眾安在線財產保險股份有限公司個人特定疾病門急診醫(yī)療保險條款（互聯(lián)網2024版A款）

1第一部分總則第一條合同構成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經保險人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人或對被保險人有保險利益的其他人。第四條被保險人除本合同另有約定外，本合同的被保險人包含被保險人和附屬被保險人。（一）被保險人須同時符合以下條件：除另有約定外，初次投保時年齡20周歲（釋義二含20周歲）至45周歲（含45周歲），身體健康且能正常工作、生活的女性自然人，可作為本合同的被保險人。（二）附屬被保險人須符合以下條件：除另有約定外，附屬被保險人為上述被保險人的法定配偶，年齡為22周歲（含22周歲）至55周歲（含55周歲），身體健康且能正常工作、生活的男性自然人，可作為本合同的附屬被保險人。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險金的受益人為保險單載明的被保險人本人。第二部分保障內容第六條保險責任在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害（釋義三）事故或在等待期（釋義四）后罹患本合同約定的特定疾病（釋義五在醫(yī)院（釋義六）接受門診或急診治療的，對于被保險人本次門診或急診治療期間發(fā)生的需個人支付的、必需且合理（釋義七）的門診或急診醫(yī)療費用，保險人在扣除已從其他途徑獲得的醫(yī)療費用補償以及本合同約定的單次門急診（釋義八）免賠額后，按照約定的給付比例給付特定疾病門急診醫(yī)療保險金，但保險人每月給付特定疾病門急診醫(yī)療保險金的金額以本合同約定的每月給付限額為限。保險人給付特定疾病門急診醫(yī)療保險金的單次門急診免賠額、給付比例和每月給付限2額由投保人和保險人在投保時約定，并在本合同中載明。被保險人一次或多次進行門診或急診治療的，保險人均按上述約定承擔給付特定疾病門急診醫(yī)療保險金的責任。保險人累計給付金額以本合同約定的特定疾病門急診醫(yī)療保險金額為限，當累計給付金額之和達到特定疾病門急診醫(yī)療保險金額時，本合同終止。除另有約定外，到本合同滿期日時，被保險人未結束本次門診或急診治療的，保險人不再承擔本合同滿期后的因本次門診或急診發(fā)生的門診或急診醫(yī)療費用。第七條保險金額、費用補償、免賠額、給付比例（一）保險金額保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本合同的保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。除另有約定外，保險金額一經確定，保險期間內不能進行變更。（二）醫(yī)療費用補償上述第六條保險責任中的醫(yī)療費用補償是指，若被保險人已從其他途徑（包括但不限于基本醫(yī)療保險（釋義九）、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內的任何商業(yè)保險機構，以及依法承擔侵權損害賠償責任的第三人等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對扣除醫(yī)療費用補償后的余額按照本合同的約定進行賠付。（三）免賠額本合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內發(fā)生的、雖然屬于本合同保險責任范圍內的醫(yī)療費用，但依照本合同約定仍舊由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的金額。被保險人自行承擔的本合同責任范圍內的醫(yī)療費用（包括基本醫(yī)療保險個人賬戶支出的醫(yī)療費用）、從基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險之外的其他途徑獲得的本合同責任范圍內的醫(yī)療費用補償可抵扣免賠額。通過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶、公費醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。免賠額由投保人與保險人在訂立本合同時協(xié)商確定，并在本合同中載明。（四）未獲得基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療補償的賠付若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保，但未獲得基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療補償的，則保險人根據本合同單獨約定的給付比例進行賠付。第八條猶豫期除另有約定外，自本合同生效之日起2日（含第2日）為猶豫期。在此期間請投保人認真審視本合同，如果投保人認為本合同與投保人的需求不相符，投保人可以在此期間提出解除本合同，保險人將無息退還投保人所支付的全部保險費。自保險人收到投保人解除合同的書面申請或雙方認可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險事故保險人不承擔保險責任。3投保人通過保險人同意或認可的網站等互聯(lián)網渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第九條責任免除任何在下列期間發(fā)生或因下列情形之一導致被保險人（含附屬被保險人）支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金的責任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人故意自殺、自傷，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施，或被政府依法拘禁或入獄期間傷??；（四）被保險人所患既往癥（釋義十）及其并發(fā)癥，保險單中特別約定的除外疾病引起的相關費用，但投保時保險人已知曉并做出書面認可的除外；等待期內被保險人確診的相關疾??；未被治療所在地權威部門批準的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準的藥品或藥物，以及上述治療或藥品藥物導致的后續(xù)醫(yī)療費用；因職業(yè)病（釋義十一）、醫(yī)療事故（釋義十二）導致的醫(yī)療費用；被保險人在不符合本合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）未遵醫(yī)囑擅自服用、涂用、注射藥物；（六）被保險人在家中自設病床治療等的費用；（七）被保險人在分娩過程中發(fā)生的分娩費用；（八）被保險人咨詢、接受代理懷孕的費用；（九）被保險人接受生育控制、絕育術、絕育恢復手術、非醫(yī)學必需的選擇性終止妊娠、選擇性剖腹產及由此導致的任何并發(fā)癥；（十）治療不孕不育癥及由此導致的并發(fā)癥；產前產后檢查、避孕、絕育手術、絕育恢復手術、輔助生殖、孕前準備、助孕、孕婦產檢、家族疾病篩查、基因篩查的費用，保胎及分娩過程中發(fā)生的費用，連體嬰兒分離治療費用，醫(yī)學必需或非醫(yī)學必需的選擇性終止妊娠、選擇性剖腹產及由此導致的任何并發(fā)癥醫(yī)療費用；（十一）進行未經科學或者醫(yī)學認可的試驗性或者研究性治療及前述治療產生的后果所產生的費用；各類醫(yī)療鑒定、包含基因檢測在內的檢測費用（以相關費用票據內容為準）（十二）被保險人接受的任何預防性治療，包括非醫(yī)學必需的健康篩查、功能醫(yī)學檢查（釋義十三）、常規(guī)體檢、免疫檢測、疫苗接種、基因檢測、預防保?。òǖ幌抻诒＝“茨?、自動按摩床治療、藥物蒸汽治療、藥浴、體療健身、疾病普查本合同另有約定屬于保險責任范圍內的不在此限；（十三）未經醫(yī)生建議自行進行任何治療或未經醫(yī)生處方自行購買的藥品產生的費用；雖持有醫(yī)生處方或建議，但未在開具處方的醫(yī)生執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構購買藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)4療耗材產生的費用（以收費票據載明信息為準）；雖持有醫(yī)生建議，但治療在非醫(yī)療機構進行或費用由非醫(yī)療機構收?。ㄒ葬t(yī)療費票據載明信息為準）；雖持有醫(yī)生處方，但處方劑量超過30天部分的藥品費用；（十四）被保險人接受中醫(yī)門急診醫(yī)療費用，物理治療（釋義十四）、中醫(yī)理療（釋義十五）、滋補中藥類藥品及藥酒、中醫(yī)膏方及其他特殊療法（釋義十六本合同另有約定屬于保險責任范圍內的不在此限；（十五）被保險人患性病，感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x十七（十六）包皮過長、包莖、性功能障礙治療。第十條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產品，并經保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，本合同對應保險產品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申請。第三部分保險人的義務第十一條提示和說明訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內容。對本合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。第十二條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十三條保險金的給付保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結果通知被保險人或受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內，履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其給付的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定給付的數額后，支付相應的差額。第十四條索賠資料不完整通知保險人認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次5性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。第四部分投保人、被保險人義務第十五條交費義務本合同保險費交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。若投保人選擇一次性交付保險費，投保人應當在本合同成立時一次性交清保險費。保險費交清前，本合同不生效，對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。若投保人選擇分期交付保險費，需經投保人申請并經保險人同意，并在本合同中載明保費分期交付的周期。如投保人未交付首期保費，本合同不成立，保險人不承擔保險責任。如投保人未按照本合同約定的付款時間足額交付當期保費，允許在寬限期內補交保險費；如果被保險人在寬限期內發(fā)生保險事故，保險人仍按照合同約定賠償保險金。除本合同另有約定外，如被保險人在正常交費對應的保險期間內或寬限期內發(fā)生保險事故，保險人依照合同約定賠償保險金的，需扣減保險期間內所有未交期間的保險費，投保人已交納的保險費與保險人扣減的保險費之和應等于本合同約定的保險費總額。如投保人未按照本合同約定的付款時間足額交付當期保費，且在本合同約定的寬限期內仍未足額補交當期保費的，從應付之日起發(fā)生保險責任范圍內的事故的，保險人不承擔賠償責任；寬限期內發(fā)生的保險事故也不承擔保險責任。如發(fā)生保險事故，在申請理賠前，投保人需一次性交納剩余保險費，如未完成交納，保險人不承擔賠償責任。對于保險期間終止后發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。寬限期由投保人與保險人協(xié)商確定，并在本合同中載明。第十六條如實告知投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。第十七條住址、通訊地址或數據電文聯(lián)系方式變更告知義務投保人住所、通訊地址或數據電文聯(lián)系方式變更時，應及時以書面形式或雙方認可的6其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住所、通訊地址或數據電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。第十八條變更批注在保險期間內，投保人需變更保險合同內容的，應以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認可的網站等互聯(lián)網渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請。第十九條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準，本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時，應按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人有權解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險費（釋義十八）。（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人實付保險費少于應付保險費的，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人支付保險費多于應付保險費的，保險人應將多收的保險費無息退還投保人。第二十條保險事故通知義務投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義十九）而導致的遲延。第五部分保險金的申請第二十一條保險金的申請保險金申請人（釋義二十）向保險人申請給付保險金時，應提供如下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險合同憑據；（三）保險金申請人的有效身份證件，附屬被保險人還需提供結婚證證明；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據，醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學診斷書、處方、病理檢查報告、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原始單據、費用明細單據等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應提供其它合法有效的材料；7（五）保險金申請人所能提供的其他與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料；（六）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。第六部分保險合同的解除、終止和爭議處理第二十二條合同的解除在本合同成立后，投保人可以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人解除合同，但保險人已根據本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險合同憑據；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還本合同的未滿期凈保險費。投保人通過保險人同意或認可的網站等互聯(lián)網渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十三條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構仲裁；保險合同未載明仲裁機構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關的以及履行本合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十四條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十五條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：（一）保險期間屆滿；（二）被保險人、附屬被保險人均身故；（三）因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。8第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產保險股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機能障礙在出現癥狀后24小時內發(fā)生的突然死亡。猝死的認定，如有司法機關的法律文件、醫(yī)療機構的診斷書等，則以上述法律文件、診斷書等為準。四、等待期指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數由保險人和投保人在投保時約定并在本合同上載明。在等待期內發(fā)生保險事故的，保險人不承擔給付保險金的責任。五、特定疾病除本合同另有約定外，指20種女性生殖系統(tǒng)疾病和10種男性生殖系統(tǒng)疾病。其中，女性生殖系統(tǒng)疾病包括：多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞、子宮肌瘤、盆腔炎、陰道炎、宮頸炎、尿道炎、子宮內膜炎、輸卵管炎、卵巢囊腫、前庭大腺炎、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、宮頸息肉、宮頸不典型增生、宮頸納氏囊腫、外陰扁平蘚、宮頸良性腫瘤、卵巢良性腫瘤、外陰良性腫瘤；男性生殖系統(tǒng)疾病包括：龜頭炎、尿道炎、睪丸炎、附睪炎、精囊炎、陰囊蜂窩織炎、急性前列腺炎、睪丸鞘膜積液、附睪囊腫、睪丸扭轉。六、醫(yī)院除另有約定外，指經中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴展承保的醫(yī)療機構，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構或醫(yī)療服務：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（二）診所、康復中心、家庭病床、護理機構；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；（四）保險人不予理賠的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質。保險人擴展承保的醫(yī)療機構清單及不予理賠的醫(yī)療機構清單將在本合同中載明，保險9人保留對清單進行變更的權利，具體以保險人在官方正式渠道（包括但不限于官網、官微）公布或通知為準。七、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（二）醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：1.治療意外傷害或者疾病所必需的項目；2.不超過安全、足量治療原則的項目；3.由醫(yī)生開具的處方藥；4.非試驗性的、非研究性的項目；5.與接受治療當地普遍接受的醫(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。八、單次門急診指被保險人同一天在同一醫(yī)院同一科室所進行的門診或急診治療。九、基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保障項目。十、既往癥指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的有關疾病或癥狀。十一、職業(yè)病指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒