眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個人住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（互聯(lián)網(wǎng)-平臺專用2024版A款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同（以下簡稱“本合同”）由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險(xiǎn)申請，經(jīng)保險(xiǎn)人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人。第四條被保險(xiǎn)人除另有約定外，初次投保時(shí)年齡為出生滿28天至65周歲（釋義二）（含65周歲），能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作為本合同的被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人年滿100周歲前（含100周歲保險(xiǎn)期間屆滿，投保人可以重新向保險(xiǎn)人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)過保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險(xiǎn)責(zé)任本合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”、“重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金”和“一般住院津貼保險(xiǎn)金”。其中，“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”和“重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金”為必選責(zé)任，“一般住院津貼保險(xiǎn)金”為可選責(zé)任。投保人可只投保必選責(zé)任，也可在投保必選責(zé)任的基礎(chǔ)上選擇投?？蛇x責(zé)任，并在本合同中載明，但不能單獨(dú)投保可選責(zé)任。所投保的保險(xiǎn)責(zé)任一經(jīng)確定，在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。（一）一般醫(yī)療保險(xiǎn)金（必選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（釋義三）事故或在等待期（釋義四）后因罹患疾病，在醫(yī)院（釋義五）接受治療的，保險(xiǎn)人對下述1-4類費(fèi)用，按照本合同的約定承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：21.住院醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生（釋義六）診斷必須接受住院（釋義七）治療時(shí)，被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的需個人支付的、必需且合理（釋義八）的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)（釋義九）、加床費(fèi)（釋義十）、膳食費(fèi)（釋義十一）、護(hù)理費(fèi)（釋義十二）、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)（釋義十三）、治療費(fèi)（釋義十四）、藥品費(fèi)（釋義十五）、手術(shù)費(fèi)（釋義十六）、救護(hù)車使用費(fèi)（釋義十七）。到本合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日內(nèi)（含第30日）的住院醫(yī)療費(fèi)用。2.特殊門診醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人在醫(yī)院接受特殊門診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，包括：（1）門診腎透析費(fèi)，門診激光治療（釋義十八）費(fèi)；（2）不屬于本合同約定的“惡性腫瘤——重度”（釋義二十六.（一））的惡性腫瘤門診治療費(fèi)，包括化學(xué)療法（釋義十九）、放射療法（釋義二十）、腫瘤免疫療法（釋義二十一）、腫瘤內(nèi)分泌療法（釋義二十二）、腫瘤靶向療法（釋義二十三）的治療費(fèi)用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)。3.門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷必須接受門診手術(shù)（釋義二十四）治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。4.住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷必須接受住院治療，在住院前30日（含住院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門急診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的門急診醫(yī)療費(fèi)用（但不包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用和門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用）。對于以上四類費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人對于以上四類費(fèi)用的累計(jì)給付金額之和以本合同約定的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（二）重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金（必選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后經(jīng)醫(yī)院的專科醫(yī)生初次確診（釋義二十五）罹患本合同約定的重大疾?。ㄡ屃x二十六并在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)人對下述1-4類費(fèi)用，按照本合同的約定承擔(dān)給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：1.重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷罹患重大疾病必須接受住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人住院期3間發(fā)生的需個人支付的、必需且合理的重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、加床費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)。到本合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日內(nèi)（含第30日）的住院醫(yī)療費(fèi)用。2.重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人在醫(yī)院接受重大疾病特殊門診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，包括：（1）門診腎透析費(fèi)；（2）屬于本合同約定的惡性腫瘤——重度的門診惡性腫瘤——重度治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法的治療費(fèi)用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)。3.重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷罹患重大疾病必須接受門診手術(shù)治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。4.重大疾病住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷罹患重大疾病必須接受住院治療，在住院前30日（含住院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受重大疾病門急診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的治療重大疾病門急診醫(yī)療費(fèi)用（但不包括重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用和重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用）。對于以上四類費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人對于以上四類費(fèi)用的累計(jì)給付金額之和以本合同約定的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（三）質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金（必選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本合同約定的惡性腫瘤——重度，并于保險(xiǎn)人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)可接受質(zhì)子重離子治療的，對于被保險(xiǎn)人需個人支付的、必需且合理的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用（釋義二十七保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，依照本合同約定的給付比例向被保險(xiǎn)人給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給付金額之和以本合同約定的質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人在質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人在投保前或在等待期內(nèi)已確診惡性腫瘤——重度的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。4本項(xiàng)責(zé)任下的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)以在保險(xiǎn)單中載明的名單為準(zhǔn)。保險(xiǎn)期間內(nèi)保險(xiǎn)人調(diào)整指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，以保險(xiǎn)人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知的名單為準(zhǔn)。（四）特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金（必選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后，保險(xiǎn)人對下述1-2類費(fèi)用，按照本合同的約定承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：1.特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金-中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國境內(nèi)（不包含港澳臺地區(qū)）上市的靶向藥物和免疫治療藥物在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本合同約定的惡性腫瘤——重度，治療實(shí)際發(fā)生的、必需且合理的且同時(shí)滿足以下條件的院外（釋義二十八）特定藥品（釋義二十九）費(fèi)用：（1）該特定藥品須由醫(yī)院專科醫(yī)生開具處方（釋義三十），且特定藥品處方符合中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量，且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需的藥品；（2）每次特定藥品處方劑量不超過30日（含第30日（3）開具的特定藥品處方僅限治療被保險(xiǎn)人在等待期后初次確診本合同約定的惡性腫瘤——重度；（4）該特定藥品必須為本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國上市的靶向藥物（釋義三十一）和免疫治療藥物（釋義三十二且在約定的藥品清單（釋義三十三）列表中；（5）被保險(xiǎn)人須在保險(xiǎn)人指定藥店（釋義三十四）購買上述處方中所列的特定藥品；（6）除另有約定外，被保險(xiǎn)人購買處方中所列特定藥品前，需按保險(xiǎn)人指定流程提交相應(yīng)材料并通過處方審核，具體流程見本條款二十五條“特定藥品購藥服務(wù)流程”.（一）“中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國境內(nèi)（不包含港澳臺地區(qū)）上市的靶向藥物和免疫治療藥物”。對被保險(xiǎn)人在等待期后初次確診的惡性腫瘤——重度，若本合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該惡性腫瘤——重度治療仍未結(jié)束或發(fā)生惡性腫瘤——重度轉(zhuǎn)移的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的屬于本合同責(zé)任范圍內(nèi)的、最高不超過本合同期滿日后30日內(nèi)（含第30日）的惡性腫瘤——重度院外特定藥品費(fèi)用。2.特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金-海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品保險(xiǎn)人因持續(xù)治療該惡性腫瘤——重度于海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（釋義三十五以下簡稱“特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生臨床急需進(jìn)口藥品（以下簡稱“進(jìn)口藥品”）費(fèi)用的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金-海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)進(jìn)口藥品須同時(shí)滿足以下條件：5（1）該特定藥品須由本合同所約定的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具處方，且特定藥品處方符合中國國家藥品監(jiān)督管理局或出口國家或地區(qū)的藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量，且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需的藥品；（2）每次特定藥品處方劑量不超過30日（含第30日（3）開具的特定藥品處方僅限治療被保險(xiǎn)人在等待期后初次確診的本合同約定的藥品及疾病清單中所列特定疾?。唬?）上述藥品處方中所列明的進(jìn)口藥品屬于保險(xiǎn)人指定的臨床急需進(jìn)口藥品清單（釋義三十六）中的藥品；（5）被保險(xiǎn)人須在本合同所約定的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買上述處方中所列的特定藥品；（6）除另有約定外，被保險(xiǎn)人購買處方中所列特定藥品前，需按保險(xiǎn)人指定流程提交相應(yīng)材料并通過處方審核，具體流程見本條款二十五條“特定藥品購藥服務(wù)流程”.（二）“海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品”。對被保險(xiǎn)人在等待期后初次確診的藥品及疾病清單中所列疾病，若本合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該藥品及疾病清單中所列疾病的治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的屬于本合同責(zé)任范圍內(nèi)的、最高不超過本合同期滿日后30日內(nèi)（含第30日）的特定進(jìn)口藥品費(fèi)用。特定藥品涉及慈善援助的，被保險(xiǎn)人從慈善機(jī)構(gòu)獲得援助的藥品費(fèi)用不納入特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任的賠付范圍。對于不滿足上述條件的特定藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任僅承擔(dān)特定藥品本身的費(fèi)用，不承擔(dān)因特定藥品而產(chǎn)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用。對于以上兩類費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人對于以上兩類費(fèi)用的累計(jì)給付金額之和以本合同約定的特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人在特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（五）重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金（必選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后，經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本合同約定的重大疾病（無論一種或者多種因病情需要跨省或自治區(qū)或直轄市（僅限中國大陸境內(nèi)，不包括境外及港澳臺地區(qū)）住院治療，經(jīng)被保險(xiǎn)人申請，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，對被保險(xiǎn)人發(fā)生的必需且合理的因異地轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的客運(yùn)公共交通（釋義三十七）及救護(hù)車使用費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除本合同約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本合同約定的重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限，保險(xiǎn)人一次或多次累計(jì)給付金額之和達(dá)到本合同約定的重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)6人在重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。除另有約定外，被保險(xiǎn)人飛機(jī)艙位級別最高以經(jīng)濟(jì)艙（包含超級經(jīng)濟(jì)艙）為限，火車（含地鐵、輕軌、動車、其他高速列車）以軟臥或一等座為限。（六）一般住院津貼保險(xiǎn)金（可選）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因患疾病，在醫(yī)院接受住院治療的，保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人每次實(shí)際住院天數(shù)扣除每次住院免賠天數(shù)后乘以本合同約定的一般住院日津貼額向被保險(xiǎn)人給付一般住院津貼保險(xiǎn)金。同時(shí)，本保險(xiǎn)責(zé)任須符合如下規(guī)定：（1）每次住院給付天數(shù)為被保險(xiǎn)人每次實(shí)際住院天數(shù)扣除每次住院免賠天數(shù)，但是每次住院給付天數(shù)不超過本合同約定的單次最高給付天數(shù)；（2）除另有約定外，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)一次或多次住院的累計(jì)給付天數(shù)以180日為限；（3）對于保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且該次住院治療延續(xù)至本合同到期日后30日內(nèi)（含第30日）的住院治療，保險(xiǎn)人依然承擔(dān)給付一般住院津貼保險(xiǎn)金的責(zé)任；（4）不論被保險(xiǎn)人本次住院治療與前次住院治療原因是否相同，也不論前次出院與本次入院的間隔天數(shù)，只要被保險(xiǎn)人辦理了前次出院手續(xù)，當(dāng)被保險(xiǎn)人再次辦理入院手續(xù)，即視同為多次住院。一般住院日津貼額、每次住院最高給付天數(shù)、每次住院免賠天數(shù)和累計(jì)最高給付天數(shù)由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在本合同中載明。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，若保險(xiǎn)人上述六項(xiàng)責(zé)任下的累計(jì)給付保險(xiǎn)金的總額達(dá)到本合同載明的總保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同終止。第七條保險(xiǎn)金額、費(fèi)用補(bǔ)償、免賠額、給付比例（一）保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本合同的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額、特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額、重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金額、一般住院津貼保險(xiǎn)金額和總保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在本合同中載明。除另有約定外，保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不能進(jìn)行變更。（二）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償上述第六條保險(xiǎn)責(zé)任中的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償是指，若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)（釋義三十八）、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對扣除醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行賠付。（三）免賠額本合同中的免賠額是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍7內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，但依照本合同約定仍舊由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本合同不予賠付的金額。被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的本合同責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶支出的醫(yī)療費(fèi)用）、從基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他途徑獲得的本合同責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可抵扣免賠額。通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。免賠額由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本合同時(shí)協(xié)商確定，并在本合同中載明。舉例來說，假設(shè)免賠額為10000元，如被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)未就診過，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計(jì)的“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”為5000元，針對本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計(jì)的“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”為8000元，結(jié)合第一次就診理賠后免賠額余額5000元，本次就診免賠額已抵扣完畢，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險(xiǎn)人剩余的保險(xiǎn)期間內(nèi)，不再需要抵扣免賠額。（四）未獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)馁r付若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份投保，但未獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)模瑒t保險(xiǎn)人根據(jù)本合同單獨(dú)約定的給付比例進(jìn)行賠付。第八條猶豫期除另有約定外，自本合同生效之日零時(shí)起2日（含第2日）為猶豫期。在此期間請投保人認(rèn)真審視本合同，如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符，投保人可以在此期間提出解除本合同，保險(xiǎn)人將無息退還投保人所支付的全部保險(xiǎn)費(fèi)。自保險(xiǎn)人收到投保人解除合同的書面申請或雙方認(rèn)可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人通過保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第九條責(zé)任免除（一）因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：1.投保人對被保險(xiǎn)人的故意殺害或故意傷害；被保險(xiǎn)人故意自殺、自傷，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施，或被政府依法拘禁或入獄期間傷?。槐槐ｋU(xiǎn)人毆斗、醉酒、主動吸食或注射毒品，違反規(guī)定使用麻醉或精神藥品；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑擅自服用、涂用、注射藥物；被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛（釋義三十九）或者駕駛無有效行駛證（釋義四十）的機(jī)動交通工2.被保險(xiǎn)人所患既往癥（釋義四十一及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病引起的相關(guān)8費(fèi)用；未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用；未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物，以及上述治療或藥品藥物導(dǎo)致的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用；所有基因療法（釋義四十二）和細(xì)胞免疫療法（釋義四十三）造成的醫(yī)療費(fèi)用。各類醫(yī)療鑒定、檢測費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費(fèi)用；因職業(yè)?。ㄡ屃x四十四）、醫(yī)療事故（釋義四十五）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；被保險(xiǎn)人在不符合本合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3.未經(jīng)醫(yī)生建議自行進(jìn)行任何治療或未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買藥品產(chǎn)生的費(fèi)用；雖持有醫(yī)生處方或建議，但未在開具處方的醫(yī)生執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)療耗材產(chǎn)生的費(fèi)用（以收費(fèi)票據(jù)載明信息為準(zhǔn)）；雖持有醫(yī)生建議，但治療在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行或費(fèi)用由非醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取（以醫(yī)療費(fèi)票據(jù)載明信息為準(zhǔn)）；雖持有醫(yī)生處方，但處方劑量超過30天部分的藥品費(fèi)用；惡性腫瘤特定藥品的使用與中國國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該惡性腫瘤特定藥品說明書所列明的適應(yīng)癥及用法用量不符；臨床不能證明醫(yī)囑或處方所列惡性腫瘤特定藥品對被保險(xiǎn)人所患的惡性腫瘤治療有效；被保險(xiǎn)人的疾病狀況對購買或領(lǐng)取的惡性腫瘤特定藥品已經(jīng)形成耐藥（釋義四十六冒名住院、被保險(xiǎn)人未到達(dá)醫(yī)院就診即代診、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院（從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用）；4.袖狀胃切除、肥胖癥、整形、美容或整容、變性的治療及進(jìn)行前述相關(guān)手術(shù)的并發(fā)癥或因前述手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；被保險(xiǎn)人懷孕、流產(chǎn)、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕、節(jié)育（含絕育）、絕育后復(fù)通、治療不孕不育癥、人工受孕、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查及由以上原因?qū)е碌牟l(fā)癥；牙科疾病及相關(guān)治療，屈光不正；被保險(xiǎn)人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、非處方藥物、以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等康復(fù)性器具，所有非處方醫(yī)療器械所產(chǎn)生的費(fèi)用；包皮過長、包莖、性功能障礙治療；除骨折內(nèi)固定材料、心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工肺、人工腎、人工食管、人工胰、人工血管以外的植入性醫(yī)療器械和人工器官材料費(fèi)、安裝和置換等費(fèi)用；5.被保險(xiǎn)人從事保險(xiǎn)合同所附《眾安特殊職業(yè)類別表》中的職業(yè)；被保險(xiǎn)人從事職業(yè)運(yùn)動或可獲得報(bào)酬的運(yùn)動或競技，在訓(xùn)練或比賽中受傷；被保險(xiǎn)人從事或參加高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動，如：潛水（釋義四十七）、滑水、沖浪、賽艇、漂流、滑翔翼、熱氣球、跳傘或其他高空運(yùn)動、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機(jī)以外的飛行器、攀巖（釋義四十八）、攀登海拔3500米以上的獨(dú)立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武術(shù)（釋義四十九）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演（釋義五十含訓(xùn)練）、替身表演（含訓(xùn)練）、探險(xiǎn)（釋義五十一）或考察活動（洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等）；6.被保險(xiǎn)人患性病，精神和行為障礙，遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常9（依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定）；被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x五十二但符合本合同約定的“職業(yè)原因?qū)е氯祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）感染（釋義二十六.（八十八”、“輸血原因?qū)е氯祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）感染（釋義二十六.（八十九”、“器官移植原因?qū)е氯祟惷庖呷毕莶《荆℉IV）感染（釋義二十六.（九十”不在此限7.使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品或藥物，進(jìn)行未被國家藥品審評中心批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用藥治療；8.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；核爆炸、核輻射或者核污染、化學(xué)污染。（二）任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生特定藥品費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：1.僅有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是本合同約定的惡性腫瘤——重度、罕見病或藥品及疾病清單中所列特定疾病的治療；2.使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品，進(jìn)行未被國家藥品審評中心批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用藥治療；3.進(jìn)行未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及前述治療產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生4.被保險(xiǎn)人在中華人民共和國領(lǐng)土以外的國家或地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)接受治療；5.被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射特定藥品；6.被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)人指定藥店購買的惡性腫瘤——重度藥品或未在本合同所約定的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的特定進(jìn)口藥品；7.被保險(xiǎn)人未按本合同約定的流程進(jìn)行保險(xiǎn)金申請或經(jīng)申請未審核通過；8.被保險(xiǎn)人首次購買特定藥品的日期不在保險(xiǎn)期間內(nèi)的；9.特定藥品的使用與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量不符；10.被保險(xiǎn)人提交審核的醫(yī)學(xué)材料不能證明該藥品對被保險(xiǎn)人當(dāng)前的疾病狀態(tài)治療有效（釋義五十三11.被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)專科醫(yī)生審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥后仍繼續(xù)購買該藥品；12.被保險(xiǎn)人進(jìn)行惡性腫瘤——重度特定藥品基因檢測（釋義五十四）費(fèi)用（以收費(fèi)票據(jù)載明信息為準(zhǔn)）。第十條保險(xiǎn)期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險(xiǎn)期間為一年（或不超過一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，本合同對應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險(xiǎn)人將不再接受投保申請。第三部分保險(xiǎn)人的義務(wù)第十一條提示和說明訂立本合同時(shí)，保險(xiǎn)人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十二條保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)憑證本合同成立后，保險(xiǎn)人將向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十三條保險(xiǎn)金的給付保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人的給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。第十四條索賠資料不完整通知保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供。第四部分投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十五條交費(fèi)義務(wù)本合同保險(xiǎn)費(fèi)交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定，并在保險(xiǎn)單上載明。若投保人選擇一次性交付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人應(yīng)當(dāng)在本合同成立時(shí)一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)交清前，本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。若投保人選擇分期交付保險(xiǎn)費(fèi)，需經(jīng)投保人申請并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，并在本合同中載明保費(fèi)分期交付的周期。如投保人未交付首期保費(fèi)，保險(xiǎn)合同不成立，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi)，允許在寬限期內(nèi)補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)；如果被保險(xiǎn)人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍按照合同約定賠償保險(xiǎn)金。除本合同另有約定外，如被保險(xiǎn)人在正常交費(fèi)對應(yīng)的保險(xiǎn)期間內(nèi)或?qū)捪奁趦?nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人依照合同約定賠償保險(xiǎn)金的，需扣減保險(xiǎn)期間內(nèi)所有未交期間的保險(xiǎn)費(fèi)，投保人已交納的保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)人扣減的保險(xiǎn)費(fèi)之和應(yīng)等于本合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)總額。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi)，且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補(bǔ)交當(dāng)期保費(fèi)的，從應(yīng)付之日起發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任；寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故也不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對于保險(xiǎn)期間終止后發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。寬限期由投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商確定，并在本合同中載明。第十六條如實(shí)告知投保人應(yīng)如實(shí)填寫投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問，履行如實(shí)告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第十七條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第十八條變更批注在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式向保險(xiǎn)人提出申請。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請。第十九條職業(yè)或工種的變更被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或工種時(shí)，投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。若被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)（釋義五十五）。被保險(xiǎn)人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，且被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并自其職業(yè)或工種變更之日起，按日計(jì)算退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)，本合同終止。第二十條年齡的確定及錯誤的處理被保險(xiǎn)人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準(zhǔn)，本合同所承保的被保險(xiǎn)人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時(shí)，應(yīng)按被保險(xiǎn)人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險(xiǎn)人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，且真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，或在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還投保人。第二十一條保險(xiǎn)事故通知義務(wù)投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義五十六）而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險(xiǎn)金的申請第二十二條保險(xiǎn)金的申請保險(xiǎn)金申請人（釋義五十七）向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提供如下材料：（一）保險(xiǎn)金給付申請書；（二）保險(xiǎn)合同憑證；（三）保險(xiǎn)金申請人的有效身份證件（釋義五十八）；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（五）保險(xiǎn)金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；（六）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第六部分特定藥品購藥服務(wù)流程第二十三條特定藥品購藥服務(wù)流程在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)人指定藥店或特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買專科醫(yī)生開具的藥品處方中所列明的特定藥品，須按照以下流程進(jìn)行購藥申請、藥品處方審核和藥品購買：（一）中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國境內(nèi)（不包含港澳臺地區(qū)）上市的靶向藥物和免疫治療藥物1.購藥申請和藥品處方審核流程保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人提交指定藥店特定藥品購藥申請（以下簡稱“購藥申請”并提供下列購藥申請材料：（1）保險(xiǎn)金給付申請書；（2）被保險(xiǎn)人的有效身份證件；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、病理檢查報(bào)告、影像報(bào)告、檢查化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等原件。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（4）醫(yī)生開具的特定藥品處方；（5）醫(yī)院開具的院外購藥證明；（6）保險(xiǎn)金申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（7）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等材料。保險(xiǎn)人基于提交的資料進(jìn)行藥品處方審核。若保險(xiǎn)金申請人提交的相關(guān)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具，保險(xiǎn)人有權(quán)要求并一次性通知保險(xiǎn)金申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。如果保險(xiǎn)金申請人未提交購藥申請或者處方審核未通過，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.院外直付用藥服務(wù)流程特定藥品購藥申請及特定藥品處方首次經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過后，保險(xiǎn)人將指引保險(xiǎn)金申請人攜帶或配合提供有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請人的有效身份證件、被保險(xiǎn)人的中華人民共和國社會保障卡（如有）、保險(xiǎn)金代領(lǐng)取授權(quán)書（工作人員出具）、領(lǐng)藥確認(rèn)書（工作人員出具）到保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)金申請人確認(rèn)取藥的指定藥店自取藥品。對于屬于本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，在取藥時(shí)，保險(xiǎn)金申請人應(yīng)將本合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)金授權(quán)相應(yīng)機(jī)構(gòu)代為領(lǐng)取。該機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)金申請人免收本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。保險(xiǎn)金將由保險(xiǎn)人與相應(yīng)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。被保險(xiǎn)人、受益人均同意被保險(xiǎn)人領(lǐng)取藥品即視為保險(xiǎn)人已履行本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，而不會向保險(xiǎn)人申請本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任對應(yīng)的保險(xiǎn)金。（二）海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買進(jìn)口藥品的，須按照以下流程進(jìn)行購藥申請、進(jìn)口藥品適用性初審、特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷及進(jìn)口藥品申請，并至特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥：1.購藥申請保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人提交購藥申請，并按照保險(xiǎn)人要求提交相關(guān)購藥申請材料，主要包括與被保險(xiǎn)人相關(guān)的個人信息、病歷資料、診斷證明、與診斷證明相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告及其他所需要的醫(yī)學(xué)材料。保險(xiǎn)人將按照本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行購藥申請審核。如果申請人未提交購藥申請或者購藥申請審核未通過，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.進(jìn)口藥品適用性初審保險(xiǎn)人將按照本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任對申請人進(jìn)行進(jìn)口藥品適用性初審。該適用性初審以藥品說明書為依據(jù)并結(jié)合被保險(xiǎn)人病情和基因檢測報(bào)告等材料進(jìn)行審慎評估。對于進(jìn)口藥品適用性初審中，申請人購藥申請時(shí)提交的被保險(xiǎn)人相關(guān)材料不足以支持使用進(jìn)口藥品，或者材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持使用進(jìn)口藥品，保險(xiǎn)人有權(quán)一次性告知申請人補(bǔ)充其它支持被保險(xiǎn)人使用進(jìn)口藥品的適用性初審材料。如果申請人進(jìn)口藥品適用性初審未通過，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。3.特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷及進(jìn)口藥品申請進(jìn)口藥品適用性初審?fù)ㄟ^后，被保險(xiǎn)人需通過特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生提供的病情診斷，確認(rèn)該進(jìn)口藥品臨床急需，并經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門或者國務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)。如果特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的進(jìn)口藥品申請未獲批準(zhǔn)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。4.特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷及進(jìn)口藥品申請完成后，被保險(xiǎn)人自行至特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。第七部分保險(xiǎn)合同的解除、終止和爭議處理第二十四條合同的解除在本合同成立后，投保人可以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本合同的約定給付保險(xiǎn)金的除外。投保人解除本合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險(xiǎn)合同解除申請書；（二）保險(xiǎn)合同憑據(jù)；（三）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請書之日次日零時(shí)起，本合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。投保人通過保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十五條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)合同載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)合同未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十六條訴訟時(shí)效期間保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第二十七條效力終止發(fā)生以下情況之一時(shí)，本合同效力即時(shí)終止：（一）保險(xiǎn)期間屆滿；（二）被保險(xiǎn)人身故；（三）因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第八部分釋義一、保險(xiǎn)人指眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算的實(shí)足年齡。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認(rèn)定，如有司法機(jī)關(guān)的法律文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準(zhǔn)。四、等待期指自本合同生效日起計(jì)算的一段時(shí)間，具體天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在本合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。五、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；（四）保險(xiǎn)人不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單及不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單將在保險(xiǎn)單中載明，保險(xiǎn)人保留對清單進(jìn)行變更的權(quán)利，具體以保險(xiǎn)人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知為準(zhǔn)。六、?？漆t(yī)生專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（一）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（二）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（三）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（四）在原中華人民共和國衛(wèi)生部1989年發(fā)布的《醫(yī)院分級管理辦法（試行）》二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。七、住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)。但不包括下列情況：（一）被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入住；（二）被保險(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的高等級病房入?。唬ㄈ┍槐ｋU(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療（釋義五十九（四）被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外；（五）被保險(xiǎn)人住院體檢；（六）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。八、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；（2）不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥；（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。九、床位費(fèi)指被保險(xiǎn)人住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位的費(fèi)用（不包括單人病房、套房、家庭病床）。床位費(fèi)的每日限額由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本合同時(shí)協(xié)商確定，并在本合同中載明。十、加床費(fèi)指未滿18周歲的被保險(xiǎn)人在住院治療期間，根據(jù)合同約定賠償其合法監(jiān)護(hù)人（限一人）在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)；或女性被保險(xiǎn)人在住院治療期間，根據(jù)合同約定賠償其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)。十一、膳食費(fèi)指住院期間根據(jù)醫(yī)生的囑咐，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費(fèi)用。膳食費(fèi)應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)。十二、護(hù)理費(fèi)指住院期間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被保險(xiǎn)人提供臨床護(hù)理服務(wù)所收取的費(fèi)用，包括各級護(hù)理（根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會2023年發(fā)布的《護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)（代替WS/T431—2013）》WST431—2023（國衛(wèi)通〔2023〕9號）確定）、重癥監(jiān)護(hù)和專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（不包含護(hù)工護(hù)理費(fèi)用）。十三、檢查檢驗(yàn)費(fèi)指門診、急診或住院期間實(shí)際發(fā)生的、以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括診查費(fèi)、婦檢費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。十四、治療費(fèi)指門診、急診或住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而合理發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)以及消耗品的費(fèi)用，具體以就診醫(yī)院的費(fèi)用項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)。本項(xiàng)責(zé)任不包含物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法。物理治療是指應(yīng)用人工物理因子（如光、電、磁、聲等）來治療疾病，具體療法包括電療、光療、磁療、熱療等；中醫(yī)理療是指以治療疾病為目的，被保險(xiǎn)人接受由具有相應(yīng)資格的醫(yī)生實(shí)施的針灸治療、推拿治療、拔罐治療或刮痧治療；其他特殊療法包括順勢治療、職業(yè)療法及語音治療。十五、藥品費(fèi)指門診、急診或住院期間實(shí)際發(fā)生的必需且合理的、由醫(yī)生開具的、具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。但不包括營養(yǎng)補(bǔ)充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預(yù)防類藥品，以及滋補(bǔ)類中草藥，即以提高人體免疫力為主要用途使用的中草藥及中成藥，包括但不限于人參、阿膠、鹿角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、冬蟲夏草、藏紅花、羚羊、犀角、牛黃、麝香、鹿茸、鐵皮楓斗以及用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。十六、手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)、手術(shù)醫(yī)療裝備費(fèi)（釋義六十）；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過程中的費(fèi)用；除另有約定外，手術(shù)醫(yī)療裝備費(fèi)賠付金額不得超過合同約定的限額。十七、救護(hù)車使用費(fèi)指為搶救生命由急救中心派出的救護(hù)車費(fèi)用及根據(jù)醫(yī)生建議發(fā)生的醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費(fèi)。僅限于同一城市中的醫(yī)療運(yùn)送。十八、激光治療指由于糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變所需接受的激光治療。十九、化學(xué)療法指針對于惡性腫瘤的化學(xué)治療?；熓鞘褂冕t(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥物以殺死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長繁殖為目的而進(jìn)行的治療。本合同所指的化療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院進(jìn)行的靜脈注射化療。本合同所指的化學(xué)療法使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。二十、放射療法指針對惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進(jìn)行的治療。本合同所指的放療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院的專門科室進(jìn)行的放療。二十一、腫瘤免疫療法指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答。本合同所指的腫瘤免疫治療使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。二十二、腫瘤內(nèi)分泌療法指針對于惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應(yīng)，殺死癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞的生長。本合同所指的內(nèi)分泌治療使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。二十三、腫瘤靶向療法指在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位攻擊癌細(xì)胞的療法。本合同所指的靶向治療使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。二十四、門診手術(shù)指被保險(xiǎn)人在門診、急診期間進(jìn)行的手術(shù)治療，手術(shù)指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害后，醫(yī)護(hù)人員為其治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，是外科醫(yī)生用手術(shù)刀、手術(shù)剪、針線等醫(yī)療器具在病人身體進(jìn)行切除、縫合等治療的方法；但不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查，腔鏡檢查，康復(fù)性手術(shù)，射頻消融治療，激光、冷凍、光動力、電灼療法等物理治療。二十五、初次確診指自被保險(xiǎn)人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤確診之日為手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期，未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。二十六、重大疾病（一）惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（釋義六十一涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10釋義六十二）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）（釋義六十二）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（2）TNM分期（釋義六十三）為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。唬?）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。唬?）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。（二）較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。（三）嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體（釋義六十四）肌力（釋義六十五）2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙（釋義六十六）；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動（釋義六十七）中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。（四）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。（五）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。（六）嚴(yán)重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。（七）多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。（八）急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦?。唬?）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。（九）嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤1（動態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；（2）已經(jīng)實(shí)施了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）腦垂體瘤；（2）腦囊腫；（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（十）嚴(yán)重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦病；（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒（釋義六十八）或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。（十一）嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（十二）深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，GlasgowComaScale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。（十三）雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆（釋義六十九）性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。被保險(xiǎn)人申請理賠時(shí)年齡必須在3周歲以上。（十四）雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算（3）視野半徑小于5度。被保險(xiǎn)人申請理賠時(shí)年齡必須在3周歲以上。（十五）癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。（十六）心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（十七）嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。（十八）嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（十九）嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。（二十）嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。（二十一）嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級（釋義七十）IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。（二十二）嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（含）以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（二十三）語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。被保險(xiǎn)人申請理賠時(shí)年齡必須在3周歲以上。（二十四）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)＜30%；（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：a.中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L；b.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜20×109/L；c.血小板絕對值＜20×109/L。（二十五）主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。（二十六）嚴(yán)重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜30%；（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO250mmHg。（二十七）嚴(yán)重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。（二十八）嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。以上28種重大疾病為中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（2020年修訂版）中列明的疾病，以下92種重大疾病為保險(xiǎn)人增加的疾病。（二十九）嚴(yán)重心肌病指被保險(xiǎn)人因心肌病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。（三十）嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變，病變有時(shí)累及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化必須明確診斷，并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險(xiǎn)人持續(xù)180天無法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動之一：（1）移動：自己從一個房間到另一個房間；（2）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。（三十一）嚴(yán)重全身性重癥肌無力重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼?。ㄌ貏e是眼外?。O易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必須滿足下列所有條件：（1）經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年以上仍無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以（三十二）嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，侵犯至少三個主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組【如：雙手（多手指）關(guān)節(jié)、雙足（多足趾）關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙髖關(guān)節(jié)】。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能分類IV級的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙（生活不能自理，且喪失活動能力）。美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分級I級：關(guān)節(jié)能自由活動，能完成平常的任務(wù)而無妨礙。II級：關(guān)節(jié)活動中度限制，一個或幾個關(guān)節(jié)疼痛不適，但能料理日常生活。III級：關(guān)節(jié)活動顯著限制，不能勝任工作，料理生活也有困難。IV級：大部分或完全失去活動能力，病人長期臥床或依賴輪椅，生活不能自理。（三十三）原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)代謝障礙性疾病，病理表現(xiàn)為淀粉樣蛋白沉積于組織或器官。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性原因不明，通常累及腎臟和/或心臟。被保險(xiǎn)人經(jīng)活檢組織病理學(xué)檢查被明確診斷為淀粉樣變性，并滿足下列條件之一：（1）心臟淀粉樣變性，被保險(xiǎn)人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級III級，并持續(xù)180天以上；（2）腎臟淀粉樣變性，被保險(xiǎn)人存在腎病綜合征及其所致的嚴(yán)重的腎臟功能衰竭，達(dá)到尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)180天以上。繼發(fā)性淀粉樣變性不在保障范圍內(nèi)。（三十四）破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開顱腦動脈瘤夾閉手術(shù)。腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（三十五）嚴(yán)重彌漫性系統(tǒng)性硬皮病一種系統(tǒng)性膠原血管病引起進(jìn)行性的皮膚/血管和內(nèi)臟器官的彌漫性纖維化。診斷必須明確并由活檢和血清學(xué)證據(jù)支持并且疾病已經(jīng)影響到心臟、肺或腎臟等內(nèi)臟器官并且達(dá)到下列所有標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺纖維化，已經(jīng)出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心??；（2）心臟損害，心臟功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV（3）腎臟損害，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）局限硬皮?。唬?）嗜酸細(xì)胞筋膜炎；（3）CREST綜合征。（三十六）嚴(yán)重冠心病指經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴(yán)重狹窄性病變，須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）左冠狀動脈主干和右冠狀動脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他兩支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本合同的衡量指標(biāo)。（三十七）嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎指慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺的廣泛纖維化、壞死、彌漫性鈣化及假性囊腫形成，造成胰腺功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病和營養(yǎng)不良。必須滿足下列所有條件：（1）醫(yī)療記錄證實(shí)存在慢性胰腺炎反復(fù)急性發(fā)作病史；（2）CT顯示胰腺廣泛鈣化或逆行胰膽管造影（ERCP）顯示胰管扭曲、擴(kuò)張和狹窄；（3）持續(xù)接受胰島素替代治療和酶替代治療180天以上。酒精導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎不在保障范圍內(nèi)。（三十八）植物人狀態(tài)植物人狀態(tài)系指由于嚴(yán)重顱腦外傷造成大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對自身和環(huán)境的意識喪失和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，僅殘存植物神經(jīng)功能的疾病狀態(tài)。診斷必須明確并且具有嚴(yán)重顱腦外傷和腦損害的證據(jù)。植物人狀態(tài)必須持續(xù)30天以上方可申請理賠。（三十九）重癥急性壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。必須滿足下列所有條件：（1）細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情迅速惡化，有膿毒血癥表現(xiàn)；（3）受感染肢體被截肢（自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端）。（四十）特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全指自身免疫性腎上腺炎（既往稱：特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮）導(dǎo)致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。必須滿足所有以下條件：（1）明確診斷，符合以下所有診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平測定100pg/ml；b.血漿腎素活性、血管緊張素II和醛固酮測定，顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；c.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。（2）已經(jīng)采用皮質(zhì)類固醇替代治療180天以上。腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不在保障范圍內(nèi)。（四十一）嚴(yán)重心肌炎指被保險(xiǎn)人因嚴(yán)重心肌炎癥性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰竭。必須滿足下列所有條件：（1）心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；（2）持續(xù)不間斷180天以上；（3）被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。（四十二）慢性肺源性心臟病指被保險(xiǎn)人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。（四十三）嚴(yán)重原發(fā)性硬化性膽管炎為一種特發(fā)型淤膽性疾病，特點(diǎn)為肝內(nèi)及肝外膽道系統(tǒng)膽管壁增厚和管腔狹窄。必須滿足下列所有條件：（1）診斷由逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮膽管造影（PTC）確認(rèn)；（2）持續(xù)性黃疸伴堿性磷酸酶（ALP）顯著升高；（3）出現(xiàn)繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓。（四十四）嚴(yán)重自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機(jī)體免疫機(jī)制被破壞，產(chǎn)生針對肝臟自身抗原的抗體導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，從而破壞肝細(xì)胞造成肝臟炎癥壞死，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。必須滿足下列所有條件：（1）高γ球蛋白血癥；（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、抗LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體；（3）肝臟活檢確診免疫性肝炎；（4）臨床已經(jīng)出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現(xiàn)。（四十五）原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）原發(fā)性骨髓纖維化以骨髓纖維增生和髓外造血為特點(diǎn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、脾腫大、外周血幼稚細(xì)胞等等。被保險(xiǎn)人須經(jīng)由骨髓活檢明確診斷為原發(fā)性骨髓纖維化，并滿足下列所有條件且持續(xù)（1）血紅蛋白＜100g/l；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞25×109/l；（3）外周血原始細(xì)胞≥1%；（4）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/l。惡性腫瘤、中毒、放射線和感染所致的繼發(fā)性骨髓纖維化不在保障范圍內(nèi)。（四十六）嚴(yán)重骨髓增生異常綜合征（MDS）骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細(xì)胞的一組骨髓克隆異常的疾病，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，有轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人須經(jīng)由外周血和骨髓活檢明確診斷為骨髓增生異常綜合征，并且滿足下列所有條件：（1）根據(jù)WHO分型，分型為難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）；（2）根據(jù)“骨髓增生異常綜合征修訂國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS-R）”積分≥3，屬于中危及以上組。（四十七）嚴(yán)重急性主動脈夾層血腫指主動脈壁在受到某些病理因素破壞后，高速、高壓的主動脈血流將其內(nèi)膜撕裂，以致主動脈腔內(nèi)的血流通過主動脈內(nèi)膜的破裂口進(jìn)入主動脈內(nèi)壁而形成血腫。被保險(xiǎn)人需有典型的臨床表現(xiàn)并通過電腦斷層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）、磁共振血管檢驗(yàn)法（MRA）或血管掃描等檢查明確診斷，并在急性期內(nèi)（發(fā)病兩周內(nèi)）實(shí)際接受了傳統(tǒng)或微創(chuàng)開胸或開腹主動脈手術(shù)。慢性期主動脈夾層擇期手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈內(nèi)介入手術(shù)治療不在保障范圍內(nèi)。（四十八）嚴(yán)重縮窄性心包炎由于慢性心包炎癥導(dǎo)致心包臟層和壁層廣泛瘢痕粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞，形成一個纖維瘢痕外殼，使心臟和大血管根部受壓，阻礙心臟的舒張。慢性縮窄性心包炎必須被明確診斷并且滿足下列所有條件：（1）心功能衰竭達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功