診斷學(xué)第3篇第9章神經(jīng)系統(tǒng)查體

神經(jīng)系統(tǒng)查體1整理課件學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容與步驟掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查正確的方法了解神經(jīng)系統(tǒng)檢查的臨床意義2整理課件NS檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害及損害的部位及程度――“定位”診斷。NS檢查應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時(shí)，更為重要。意識(shí)、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等大腦皮層功能障礙，也屬于NS檢查的范疇。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進(jìn)行。3整理課件器械準(zhǔn)備叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉電筒大頭針等等4整理課件神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容一般情況顱神經(jīng)感覺系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反射腦膜刺激征自主神經(jīng)系統(tǒng)5整理課件一、一般情況1、意識(shí)狀態(tài)2、精神狀態(tài)3、語(yǔ)言功能6整理課件1、意識(shí)狀態(tài)7整理課件按程度深淺分類清醒嗜睡：能喚醒、能正確回答昏睡：難喚醒、不能正確回答淺昏迷：呼之不應(yīng)、痛刺激有反應(yīng)、反射存在、生命體征無(wú)改變中昏迷：呼之不應(yīng)、痛刺激無(wú)反應(yīng)、深反射亢進(jìn)、淺反射減弱、生命體征尚穩(wěn)定深昏迷：呼之不應(yīng)、痛刺激無(wú)反應(yīng)、反射消失、生命體征改變8整理課件2、精神狀態(tài)定向力包括人物、時(shí)間和空間定向力:人物:“他是醫(yī)生”

地點(diǎn):“在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間:“2007年……”

但不知幾月幾日9整理課件記憶力短期記憶:

首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3-5分鐘后讓他回憶（如火車、書包、香皂）長(zhǎng)期記憶：詢問(wèn)他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間(如結(jié)婚時(shí)間、兒子出生日期)計(jì)算力100-7…-7…判斷力如”一斤棉花和一斤鐵誰(shuí)重“10整理課件3、語(yǔ)言聽理解：患者是否能理解簡(jiǎn)單的問(wèn)題和命令說(shuō)口語(yǔ)表達(dá)：注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度復(fù)述：患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句命名：讓患者叫出常見物體的名字閱讀書寫11整理課件二、顱神經(jīng)12整理課件1、嗅神經(jīng)（Ⅰ）讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)障礙表現(xiàn)：減弱，消失，過(guò)敏，幻嗅13整理課件2、視神經(jīng)（Ⅱ）視力視力表：遠(yuǎn)（5m）、近（30cm）數(shù)指手動(dòng)光感14整理課件視野：眼睛固定不動(dòng)、正視前方時(shí)所能看到的空間范圍。手動(dòng)法粗測(cè)視野計(jì)檢查正常人向內(nèi)約60度，向外90-100度，向上約50-60度，向下60-75度眼底：視乳頭、動(dòng)靜脈、視網(wǎng)膜、黃斑等15整理課件臨床上常粗略地用手動(dòng)法(對(duì)向法)加以測(cè)試，患者背光于檢查者對(duì)面而坐，相距約60-100cm，測(cè)試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以示指或其它試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周圍向中央移動(dòng)，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。16整理課件17整理課件3、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）眼裂、眼球外觀眼球運(yùn)動(dòng)：六方向、“H”形檢查動(dòng)眼神經(jīng)：提上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核：瞳孔括約肌、睫狀肌滑車神經(jīng)：上斜肌展神經(jīng)：外直肌瞳孔及反射瞳孔大小、形狀、位置及是否對(duì)稱直接、間接對(duì)光反射調(diào)節(jié)、輻湊反射18整理課件4、三叉神經(jīng)（Ⅴ）面部感覺周圍性：三支核性：洋蔥皮樣咀嚼肌運(yùn)動(dòng)咀嚼與張口反射角膜反射下頜反射19整理課件5、面神經(jīng)（Ⅶ）面肌運(yùn)動(dòng)抬額、皺眉、閉目、鼓腮、吹氣、示齒周圍性中樞性舌前2/3味覺用手指、要漱口反射角膜反射20整理課件6、位聽神經(jīng)（Ⅷ）（1）蝸神經(jīng)問(wèn)診耳聾與耳鳴聽力檢查粗測(cè)法：雙耳對(duì)比、與正常人對(duì)比電測(cè)聽Rinne試驗(yàn)：比較骨導(dǎo)（BC）與氣導(dǎo)（AC）。Weber試驗(yàn)：音叉放額頂正中，比較雙側(cè)骨導(dǎo)。21整理課件22整理課件感音性耳聾與傳音性耳聾的音叉試驗(yàn)比較音叉試驗(yàn)正常耳感音性耳聾傳音性耳聾Rinne試驗(yàn)AC＞BCAC＞BC（二者均縮短或消失），為Rinne試驗(yàn)（＋）BC＞AC，為Rinne試驗(yàn)（－）Weber試驗(yàn)聲音居中聲音偏于健側(cè)，為Weber試驗(yàn)（－）聲音偏于病側(cè)，為Weber試驗(yàn)（＋）23整理課件傳音(傳導(dǎo))性耳聾：見于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或鼓膜穿孔。傳導(dǎo)性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)。感音(神經(jīng))性耳聾：A.耳蝸性聾：內(nèi)耳病變所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神經(jīng)性聾：聽神經(jīng)病變所致，如聽神經(jīng)瘤等；C.中樞性聾：蝸神經(jīng)核和核上聽覺通路病變所致，如腦干血管病、腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化，常為雙側(cè)。耳蝸性聾與神經(jīng)性聾可通過(guò)重振試驗(yàn)(復(fù)聰現(xiàn)象)區(qū)別，聲音強(qiáng)度增高時(shí)，前者患耳聽力提高近于正常(為陽(yáng)性)，后者無(wú)反應(yīng)。感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過(guò)音叉試驗(yàn)加以鑒別。24整理課件（2）前庭神經(jīng)問(wèn)診眩暈、嘔吐觀察眼震、平衡障礙前庭試驗(yàn)冷熱水轉(zhuǎn)椅25整理課件7、舌咽、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）運(yùn)動(dòng)觀察懸雍垂和軟腭聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是否困難軟腭及咽后壁感覺舌后1/3味覺反射咽反射眼心反射：三叉神經(jīng)傳入、迷走神經(jīng)傳出頸動(dòng)脈竇反射：舌咽神經(jīng)傳入、迷走神經(jīng)傳出26整理課件27整理課件8、副神經(jīng)（Ⅺ）轉(zhuǎn)頸聳肩9、舌下神經(jīng)（Ⅻ）張口和伸舌觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動(dòng)28整理課件29整理課件三、感覺系統(tǒng)1、淺感覺2、深感覺3、復(fù)合感覺30整理課件感覺系統(tǒng)檢查的原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛，避免暗示性提問(wèn)左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍31整理課件1、淺感覺痛覺大頭針觸覺棉簽溫度覺冷熱水32整理課件2、深感覺運(yùn)動(dòng)覺手指輕夾手指或足趾兩側(cè)上下移動(dòng)5°位置覺閉目擺姿勢(shì)，患者描述或?qū)?cè)模仿振動(dòng)覺音叉放于骨隆起處33整理課件3、復(fù)合感覺定位覺兩點(diǎn)辨別覺圖形覺實(shí)體覺“一點(diǎn)、兩點(diǎn)、一劃、一握”34整理課件感覺平面35整理課件

36整理課件四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)1、肌容積2、肌張力3、肌力4、不自主運(yùn)動(dòng)5、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)6、姿勢(shì)與步態(tài)37整理課件1、肌肉外觀及營(yíng)養(yǎng)有無(wú)肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙側(cè)比較。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良可見肌肉假肥大38整理課件2、肌張力肌肉松弛狀態(tài)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所遇到的阻力。肌張力減低：見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、小腦及肌原性病變；肌張力增高：錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高錐體外系病變：強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)向各個(gè)方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高39整理課件3、肌力肌力分級(jí)（六級(jí)法）分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。肌力分級(jí)從0-5級(jí)。40整理課件癱瘓呈肌群性分布時(shí)，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；癱瘓呈節(jié)段性分布，需對(duì)相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。癱瘓不明顯時(shí)，行輕癱試驗(yàn)上肢平伸試驗(yàn)下肢輕癱試驗(yàn)41整理課件中樞性癱瘓的類型單癱偏癱交叉癱截癱大腦皮層病變大腦內(nèi)囊病變腦干病變脊髓病變42整理課件4、不自主運(yùn)動(dòng)震顫：靜止性、動(dòng)作性、姿勢(shì)性肌強(qiáng)直舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)偏身投擲運(yùn)動(dòng)扭轉(zhuǎn)痙攣抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征43整理課件5、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)快復(fù)輪替試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)Romberg征感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼可調(diào)整，稱為Romberg征陽(yáng)性小腦性共濟(jì)失調(diào)，睜閉眼均不穩(wěn)44整理課件6、姿勢(shì)與步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài)：劃圈步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)：剪刀步態(tài)慌張步態(tài)：小腦性步態(tài)：闊基底步態(tài)醉酒步態(tài)：可在窄基底面上行走短距離感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：跨閾步態(tài)：肌病步態(tài)：搖擺步態(tài)或鴨步癔病步態(tài)：45整理課件五、反射1、淺反射2、深反射3、病理反射46整理課件1、淺反射角膜反射：腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12提睪反射：L1－2肛門反射：S4－5跖反射：S1－2淺反射減弱或消失見于：中樞性或周圍性癱瘓昏迷、麻醉、深睡一歲以內(nèi)嬰兒47整理課件神經(jīng)系統(tǒng)檢查法：反射檢查/淺反射/腹壁反射48整理課件2、深反射檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0～4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。49整理課件肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)，C5－6肱三頭肌反射：橈神經(jīng)，C6－7橈骨膜反射：橈神經(jīng)，C5－6膝反射、陣攣：股神經(jīng)，L2－4踝反射、陣攣：脛神經(jīng)，S1－2Hoffmann征：正中神經(jīng)，C7－T1Rossolimo征：正中神經(jīng)，C7－T150整理課件51整理課件52整理課件53整理課件54整理課件55整理課件深反射異常的意義增強(qiáng)錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾病（神經(jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）減弱或消失周圍性癱瘓肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸浴⒅匕Y肌無(wú)力）神經(jīng)性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥某些健康人56整理課件3、病理反射Babinski征Babinski等位征CharddockOppenheimSchaefferGordonGonda