心臟驟停與心肺復(fù)蘇

心臟驟停與心肺復(fù)蘇第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。其死亡時(shí)間及形式難以預(yù)料。自然、迅速、不可預(yù)測(cè)、措手不及心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。心臟驟停發(fā)生后10秒鐘即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，及時(shí)救治可獲存活，否則意味著死亡第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日一流行病學(xué)

5年前統(tǒng)計(jì)我國(guó)心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，每年心臟猝死的總?cè)藬?shù)54.4萬，男性多于女性。最新資料，我國(guó)心臟性猝死發(fā)病率超過76.92/10萬，年死亡高達(dá)100萬以上。第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日二病因1冠心病絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，西方國(guó)家心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，這些冠心病患者中約75%有心肌梗死病史。LVEF降低、頻發(fā)性/復(fù)雜性室早是梗死后猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2心肌病

心肌病引起的心臟猝死占5—15%。擴(kuò)張型、肥厚型、致心律失常右室發(fā)育不良。3心肌炎心臟腫瘤退行性變第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日4瓣膜病

嚴(yán)重二尖瓣及主動(dòng)脈瓣狹窄5先天性心臟病6離子通道病

如長(zhǎng)QT綜合癥、Brugada綜合癥等二病因第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日三病理生理1快速性室性心律失常

室顫、室速（50-80%）2緩慢性心律失?；蛐呐K停搏（15-30%）3無脈性電活動(dòng)（PEA，電機(jī)械分離）（5%）第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日四臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過分四個(gè)時(shí)期前驅(qū)期終末事件期心臟驟停生物學(xué)死亡

第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日五診斷要點(diǎn)以下特點(diǎn)可診斷為心臟停搏：1、突然意識(shí)喪失或抽搐2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3、急性蒼白或發(fā)紺，呼吸停止4、瞳孔散大、無對(duì)光反射5、聽不到心音測(cè)不到血壓6、心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)或撲動(dòng)、心室靜止、心肌電-機(jī)械分離。提示：具備1、2兩點(diǎn)即可確立診斷第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日心搏驟停的心電圖表現(xiàn)室顫竇靜止無脈電活動(dòng)（PEA）臨床表現(xiàn)：無脈、無意識(shí)、無呼吸無脈室速第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日六心臟驟停的處理

臨床統(tǒng)計(jì)院外猝死生存率小于5%，搶救成功的關(guān)鍵：盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和復(fù)律治療心肺復(fù)蘇術(shù)是指搶救心臟呼吸驟停及保護(hù)和恢復(fù)大腦功能的復(fù)蘇技術(shù)，主要用于復(fù)蘇后維持較好的心肺腦功能及能較長(zhǎng)時(shí)間生存的患者，實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的目的：防止和救治突然地意外死亡，而不是延長(zhǎng)無意義的生命。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日是否開展心肺復(fù)蘇1、心肺復(fù)蘇指南要求2、病人及家屬的意愿

完整的心肺復(fù)蘇包括：基礎(chǔ)生命支持（BLS）高級(jí)生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日院內(nèi)心肺復(fù)蘇的流程(ACLS)環(huán)境評(píng)估，檢查患者，沒有運(yùn)動(dòng)和反應(yīng)，沒有呼吸或呼吸異常呼叫幫助和啟動(dòng)急診反應(yīng)預(yù)案檢查脈搏,在10秒中內(nèi)確認(rèn)脈搏1:開始CPR（30次高質(zhì)量按壓）給氧（100%）（多人可球囊面罩）粘貼監(jiān)護(hù)或除顫電極每5-6秒一次球囊面罩呼吸、心電監(jiān)護(hù)脈搏存在沒有脈搏

第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日院內(nèi)心肺復(fù)蘇的流程(ACLS)檢查心律看是否可以除顫4.CPR2分鐘建立靜脈通路可不可2.VF/VT9.PEA/竇靜止3.電擊1次檢查心律看是否可以除顫可5.電擊1次6.CPR2分鐘腎上腺素1mg,每3-5min高級(jí)氣道，PETCO2不可檢查心律看是否可以除顫可7.電擊1次8.CPR2分鐘胺碘酮治療可逆病因10.CPR2分鐘建立靜脈通路腎上腺素1mg,每3-5min高級(jí)氣道，PETCO2檢查心律看是否可以除顫可不可11.CPR2分鐘治療可逆病因檢查心律看是否可以除顫5或7可不可10或11或ROSC不可第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日流程理解患者到達(dá)，醫(yī)護(hù)進(jìn)病房醫(yī)生或護(hù)士到達(dá)后：判斷意識(shí)、呼吸、心跳、脈搏呼叫手術(shù)室氣管插管、ICU呼吸機(jī)進(jìn)入病房，按心肺復(fù)蘇流程執(zhí)行擺好患者體位和復(fù)蘇板醫(yī)生開始按壓，護(hù)士取除顫監(jiān)護(hù)儀并擺好電極可除顫心律醫(yī)生開始除顫后繼續(xù)CPR（30：2），護(hù)士建立靜脈通路不可除顫心律醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），護(hù)士建立靜脈通路，使用腎上腺素，高級(jí)氣道建立（另外醫(yī)生）接急診電話后，立即鋪床、氧氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備到位第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

2分鐘5周期后再次檢查心律對(duì)可除顫心律，醫(yī)生除顫后繼續(xù)按壓，護(hù)士使用球囊面罩通氣（30：2），兩次除顫后護(hù)士使用腎上腺素，呼叫另外醫(yī)生建立高級(jí)氣道，三次除顫后使用胺碘酮并治療可逆病因。對(duì)不可除顫心律，醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），盡快建立高級(jí)氣道，護(hù)士繼續(xù)使用腎上腺素，治療可逆病因第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

簡(jiǎn)化的成人B

L

S流程圖第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)：各有分工胸外按壓—醫(yī)生1心電監(jiān)護(hù)并除顫—護(hù)士準(zhǔn)備儀器，粘電極，醫(yī)生2除顫球囊面罩通氣—護(hù)士1高級(jí)氣道并正壓通氣—

醫(yī)生3靜脈通路并給藥—護(hù)士2五個(gè)內(nèi)容誰輕誰重？五個(gè)內(nèi)容誰先誰后？五個(gè)內(nèi)容誰來執(zhí)行？五個(gè)內(nèi)容有何要求？思考要是有五個(gè)人就好了??！還有人再增加：PETCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SCVO2測(cè)定第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日生存鏈的內(nèi)容1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.心臟驟停后(綜合征)的整合(集束)治療第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日停搏的心臟被分為3個(gè)時(shí)相第一時(shí)相：4分鐘，多為室顫，對(duì)早期除顫有高敏感性第二時(shí)相：循環(huán)期，約為4-10分鐘此其高質(zhì)量的CPR最為有效，即在除顫前做CPR可改善心腦的血液供應(yīng)及氧合第三時(shí)相：代謝期，通常為心搏停搏10分鐘后，CPR效果差，每延長(zhǎng)1分鐘則生存率下降8-10%第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日目的快速識(shí)別心臟驟停高質(zhì)量CPRALS心搏驟停后綜合征的監(jiān)護(hù)第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）識(shí)別心臟驟停

神經(jīng)反應(yīng)差/消失無脈搏（10秒內(nèi)完成）（二）呼救前提：不延誤心肺復(fù)蘇，要求：院外：打120，有條件自動(dòng)體外除顫儀（AED）院內(nèi)：打麻醉科氣管插管，打ICU上呼吸機(jī)第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇

基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持（BLS）

爭(zhēng)分奪秒，復(fù)蘇開始越早，存活率越高！4分鐘以內(nèi)復(fù)蘇50%存活，4-6分鐘內(nèi)開始10%存活，6分鐘以上開始4%存活，10分鐘以上開始存活率更低。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日CAB（人工胸外心臟按壓、開通氣道、人工呼吸）原理：心臟驟停初期血液中具有一定的氧儲(chǔ)備；殘存呼吸的存在；胸泵機(jī)制對(duì)呼吸的作用；統(tǒng)計(jì)學(xué)研究初期是否采取口對(duì)口人工呼吸不影響預(yù)后第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

1、胸外按壓和早期除顫胸外按壓胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制按壓部位

胸骨下半部雙乳頭之間按壓方法

一只手掌根部緊貼按壓部位，另一手平行重疊壓在手背上，手掌根部橫軸胸骨長(zhǎng)軸方向一致肘關(guān)節(jié)伸直肩背用力、垂直向下第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日胸外按壓按壓/放松時(shí)間1:1放松時(shí)手不能離開胸壁按壓頻率大于100次/分按壓深度5cm

每2分鐘或每5個(gè)CRP換人，中斷時(shí)間小于5秒因故停止胸外按壓，中斷時(shí)間小于10秒要求：立即、持續(xù)、快速、有效第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日按壓心臟有效的表現(xiàn)（1）大動(dòng)脈能觸摸到搏動(dòng)；（2）可測(cè)到血壓，收縮壓≥8.0Kpa(60mmHg)；（3）紫紺的口唇漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；（4）散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓的并發(fā)癥由于按壓時(shí)操作不當(dāng)，可發(fā)生肋骨骨折，折斷的肋骨骨折端可刺傷心、肺、氣管以及腹腔臟器或直接造成臟器破裂，從而導(dǎo)致氣胸、血胸，肝、脾、胃、膈肌破裂，脂肪栓塞等第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日電除顫

心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。

徒手心肺復(fù)蘇可以延長(zhǎng)室顫的除顫時(shí)間窗，但是僅有徒手心肺復(fù)蘇則不太可能終止室顫和恢復(fù)有效的灌注心律。適用于室速、室顫，要求爭(zhēng)分奪秒，越早越好，每延遲除顫1分鐘，復(fù)律成功率下降7-10%，心臟停搏與無脈電活動(dòng)無效。第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日電除顫結(jié)論：電擊除顫示終止室顫的最有效方法，早期電擊除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)。

要求：（1）室顫發(fā)生2分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫。（2）最低能量有效原則（3）雙相波除顫優(yōu)于單相波除顫

非專業(yè)人員建議使用默認(rèn)能量200J第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日電除顫

（4）一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。除顫電極位置胸骨電極患者右鎖骨下方，心尖電極與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部，避免電極片直接放在植入起搏裝置上第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日單向波：360J單峰雙相波：150-200J直線雙相波：120J

雙向波除顫較單項(xiàng)波除顫所需能量低，更安全、有效。首選成人非同步除顫能量早期除顫：院內(nèi)3min內(nèi)完成第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日2開通氣道

保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的不可缺少的環(huán)節(jié)。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日3人工呼吸

口對(duì)口人工呼吸

吹氣量10ml/kg（或500-600ml/次）

院內(nèi)專業(yè)人員可以依條件采取更好的辦法，以避免感染HBV、HIV、HPV等風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸球囊輔助呼吸

按壓和通氣的比率30:2，交替進(jìn)行第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

氣管內(nèi)插管

人工球囊擠壓或呼吸機(jī)輔助呼吸，既要保證糾正低氧血癥，又要防止過度通氣，因氣管插管中斷時(shí)間小于10秒要求：通氣頻率10-12次/分，通氣時(shí)間1秒第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

最新指南：氣囊面罩與氣管插管兩種通氣方式療效相同，氣囊面罩給氧是必須熟練掌握的操作技能。是否選擇氣管內(nèi)插管方法應(yīng)依據(jù)患者的臨床情況、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診科所需要的時(shí)間和急救人員的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能而定。

隨后進(jìn)行的高級(jí)心肺復(fù)蘇仍建議進(jìn)行氣管內(nèi)插管，因其通氣效果確實(shí)可靠。

第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

高級(jí)生命支持（ALS）是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)。

（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日高級(jí)心肺復(fù)蘇

主要措施：

氣管插管建立通氣除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律建立靜脈通路重癥監(jiān)護(hù)第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、通氣與氧供

使用呼吸機(jī)輔助呼吸者注意調(diào)整合適參數(shù)2、電除顫、復(fù)律與起搏治療

電除顫

高級(jí)心肺復(fù)蘇第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日起搏治療

對(duì)心搏停止患者不推薦起搏治療，有癥狀心動(dòng)過緩患者考慮，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下立即施行起搏治療。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

3藥物治療外周靜脈給藥中心靜脈給藥氣管內(nèi)給藥僅對(duì)不能成功進(jìn)行靜脈穿刺者采用心腔內(nèi)給藥極少采用心臟驟停患者應(yīng)盡早開通靜脈通路（3分鐘以內(nèi)）第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物治療（1）腎上腺素首選適用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動(dòng)2-3mg靜脈注射，5-10分鐘重復(fù)（2）血管升壓素也可作為一線用藥40u靜脈注射5-10分鐘可重復(fù)（3）碳酸氫鈉沒有證據(jù)證明碳酸氫鈉能改善除顫效果或提高生存率

心臟驟?；蛐姆螐?fù)蘇時(shí)間過長(zhǎng)者，或早已存在的代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，但應(yīng)注意防止產(chǎn)生堿中毒以避免氧彌散障礙劑量：1mmol/kg靜脈點(diǎn)滴。

第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物治療（4）胺碘酮經(jīng)2-3次電除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速者，給予胺碘酮

0.15g靜脈注射，10分鐘以上可重復(fù)，最大用量小于0.5g，隨后1mg/分鐘維持3-6小時(shí)，0.5mg/分維持18小時(shí)，如有必要維持?jǐn)?shù)日（5）利多卡因適用于室速、室顫者1-1.5mg/kg體重5-10分鐘重復(fù)（6）β受體拮抗劑艾司洛爾

難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲及難治性室顫，可試用第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物治療（7）異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）（8）鎂劑可試用于室顫/無脈室速心臟驟停與長(zhǎng)QT間期的TDP（9）阿托品不推薦常規(guī)使用但也有資料認(rèn)為，無論有無心臟活動(dòng)，阿托品可增加心臟驟?；颊逷OSC成功率和存活率。對(duì)癥狀性竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心室無效收縮者可能有效。推薦使用量1mg靜脈注射3-5分鐘重復(fù)，有機(jī)磷中毒者增加劑量。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物治療（10）多巴胺對(duì)于糾正心動(dòng)過緩和低血壓，改善血液動(dòng)力學(xué)有幫助。5-20ug/（kg。min）靜脈點(diǎn)滴心肺復(fù)蘇初步成功后，著重維持穩(wěn)定的心電與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日六復(fù)蘇后處理

心臟驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)的恢復(fù)僅是萬里長(zhǎng)征第一步，僅僅是復(fù)蘇治療過程的開始，再灌注損傷（即心臟驟停后綜合癥）早期干預(yù)，改善預(yù)后急性腦缺氧后損傷急性腎功能衰竭電衰竭及泵衰竭急性應(yīng)激性潰瘍急性呼吸衰竭感染第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）原發(fā)疾病的治療（二）維持有效循環(huán)（三）維持呼吸（四）防止腦缺氧和腦水腫大腦皮層對(duì)缺氧、缺血的耐受只有3-4min，腦干對(duì)缺血、缺氧耐受7-8min超過這一時(shí)間即時(shí)恢復(fù)自主循環(huán)，大腦功能仍難以恢復(fù)，腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日1降溫

體溫32-34度冰帽、冰毯、冰塊維持12-24小時(shí)以上2脫水

滲透性利尿劑甘露醇125-250ml，4-6小時(shí)/次靜脈點(diǎn)滴甘油果糖呋塞米40-80mgQ8h-Qd白蛋白或血漿七葉皂甙鈉

脫水時(shí)間5-7天，根據(jù)病情調(diào)整3防止抽搐

苯巴比妥鈉防抽搐、防寒顫腦復(fù)蘇第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日4促進(jìn)早期腦血流灌注血液稀釋抗凝活血化瘀鈣通道阻滯劑尼莫地平

5保護(hù)腦細(xì)胞

神經(jīng)節(jié)苷酯胞二磷膽堿奧拉西坦、長(zhǎng)春西汀地塞米松（10-30mg/天）甲基強(qiáng)的松龍（120-240mg/天）注意應(yīng)激性潰瘍腦復(fù)蘇第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日6抗氧自由基還原型谷胱甘肽甘露醇依達(dá)拉奉7高壓氧治療8納洛酮腦復(fù)蘇第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日（五）防止急性腎功能衰竭維持有效循環(huán)，避免損腎藥物

急性腎功能衰竭血液濾過、血液透析第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日（六）其他糾正水、電解質(zhì)失衡防治繼發(fā)感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、吸入性肺炎）留置胃管，胃腸道營(yíng)養(yǎng)第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日復(fù)蘇終止30min無效無效指什么：ROSC的概念和患者家屬的交流心電圖的記錄（前、后、后+10min)病程記錄—一致是關(guān)鍵第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日七心臟驟停的預(yù)后急性心肌梗死早期原發(fā)性室顫經(jīng)及時(shí)除顫易復(fù)蘇成功急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐呐K停搏所致的心臟驟停，預(yù)后良好急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停預(yù)后不良繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心臟驟停，心肺復(fù)蘇不易成功第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日提示：目前國(guó)內(nèi)心肺復(fù)蘇效果不樂觀，院前急救現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)復(fù)蘇（POSC）成功率僅0.02%-3.4%，最終腦復(fù)蘇成功率為0-0.02%；院內(nèi)POSC為3.6%-30.40%，腦復(fù)蘇為1.40%，任重道遠(yuǎn)。第五十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日八心臟性猝死的預(yù)防（一）識(shí)別高危人群

急性冠脈綜合征猝死復(fù)蘇后心衰患者（二）措施

1、β受體阻滯劑（Ⅰ類適應(yīng)癥）降低心臟死亡率及總死亡率

2、胺碘酮（Ⅱa類適應(yīng)癥）降低心臟死亡率，總死亡率無影響

第五十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、ICD(Ⅰ類適應(yīng)癥)適用于心梗后及其他原因造成的重度心衰及曾經(jīng)發(fā)生過猝死的患者。最有效，成功率幾乎100%。4、外科治療

室壁瘤切除術(shù)，心室心內(nèi)膜切除術(shù)及冷凍消融術(shù)作用有限5、左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)長(zhǎng)QT綜合癥有一定效果第五十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CPR-ECC指南推薦2000年2005年2010年CPR順序A-B-C順序A-B-C順序C-A-B順序無人工氣道，按壓/通氣比15:230:230:2人工氣道通氣頻率10-12次/