治療恰當與否有關，中、重型病例治療不及時，病死率可達20％，及時正確治療，病死率不超過1％，兒童、孕婦、老人及有并發(fā)癥者預后差。本病早期多死于周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)，脫水期多死于尿毒癥或其他感染等并發(fā)癥。57共一百零四頁治療(zhìliáo)

治療原則：嚴格隔離(gélí)，及時補液，輔以抗菌治療。58共一百零四頁（一）嚴格(yángé)隔離

病人按腸道傳染病隔離(gélí)，至癥狀消失6d后，隔日糞培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性時，解除隔離(gélí)。慢性帶菌者，大便培養(yǎng)連續(xù)7日陰性，膽汁培養(yǎng)每周1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離(gélí)出院。59共一百零四頁(二)及時(jíshí)補液原則上應早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，及時補堿，見尿補鉀。補充液體和電解質是治療本病的關鍵環(huán)節(jié)。輸液的劑量和速度，應視病情輕重(qīngzhòng)、脫水程度、血壓脈搏、尿量及血漿比重等而定。60共一百零四頁1．靜脈(jìngmài)補液（1）制劑(zhìjì)①541溶液(即1000m1水中含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g)，可按0.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml，10%葡萄糖140ml配制。②2：1溶液，即2份生理鹽水加1份等滲碳酸鹽(1．4％)或乳酸鈉(1／6mo1/L)。③3：2：1溶液(5％葡萄糖3份、生理鹽水2份、1．4％碳酸氫鈉或11．2％乳酸鈉1份)。61共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用（輕型）24小時補液總量3000～4000ml，以含糖的54l溶液或5％GNS加kcl2～3克，NaHCO36～8克，以3～5ml／分靜脈滴入，若無脫水(tuōshuǐ)則可予口服補液。62共一百零四頁(2)液體療法的使用(shǐyòng)（中型）24小時補液總量4000～8000ml，開始2小時內快速滴注含糖的54l溶液或2：1液2000～3000ml，血壓(xuèyā)、脈搏恢復后酌情減速，并續(xù)用54l溶液或改用3：2：1液，原則上于入院8～12h內補進入院前后累積丟失量和每天生理需要量(約2000ml)，以后即按排多少補多少的原則，第2天補液按瀉吐、尿量情況而定，一般液體總量為3000～5000ml。63共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用（重型）24小時內輸液總量在8000～12000ml，甚至更多。設立二條靜脈輸液管，先靜脈推注或快速滴注5％NaHCO3250～500ml，接著快速靜脈補給0．9％Nacl或5％糖鹽水l000～1500ml，老人按40～60ml／min，青壯年以60～80ml／min的速度靜推，在30分鐘內輸完，以盡快恢復血壓（5～10分鐘血壓測出或回升(huíshēng)，半小時內血壓穩(wěn)定在12kpa以上）。接著即補給含糖的541溶液或3：2：1溶液，以20～30ml/分的速度通過二條靜脈快速滴注2500～3500ml，直至撓動脈搏動增強而有力時再減慢速度。64共一百零四頁(2)液體療法的使用(shǐyòng)（重型）補足人院前后累計損失量，脫水愈重輸入速度愈快。

補液量不足或時間拖延過久易于發(fā)生急性腎衰等合并癥，但輸液(shūyè)過快則易發(fā)生肺水腫，亦需注意，第2天的補液根據(jù)瀉吐情況及尿量以及生化、檢查結果而定，一般總量4000～6000ml。65共一百零四頁(2)液體療法(liáofǎ)的使用（兒童）兒童患者(huànzhě)的糞便含鈉量較低而含鉀量較高失水較嚴重，病情發(fā)展較快，易發(fā)生低血糖昏迷，腦水腫和低血鉀，故應及時糾正失水和補充鉀鹽。兒童患者入院24小時的總輸液量在重、中、輕型分別以每公斤體重200～250ml、150～200ml、100～150ml計算。66共一百零四頁補液中電解質含量及其與糞便(fènbiàn)、血漿含量對比（mmol/L）鈉鉀氯化物堿（碳酸氫鹽）541液134139948林格氏乳酸鈉液1315111292：1液154—10351口服補液鹽93218030病人糞便(fènbiàn)：成人1351510045兒童105259030正常血漿含量1363.89824～148～5.0～106～3267共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用（兒童）24小時后按體液喪失量繼續(xù)補充(bǔchōng)，小兒靜脈溶液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖癥和補充(bǔchōng)熱量，重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型給3：2：1液，輸液速度4歲以上兒童可最初15分鐘內以每分鐘20～30ml，嬰幼兒以每分鐘10ml的速度輸入，以后則按脫水及脈搏情況調整速度，待脫水糾正后逐漸減慢至每分鐘2～3ml維持之。在脫水糾正且有排尿時，可予補鉀。68共一百零四頁(2)液體(yètǐ)療法的使用補鉀與糾酸：腹瀉未止應補鉀，嚴重脫水、休克、少尿者也應盡早考慮(kǎolǜ)補鉀。兒童低鉀按100—300mg/（kg.d）氯化鉀計算分次補入，靜脈滴注時濃度應小于0.15%--0.3%。酸中毒嚴重時加用碳酸氫鈉。69共一百零四頁2．口服(kǒufú)補液

世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導的口服補液鹽(ORS)的效果已得到普遍的肯定。霍亂病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，而葡萄糖的吸收能增進水、鈉的吸收?？诜a液療法的適應對象是輕度脫水患者以及經靜脈補液糾正休克而情況改善的中、重癥脫水患者。常用配方為葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g加水至1000m1。最初6h，成人750m1／h，年幼兒(yòuér)每小時15—25ml/kg，以后每6小時的服入量為前6小時瀉吐量的1．5倍。70共一百零四頁(三)抗菌藥物(yàowù)治療

抗菌藥物只能作為輔助(fǔzhù)治療，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用的有：多西環(huán)素，成人200mg，每日2次，小兒6mg/Kg，分2次口服。四環(huán)素，成人0.5g，每日4次。環(huán)丙沙星，成人0.25一0.5g，每日2次。諾氟沙星，成人O.2g，每日3次，氯霉素，成人250mg，每日4次，小兒每日50mg，分4次口服。以上藥物療程均為3—5d。除此外0139霍亂弧菌血清型對四環(huán)素較敏感，宜首先采用。

71共一百零四頁(四)并發(fā)癥治療(zhìliáo)

1.糾正酸中毒病程中出現(xiàn)酸中毒，在輸注541溶液基礎上仍不能糾正，應根據(jù)二氧化碳結合力情況，應用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。2.糾正休克經大量及時(jíshí)補液后血容量基本恢復，但血壓仍低者，可應用腎上腺皮質激素如地塞米松或氫化可的松靜脈滴注，并可加用血管活性藥物如阿拉明和多巴胺。3.急性肺水腫及心力衰竭除暫停輸液外，可采用鎮(zhèn)靜劑(如度冷丁)、利尿劑(如速尿)及強心劑(如毒毛旋花子甙K或西地蘭)等。72共一百零四頁(四)并發(fā)癥治療(zhìliáo)4.抗腎功能衰竭一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭應嚴格控制補液量，以量出為入、寧少勿多為原則，酌用50％高滲葡萄糖，速尿，以及利尿合劑等。必要(bìyào)時應進行透析療法。5.糾正低血鉀在輸液過程中發(fā)現(xiàn)低血押，應迅速補充含鉀溶液，每日按排出量適當補充鉀鹽，可口服氯化鉀或靜脈內滴注氯化鉀，必要時可參考血清鉀及心電圖決定劑量73共一百零四頁（五）抗腸毒素治療(zhìliáo)

霍亂的發(fā)病機制主要是毒素作用，故提出阻斷腸毒素引起小腸分泌(fēnmì)的藥物治療。(1)氯丙嗪目前認為能抑制上皮細胞腺苷環(huán)化酶(AC)的活性，臨床應用可減輕腹瀉，劑量1—2mg／kg，可口服或肌注。(2)黃連素能抗菌及抑制霍亂腸毒素的毒性作用，劑量每日50mg／kg，分3次服，連服3d。74共一百零四頁預防(yùfáng)

75共一百零四頁

(一)控制(kòngzhì)傳染源

發(fā)現(xiàn)病人及帶菌者，按規(guī)定進行隔離治療，直至癥狀消失，連續(xù)大便培養(yǎng)(隔日1次)3次陰性。對接觸者嚴密檢疫5日，同時(tóngshí)進行醫(yī)學觀察與2次糞檢。對與霍亂病人接觸者宜進行服藥預防，可應用多西環(huán)素(第1日200mg，第2日100mg)或諾氟沙星(200mg，1日3次，連服2日)。76共一百零四頁(二)切斷傳播(chuánbō)途徑

加強(jiāqiáng)飲水消毒和食品衛(wèi)生管理。

77共一百零四頁(三)提高(tígāo)人群免疫力

1.B亞單位—全菌體苗(BS—WC)該菌苗保護率為65%—85%左右，對古典生物型的預防作用優(yōu)于埃爾托型。2.減毒口服霍亂菌苗(CVDl03—HgR)口服5×108個這種變異株的健康(jiànkāng)志愿者可獲得100%的保護。一般認為保護作用至少可持續(xù)6個月。78共一百零四頁

出血性大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)

0157：H7感染

共一百零四頁概述(ɡàishù)

由大腸桿菌感染引起的腸炎稱為大腸桿菌腸炎。大腸桿菌可分為致病性和非致病性兩大類，非致病性大腸桿菌為人類腸道內的正常寄殖菌，但在某些條件下可引起感染。臨床(línchuánɡ)上常見的有大腸桿菌所致的尿路感染、膽道感染、腹膜炎、新生兒腦膜炎和敗血癥等。而致病性大腸桿菌致病性強，能引起腸炎，是急性腹瀉的重要致病菌，故又被稱為致瀉性大腸桿菌。80共一百零四頁概述(ɡàishù)常見的有產腸毒素性大腸桿菌(ETEC)、致病性大腸桿菌(EPEC)、侵襲性大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸桿菌(EHEC)和粘附性大腸桿菌(EAEC)。0157:H7是EHEC的主要致病因子，感染后能引起出血性腸炎、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血(rónɡxuè)尿毒癥綜合征（HUS），故是一種比較嚴重的致病性大腸桿菌感染。

81共一百零四頁病原學

大腸桿菌的抗原血清型包括菌體(O)、鞭毛(H)和莢膜(K)抗原。表明血清型的方式按O：K：H次序。O抗原已知有169種，為脂多糖(LPS)，組成細胞壁耐熱成分。H抗原由鞭毛素組成，為耐熱蛋白質。至今已發(fā)現(xiàn)60種，其特異性由氨基酸的含量和排列次序而定，但致病性尚未明確。莢膜抗原為酸性多糖，稱為K抗原，以免疫擴散或對流免疫電泳測定有103種K抗原，具有抗吞噬和依賴補體(bǔtǐ)殺滅細菌的作用。0157:H7因其菌體抗原“O”排序第157，鞭毛抗原“H”排序第7而得名。

82共一百零四頁致病因素(yīnsù)

0157:H7大腸桿菌具侵襲力，且產生的一種毒素與痢疾桿菌的志賀毒素比較在氨基酸序列上基本一致，兩者的毒性可以互相被對方的抗毒素完全中和。于是就將0157:H7大腸桿菌產生的毒素命名為志賀樣毒素；由于這種毒素能使非洲綠猴腎細胞(xìbāo)(vero)變性壞死，故也稱VT毒素。毒素結構的完整性是致病的必備條件。完整的毒素由一個毒素的活性中心A亞單位和5個無毒性的B亞單位組成。病原菌的毒素是主要致病因子。83共一百零四頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

1傳染源及貯存宿主(sùzhǔ)我國從牛、羊、豬、雞的糞便，牛肉、雞肉、魚、腌菜等食品，蒼蠅以及湖水中都分離到O157:H7大腸桿菌。上述家畜是0157:H7大腸桿菌的貯存宿主，是該病的傳染源。當然，人也可作為傳染源，尤其是無癥狀攜帶者。

84共一百零四頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)2傳播途徑（1）食物傳播：病原菌可通過被污染的肉類、果品、蔬菜等食品傳染給人。所以(suǒyǐ)說0157:H7大腸桿菌感染是食源性傳染病，也是人獸共患病。（2）水源污染：水體污染，如泳池、湖水、井水等均可造成傳播。（3）接觸傳播：人之間主要通過接觸傳播，二代患者癥狀較輕，出現(xiàn)出血性腸炎的比例較低。85共一百零四頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)3易感人群普遍易感，兒童、老人發(fā)病率高，且癥狀嚴重，易伴并發(fā)癥。4流行特征（1）季節(jié)分布：5～9月流行，7～8月為高峰，多以集體食物中毒而暴發(fā)(bàofā)。其流行是先見散發(fā)病例，繼而小型暴發(fā)(bàofā)。（2）年齡分布：國外以兒童、老人為主。國內一組報告平均年齡55歲（最小5歲，最大90歲），以老年居多，大于60歲者占67.4%。86共一百零四頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)5流行情況（1）國外：出血性大腸桿菌EHEC主要引起散發(fā)性感染，也可引起爆發(fā)流行。自從1983年首次從出血性腸炎分離出本菌以來，美國、加拿大、德國等地發(fā)生多起爆發(fā)流行（約60多次，每次約2萬人感染）。1993年在美國，暴發(fā)流行造成700余名兒童感染，51人發(fā)生了HUS，4人死亡。1996年在日本，流行先后歷時近3個月，波及(bōjí)30多個都府縣。根據(jù)1996-08-01日本厚生省的統(tǒng)計資料，共有8444名兒童感染，數(shù)百人住院，7人死亡。

87共一百零四頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)（2）國內：1999年5～9月，蘇皖北部地區(qū)發(fā)生感染性腹瀉并發(fā)多臟器功能損害患者，徐州市多家醫(yī)院共收治147例，其中有病歷記錄者139例，治療存活18例，存活率13%，住院死亡及自動出院者為87%，主要(zhǔyào)死亡原因為呼吸衰竭。經流行病學調查和有關單位的鑒定，確定為出血性大腸桿菌O157：H7感染所致。

88共一百零四頁臨床表現(xiàn)

0157：H7感染的臨床表現(xiàn)可從無癥狀帶菌至非血性腹瀉、出血性腸炎、溶血尿毒綜合征（病死率可達30%）及血栓性血小板減少性紫癜

（病死率可達75%）。接觸病原菌至發(fā)病(fābìng)時間平均為3天，潛伏期最短為l天，最長為10天。多數(shù)出血性結腸炎患者于7天內自行恢復。

89共一百零四頁（一）出血性腸炎(chángyán)出血性腸炎(chángyán)的典型臨床癥狀是突發(fā)性腹痛、血性糞便、低熱或不發(fā)熱。這3個癥狀可以說是出血性腸炎(chángyán)與其它腹瀉病相區(qū)別的3大特征。其中腹痛可以是痙攣性的劇烈疼痛，有時和闌尾炎的疼痛差不多。典型的糞便標本中血很多，糞很少，可以是類似下消化道出血樣的鮮血。有時患者只有水樣便。大約10％左右的病人有發(fā)熱。與炎癥性結腸炎(chángyán)的區(qū)別是無明顯發(fā)熱，糞便中沒有炎性排出物。從糞便標本里分離到0157:H7大腸桿菌就可以診斷為0157:H7大腸桿菌感染。90共一百零四頁（二）溶血(rónɡxuè)尿毒綜合征除了出血性腸炎外，0157:H7大腸桿菌還可以引起HUS，特別是老人和兒童病例的病死率較高，過去即使在發(fā)達國家，亦高達50％以上。由于對本病的認識和醫(yī)療水平的提高，其病死率已有所降低，但仍可高達10％。HUS主要有3大特征：急性腎功能衰竭(shuāijié)、血小板減少、溶血性貧血。前驅癥狀是血性腹瀉或腹痛，每日腹瀉2～5次，嚴重者可發(fā)熱，其臨床癥狀與痢疾不同，不具有膿血便和里急后重癥狀。91共一百零四頁

（三）血栓性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜

患者多為20～30歲青年.大約40％的病人臨床表現(xiàn)為“五聯(lián)癥”，即發(fā)熱、血小板減少、微血管異常溶血性貧血、腎功能異常(包括血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭)、神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀(如頭痛、輕度癱瘓、昏迷、間歇性譫妄)。大約19％左右的患者可出現(xiàn)呼吸癥狀。因臨床特征與HUS相似，有人認為HUS是TPP的亞型。二者區(qū)別在于TPP病人有神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀，多數(shù)病人無前驅癥狀，30歲左右為高發(fā)年齡。HUS多數(shù)有腹瀉前驅癥狀而無神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀。92共一百零四頁診斷(zhěnduàn)

（一）

診斷要點1流行病學資料：夏季高發(fā)，多見于兒童和老人。2臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作的腹痛，由水樣便迅速發(fā)展為血性便，無熱或低熱。3實驗室診斷：①糞便標本做山梨醇-麥康凱瓊脂（S-MA）培養(yǎng)，②用免疫磁珠法從糞便標本中檢測O157：H7；③DNA探針(tànzhēn)或PCR檢測志賀毒素；④周圍血象：WBC輕度增高，平均13.0～14.0×109/L。

93共一百零四頁（二）腸出血性大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)性

腸炎診斷標準1疑似病例

具有以下表現(xiàn)之一者即為疑似病例：（1）有鮮血便或鮮血樣便(血便相混)的腹瀉病例(bìnglì)；（2）腹瀉若干天后繼發(fā)以少尿或無尿為先驅癥狀的急性腎功能衰竭的病例。

94共一百零四頁（二）腸出血性大腸桿菌性

腸炎診斷(zhěnduàn)標準2確診病例疑似病例或其他腹瀉病例，具有以下條件之一者即為確診病例：（1）用免疫磁珠法從糞便標本中檢測出產志賀毒素的腸出血性大腸桿菌0157：H7；或恢復期血清0157脂多糖(L