惡性黑色素瘤患者的護(hù)理

惡性(èxìng)黑色素瘤的護(hù)理

(malignantmelanoma,MM)普通外科陳小艷2016-9-4共三十九頁(yè)主要學(xué)習(xí)(xuéxí)內(nèi)容1、黑色素瘤概述(ɡàishù)4、臨床病理分級(jí)與分期2、形成與發(fā)病機(jī)制3、黑色素瘤臨床表現(xiàn)5、治療與預(yù)后6、護(hù)理措施共三十九頁(yè)黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見于30歲以上成年人，90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。黑色素瘤的預(yù)后多數(shù)(duōshù)較差。早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉(zhuǎn)移。黑色素瘤和痣有一定相關(guān)性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來(lái)。共三十九頁(yè)黑色素的形成(xíngchéng)第Ⅰ期黑色素體第Ⅱ期黑色素體第Ⅲ期黑素體(sùtǐ)又稱前黑素體期，為橢圓形小體，內(nèi)有大量微絲并交織成帶，尚無(wú)黑素形成第Ⅳ期黑素體酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌→多巴色素→5，6—二羥吲哚→5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚的規(guī)則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第Ⅲ期黑素體（又稱黑素體期，黑色素在這一階段開始形成并沉著下來(lái)）酪氨酸酶與糖結(jié)合成糖蛋白→后者選擇性的貯存在此囊泡內(nèi)→酪氨酸酶開始在囊泡內(nèi)進(jìn)行排列、相互融合或個(gè)體膨大→形成規(guī)則的帶狀、珊狀結(jié)構(gòu)，并自高爾基區(qū)向細(xì)胞樹枝狀突方向移行→黑素顆粒的基本結(jié)構(gòu)，稱第Ⅰ期（由蛋白、磷脂類物質(zhì)構(gòu)成的黑素前質(zhì)）隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體—第Ⅳ期黑素體（又稱黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細(xì)胞漿內(nèi)）。共三十九頁(yè)流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%,女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7%。澳大利亞(àodàlìyà)昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬(wàn)，30/10萬(wàn)。亞洲（我國(guó)）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3%，但是增長(zhǎng)迅猛。占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀(xiànzhuàng)北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬(wàn)，2004年已達(dá)1/10萬(wàn)。中位發(fā)病(fābìng)年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。

共三十九頁(yè)病因

紫外線輻射——主要病因(bìngyīn)；白色人種——高危人群；遺傳——高危因素；皮膚黑痣＞20個(gè)——風(fēng)險(xiǎn)為3倍；既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5％會(huì)發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤——風(fēng)險(xiǎn)為900倍。外傷和刺激——易感因素；慢性摩擦——良性痣惡變的相關(guān)因素。共三十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)病理學(xué)檢查是診斷本病的確診依據(jù)。切除活檢為首選。黑瘤抗體（HMB-45）陽(yáng)性(yángxìng)，免疫酶標(biāo)（S-100蛋白）陽(yáng)性(yángxìng)可協(xié)助診斷。尿液檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查共三十九頁(yè)臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進(jìn)而(jìnér)可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。共三十九頁(yè)黑色素瘤和黑痣(hēizhì)的區(qū)別1.不對(duì)稱性(asymmetry)：普通痣兩半是對(duì)稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對(duì)稱。

2.邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時(shí)還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。

3.顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會(huì)在棕黃色或棕褐色基礎(chǔ)上摻雜粉紅色、白色、藍(lán)黑色。其中，藍(lán)色最為不祥，白色則提示(tíshì)腫瘤有自行性退變。結(jié)節(jié)型惡性黑色素瘤總是呈藍(lán)黑色或灰色。

4.直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。

共三十九頁(yè)良惡性(èxìng)黑色素瘤共三十九頁(yè)臨床(línchuánɡ)分型（1）表淺蔓延型最多見，約占70%。好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干。其惡性(èxìng)程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間。（2）雀斑型占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發(fā)于頭、頸、手背等暴露部位，多見于60～70歲，女性多見。共三十九頁(yè)臨床(línchuánɡ)分型（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌、腳底及甲下，輻射生長(zhǎng)期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋(tiáowén)由甲床向近端擴(kuò)展（3）結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部。（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內(nèi)，呈小結(jié)節(jié)狀，境界清楚，但無(wú)包膜，呈現(xiàn)灰白色或灰藍(lán)色，質(zhì)硬。常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。共三十九頁(yè)接侵襲深度(shēndù)分級(jí)

1級(jí)

惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級(jí)

擴(kuò)展到真皮層的上1/3，即真皮乳突3級(jí)惡性黑色素瘤擴(kuò)展到真皮乳突和網(wǎng)狀層邊界(biānjiè)4級(jí)

侵及網(wǎng)狀層5級(jí)

侵及皮下組織，如脂肪共三十九頁(yè)接垂直(chuízhí)厚度分級(jí)1級(jí)

小于0.75MM

2級(jí)

0.76～1.50MM

3級(jí)1.51～3.00MM

4級(jí)3.01～4.50MM

5級(jí)大于4.50MM

共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)治療(zhìliáo)方法手術(shù)治療(zhìliáo)放療免疫治療靶向治療共三十九頁(yè)惡性黑色素瘤敏感的化療(huàliáo)藥物達(dá)卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長(zhǎng)春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀替莫唑胺和福莫司汀，能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)有治療和預(yù)防的作用，在許多國(guó)家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療共三十九頁(yè)預(yù)后(yùhòu)與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

病灶(bìngzào)部位年齡與性別

手術(shù)方式

影響預(yù)后的因素包括：根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施術(shù)前護(hù)理1.1心理護(hù)理

惡性黑色素瘤發(fā)病早期，患者和家屬都不予重視，一旦(yīdàn)知道疾病的嚴(yán)重性，會(huì)出現(xiàn)情緒低落、緊張、焦慮、憂郁等心理特征，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重。同時(shí)患者大多治療時(shí)間較長(zhǎng)，因此做好心理護(hù)理，讓患者了解病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)講解疾病的臨床癥狀和治療方法，讓患者積極配合治療。有肛管直腸惡性黑色素瘤的患者，護(hù)士更要關(guān)心，說(shuō)明行Mile’s手術(shù)的必要性，使患者慢慢接受這一事實(shí)。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，由于手術(shù)創(chuàng)面大，引流時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)有2周一3周的臥床時(shí)間，術(shù)前要告知患者，教會(huì)他們?cè)诖采洗笮”?。特別是有手指和足趾關(guān)節(jié)解脫術(shù)的患者，讓患者在思想上有充分的準(zhǔn)備，緩解其心理壓力，積極主動(dòng)配合治療，保持良好的心理狀態(tài)，達(dá)到最佳的治療效果。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施術(shù)前護(hù)理1．2皮膚護(hù)理惡性(èxìng)黑色素瘤患者大多是發(fā)生在上下肢，胸背部皮膚和肛管直腸的周圍。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，入院時(shí)大多患者的腫瘤呈菜花狀，表面常帶有糜爛和潰瘍的形成而肛管直腸交界處靠近肛門，主要表現(xiàn)大便帶血多為鮮血或黑色溢液，有惡臭?；颊呷朐汉笠鶕?jù)醫(yī)囑10％碘伏浸泡腫瘤周圍的皮膚，每日1次，時(shí)間為15分鐘，再予以換藥，保持皮膚清潔干燥，防止感染。共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施術(shù)前護(hù)理1.3常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、胸CT和B超備皮備血，抗生素皮試，術(shù)前1d洗澡，注意保暖，術(shù)前晚進(jìn)行(jìnxíng)灌腸，術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h～6h禁水。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施術(shù)后護(hù)理1.1常規(guī)護(hù)理

①麻醉后護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。②正確連接各種引流管，注意固定，導(dǎo)管保持通暢。③患者生命體征平穩(wěn)后。予每2小時(shí)翻身1次，以防止壓瘡的發(fā)生，除Mile’s術(shù)外，大多數(shù)患者生命體征平穩(wěn)后可少量的進(jìn)水。第2天可以進(jìn)普食。④口腔護(hù)理，術(shù)后第1天開始定時(shí)刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。⑤注意保暖，防止意外損傷，防止墜床⑥下肢惡性黑色素瘤患者，術(shù)后患肢下墊枕頭，抬高約20度一30度，利于腿部血液回流，有利于減輕腫脹。臥床6h后協(xié)助翻身，保持體位舒適。⑦部分上肢區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)注意避免在患側(cè)上肢輸液，測(cè)血壓，防止靜脈炎或靜脈網(wǎng)流受阻。誘發(fā)(yòufā)或造成淋巴水腫。⑧根據(jù)醫(yī)囑正確使用止痛藥。合理使用抗生素，防止傷口感染。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施傷口(shāngkǒu)護(hù)理惡性黑色素瘤困涉及部位廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺乏特異性，手術(shù)的方式隨惡性黑色索瘤的部位、大小和性質(zhì)而定。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施2.1區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后的傷口護(hù)理

如腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)腹股溝中之S形切口切開皮膚后。游離皮瓣，隨后向下切至深筋膜，外至縫匠肌表面，內(nèi)至長(zhǎng)收肌表面，上至腹股溝韌帶上方3cm，下至股三角尖。因此手術(shù)創(chuàng)腔很大，愈合較慢，引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，滲液也較多。血運(yùn)差，易發(fā)生缺血，壞死，尤其是切口邊緣．護(hù)理不當(dāng)就易造成傷口感染。①密切觀察傷口的滲血滲液情況，定時(shí)換藥，換藥時(shí)不用對(duì)皮膚刺激性較大的液消毒。②注意觀察傷口周圍的皮膚有無(wú)水腫。顏色有無(wú)異常。有疑問(wèn)及時(shí)告知醫(yī)師。⑧注意皮膚保溫，包扎(bāozā)傷口時(shí)不宜過(guò)緊，也不宜過(guò)松防止皮下血腫的發(fā)生。④注意觀察引流液的色、質(zhì)、量、并及時(shí)記錄。有傷口周圍紅腫的現(xiàn)象，有少量的脂肪液化，根據(jù)醫(yī)囑用金黃散。50％乙醇或皮硝進(jìn)行每日2次的外敷后傷口愈合。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施2.2皮片的觀察及護(hù)理

惡性黑色索瘤行腫瘤廣切術(shù)后，有部分傷口(shāngkǒu)要進(jìn)行植皮．術(shù)后患肢因加壓包扎．不便于直接觀察皮片血運(yùn)，因此注意是否有包扎不當(dāng)，皮下血腫等原因?qū)е缕て瑝乃?。①術(shù)后換藥包扎時(shí)松緊適宜．防止因血供不足引起皮片壞死。②術(shù)后2h內(nèi)密切觀察傷口處有無(wú)異常，麻醉清醒后，注意詢問(wèn)患者傷口的感覺，如患者訴麻木脹痛，則可能是由于包扎過(guò)緊，應(yīng)予重新包扎，及時(shí)觀察血運(yùn)情況。③如皮片變黑、變硬，邊界清楚。似呈干性壞死可予以剪除，任其自愈。④密切觀察供皮處傷口的情況，防止傷口感染。共三十九頁(yè)左足底(zúdǐ)惡性黑色素瘤

腫物(zhǒnɡwù)外觀MRI示腫物未侵及深筋膜術(shù)后腫瘤標(biāo)本像共三十九頁(yè)術(shù)后外觀(wàiguān)術(shù)中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)皮瓣重建左足底惡性黑色素瘤

共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施2.3手指和足趾關(guān)節(jié)解脫術(shù)后的護(hù)理手指和足趾的關(guān)節(jié)解脫術(shù)會(huì)造成了肢體后天缺乏，均有不同程度的心理異常。①護(hù)理要耐心(nàixīn)對(duì)患者溝通，解釋病情、取得合作，讓患者接受治療。②合理使用止痛藥和安眠藥，防止因傷口疼痛而影響睡眠。③及時(shí)觀察殘肢的傷口情況，有疑問(wèn)及時(shí)通知醫(yī)師。④加強(qiáng)功能鍛煉。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施2.4Mile’s術(shù)后的傷口護(hù)理①會(huì)陰部傷口的護(hù)理?？捎?：5000高錳酸鉀作沖洗或坐浴，每日2次，及時(shí)更換敷料。利于減輕或消除會(huì)陰及肛門(gāngmén)的充血、水腫和疼痛。保持皮膚傷口舒暢，防止傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。②人工肛門(gāngmén)的護(hù)理。局部皮膚護(hù)理，術(shù)后2d一3d開放結(jié)腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏以防止排出的大便浸潰皮膚而出現(xiàn)皮炎造口拆線后每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄；教會(huì)患者和家屬正確使用人工肛門袋。便袋內(nèi)容物超過(guò)1／3時(shí)，應(yīng)予更換。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施2.5引流管的護(hù)理由于手術(shù)剝離創(chuàng)面大，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)和Mile’s術(shù)后都必須放置持續(xù)引流管1根，因此做引流管護(hù)理尤其重要。①術(shù)后注意引流液性質(zhì)，因脂肪組織部分液化壞死，引流液可呈含油脂的渾濁(húnzhuó)液，再有滲出的血液會(huì)造成引流管堵塞，因此必須定期用生理鹽水少量沖管，或定時(shí)在吸引管抽吸下擠捏導(dǎo)管。②注意妥善固定導(dǎo)管，定期檢查，并囑患者注意自我保護(hù)，防止引流管扭曲、受壓。⑧密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并及時(shí)記錄，更換引流瓶時(shí)要注意無(wú)菌操作，防止傷口感染，如有疑問(wèn)及時(shí)通知醫(yī)師。共三十九頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施3.1營(yíng)養(yǎng)的支持

惡性黑色素瘤因手術(shù)創(chuàng)面大。滲液滲血多，要使患者(huànzhě)維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力和組織再生能力。營(yíng)養(yǎng)支持也是非常重要的。對(duì)于Mile’s術(shù)后的患者，禁食期間需從靜脈給全部營(yíng)養(yǎng)要素，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪、氨基酸、微量元素和電解質(zhì)。術(shù)后第l天可以進(jìn)普食的患者，鼓勵(lì)患者以低脂肪、高熱量、易消化、清淡可口為原則，多吃蔬菜水果，定時(shí)定量，少量多餐，葷素搭配合理，營(yíng)養(yǎng)豐富，從而使患者獲得更多的能量，促進(jìn)傷口愈合。共三十九頁(yè)小結(jié)(xiǎojié)