ICU中急性左心衰的處理

急性左心衰在ICU中的處理海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院甘惠玲心臟功能的生理基礎(chǔ)-心力衰竭的基本病因心排血量心肌收縮力后負(fù)荷前負(fù)荷心率心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性房室收縮協(xié)調(diào)性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害

心肌炎或心肌病

心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左向右心分流動靜脈分流、血容量增加貧血、甲亢等急性左心衰定義急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷增加；造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加；引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。病因病理臨床表現(xiàn)ArdehaliH,SabbahHN,BurkeMA,etal.Targetingmyocardialsubstratemetabolisminheartfailure:potentialfornewtherapies.EurJHeartFail,2012,14:120129.

流行病學(xué)1、美國過去10年中因急性左心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬次；2、我國因心衰住院占住院心血管病患者的16.3%-17.9%；平均年齡63-67歲；3、急性心衰的預(yù)后很差，住院病死率3%，3年和5年的病死率分別高達(dá)30%和60%。4、我國心衰的病種重要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓。常見病因及誘因常見病因及誘因血流動力學(xué)特點(diǎn)CO下降血壓下降、組織灌注不足PCWP增高肺水腫、低氧學(xué)者臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克心源性暈厥嚴(yán)重程度分級Killip分級依據(jù)急性心衰的臨床癥狀和體征為基礎(chǔ)的評估Forrester分級主要依據(jù)急性心衰的血流動力學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)的評估臨床程度分級Ⅰ級：沒有心功能失代償?shù)陌Y狀Ⅱ級：輕度至中度的心力衰竭,肺啰音范圍小于兩肺野之50%,出現(xiàn)第三心音,靜脈高壓升高Ⅲ級：重度心衰,明顯的肺水腫，肺啰音聽取范圍大于兩肺野50%Ⅳ級：心源性休克Killip分級Forrester分級Ⅰ級:心功能代償期

CI>2.2/L;PCWP≤18mmHgⅡ級：肺淤血，無周圍血管灌注不足癥

CI>2.2/L；PCWP＞18mmHgⅢ級：周圍灌注不足，末梢循環(huán)不良，低血壓，尿少無肺淤血

CI≤2.2/L；PCWP≤18mmHgⅣ級：肺淤血和周圍灌注不足同時(shí)存在

CI≤2.2/L；PCWP＞18mmHg臨床分級皮膚肺部啰音I級干、暖無II級濕、暖有III級干、冷無／有IV級濕、冷有輔助檢查：1、心電圖Q波2、胸部X線檢查心影可以不大，排除其他原因?qū)е碌暮粑щy3、重癥超聲超聲心動圖Ef可以正常4、血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?、心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白，絕大多數(shù)AHF患者肌鈣蛋白水平有升高，除非其水平低于正常99％分位，否則很難和急性冠脈綜合征分開。與診斷類似，肌鈣蛋白測量可用于預(yù)測預(yù)后，肌鈣蛋白水平增高預(yù)示預(yù)后較差。6、心衰標(biāo)志物BNP、NT-proBNP或者M(jìn)R-ProANP

重癥超聲-可視的聽診器隨著重癥超聲的發(fā)展，超聲在重癥監(jiān)護(hù)中的題為日益提高。床旁重癥超聲對判斷呼吸、循環(huán)系統(tǒng)問題有獨(dú)到之處?！皩τ谝伤菩脑葱孕菘说幕颊撸瑧?yīng)立即進(jìn)行心電圖及心臟超聲檢查?！?《2015歐洲急性心衰院前和院內(nèi)管理指南》

2017，NATUREREVIEWS|CARDIOLOGY胸水的判斷

c.無胸腔積液的膈肌面：可見脊柱和膈；d.胸腔積液：膈肌以上低回聲或無回聲的的胸腔積液，伴有肺不張，在膈以上可見脊柱。肺水腫的判斷肺和胸膜超聲。a.正常肺：胸膜線和肋骨（*）；b.肺水腫：多條發(fā)自胸膜的垂直B線血容量的判斷嚴(yán)重低血容量的患者和快速擴(kuò)容增加每搏輸出量的反應(yīng)。a，左室短軸切面顯示左室舒張末期容積（紅色虛線圈）。b，從劍下切面可以觀察到呼氣末IVC＜1cm。下圖顯示了根據(jù)二維心臟超聲參數(shù)，該患者不會預(yù)測出擴(kuò)容將增加SV。c，左室短軸切面，顯示正常的LVEDA（紅色虛線圖）。d，呼氣末擴(kuò)張的IVC。血容量的判斷寬大而固定的下腔靜脈（IVC）提示血容量負(fù)荷大大增加！心包填塞

胸骨旁短軸切面顯示，右室和左室（LV）被心包積液所環(huán)繞（星號標(biāo)記），誘發(fā)心包填塞。心功能判斷1、左房壓的監(jiān)測2、CO與EF值PCWP超聲pastNow治療：《2012年ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》《2015年歐洲急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理專家共識》

對ICU內(nèi)急性左心衰病人的指導(dǎo)應(yīng)用總的治療目標(biāo)保護(hù)重要器官緩解各種癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)改善近期、遠(yuǎn)期預(yù)后控制病因及誘因糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡低氧：吸氧、呼吸機(jī)胸痛：嗎啡氣道痙攣：解除痙攣淤血：利尿控制高血壓防止及糾正低血壓血壓、血糖、感染心律失常、貧血、心肌缺血襻利尿劑酸堿失衡及時(shí)糾正我們的目標(biāo)是······緩解癥狀恢復(fù)氧合SpO2大于90%改善血流動力學(xué)和器官灌注：SBP大于90mmHg限制心臟和腎臟損害預(yù)防血栓栓塞縮短ICU滯留時(shí)間防止器官功能惡化ICU內(nèi)治療特點(diǎn)初始評估治療輔助檢查1、初始評估至關(guān)重要；2、治療常常必須與診斷性檢查同時(shí)進(jìn)行一旦進(jìn)入急診科/CCU/ICU，立即開始初步臨床體檢、臨床評估及治療。評估和治療的同步性初始評估至關(guān)重要：(1)患者有心衰嗎?其癥狀和體征存在其它的原因(即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞)嗎?(2)如果患者確有心衰，存在誘因嗎?需要立即處理或糾正(即心律失常或ACS)嗎?(3)患者的病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引起重要器官(心、腎、腦)低灌注即刻威脅其生命嗎?治療與診斷性檢查同時(shí)進(jìn)行氧氣低氧與短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，急性心力衰竭患者SpO2低于90％時(shí)應(yīng)考慮氧療。根據(jù)SpO2提高FiO2，除非有禁忌證，F(xiàn)iO2必要時(shí)可提升至100％。應(yīng)盡力避免低氧血癥的發(fā)生。無創(chuàng)通氣20世80年代起，應(yīng)用無創(chuàng)通氣（non-invasive

ventilation，NIV）治療急性左心衰取得了明顯的即刻臨床效果，減少了氣管插管風(fēng)險(xiǎn)和病死率。歐洲心臟病學(xué)會自2005年首次頒布AHF的指南中對NIV進(jìn)行了闡述，而2012年指南中明確提出了NIV和有創(chuàng)通氣兩種治療方法。NIV治療急性心源性肺水腫的機(jī)制1、促進(jìn)氣體交換、降低吸氣功耗2、降低心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能“出現(xiàn)呼吸窘迫的患者建議盡早給予無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）。無創(chuàng)通氣可改善呼吸窘迫，并降低機(jī)械通氣氣管插管率?！苯砂Y包括低血壓和嘔吐。無創(chuàng)呼吸可引起氣胸和意識障礙。氣管插管和有創(chuàng)通氣氣管插管和有創(chuàng)通氣的主要適應(yīng)癥是引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒的呼吸衰竭。體力耗竭、意識障礙和不能維持或保護(hù)氣道是考慮插管和通氣的其它原因。急性心衰氧療和機(jī)械通氣藥物治療嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑氨茶堿正性肌力藥腎上腺皮質(zhì)激素其他嗎啡鴉片制劑如嗎啡對某些急性肺水腫的患者可能是有用的，因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān)的痛苦。鴉片制劑還被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷，還可減少交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可引起惡心(迫使聯(lián)用一種止吐劑如賽克利嗪，它有血管收縮活性)并降低呼吸頻率，可能需要無創(chuàng)通氣。利尿劑大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)靜注利尿劑，由于其即刻的靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體消除，可迅速緩解癥狀。其最佳劑量和給藥途徑(彈丸式或連續(xù)輸注)尚未明確。最近，一項(xiàng)小型前瞻性比較了12小時(shí)彈丸式注射與連續(xù)輸注、小劑量(=原用的口服劑量)與大劑量(原用的口服劑量×2.5倍)的效果。一級復(fù)合終點(diǎn)(患者的癥狀和血清肌酐的總體評價(jià))的比較，兩種治療沒有差異。然而，與小劑量策略相比，大劑量策略與許多二級終點(diǎn)(包括呼吸困難)的更大改善相關(guān)，但出現(xiàn)更多的腎功能短暫惡化。對于頑固性外周水腫(和腹水)患者，為達(dá)到充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類(即芐氟噻嗪)或噻嗪樣利尿劑(美托拉宗)聯(lián)用(見附表15)。這種有效的聯(lián)合通常僅需要用幾天并需要仔細(xì)監(jiān)測，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功能不全和血容量不足。血管擴(kuò)張劑雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低前負(fù)荷和后負(fù)荷并增加搏出量，但沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其它的臨床預(yù)后。血管擴(kuò)張劑可能最常用于高血壓患者，但應(yīng)避免用于收縮壓<110mmHg的患者。收縮壓的過度降低也應(yīng)當(dāng)避免，因?yàn)樵贏HF患者，低血壓伴有更高的死亡率。對有明顯二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。非藥物治療腎臟替代治療-超濾

有明顯容量超負(fù)荷的心衰患者，可以考慮進(jìn)行超濾以減輕淤血癥狀和液體重量，IIb類推薦(獲益≥風(fēng)險(xiǎn))。對藥物治療不反應(yīng)的難治性肺水腫，可以考慮進(jìn)行超濾，IIb類推薦(獲益≥風(fēng)險(xiǎn))。

ACCF/AHAPRACTICEGUIDELINE2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure:ExecutiveSummary主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）反搏已成為心源性休克或嚴(yán)重左心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分適應(yīng)癥：①對補(bǔ)液、擴(kuò)管和強(qiáng)心治療短期反應(yīng)不佳；②并發(fā)嚴(yán)重二尖瓣反流或室間隔破裂，為了獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定以利進(jìn)一步確定診斷或治療；③嚴(yán)重心肌缺血，準(zhǔn)備行冠狀動脈造影術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)。體外膜肺氧合（extracorporeal

membrance

oxygenation，ECMO是用于暫時(shí)替代心肺功能的一種體外循環(huán)手段，最先用于治療急性呼吸窘迫綜合征，近年來被嘗試用于心臟患者的生命支持，能迅速穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能，重新恢復(fù)重要臟器的血液灌注和氧供。離心泵：將靜脈血引出體外，降低肺動脈壓和心臟前負(fù)荷氧合膜：通過膜肺對血液進(jìn)行氧合迅速穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能，重新恢復(fù)重要臟器的血液灌注和氧供適應(yīng)癥暴發(fā)型心肌炎(fulminmatmyoearditis)、急性大面積心肌梗死等起病急、病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心力衰竭和惡性心律失常等心臟重癥疾病。治療急性心力衰竭的處理法則一般監(jiān)測心率、心律、血壓和氧飽和度至少在入院后頭24小時(shí)應(yīng)