醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀（成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防等19項(xiàng)）》

護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀（成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防等19項(xiàng)）

—中華護(hù)理學(xué)會(huì)

15%50%75%樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進(jìn)入，無需調(diào)整格式，簡(jiǎn)單快捷，LEOPARD祝愿您匯報(bào)順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進(jìn)入，無需調(diào)整格式，簡(jiǎn)單快捷，LEOPARD祝愿您匯報(bào)順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進(jìn)入，無需調(diào)整格式，簡(jiǎn)單快捷，LEOPARD祝愿您匯報(bào)順利！15%50%75%樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進(jìn)入，無需調(diào)整格式，簡(jiǎn)單快捷，LEOPARD祝愿您匯報(bào)順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進(jìn)入，無需調(diào)整格式，簡(jiǎn)單快捷，LEOPARD祝愿您匯報(bào)順利！樂配-寶貴的標(biāo)題此處文字通過TXT文檔或者QQ聊天窗口復(fù)制進(jìn)入，無需調(diào)整格式，簡(jiǎn)單快捷，LEOPARD祝愿您匯報(bào)順利！中華護(hù)理學(xué)會(huì)19項(xiàng)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)第一部分第二部分第三部分編制流程團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容如何落實(shí)《護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》編制流程主要內(nèi)容適用技術(shù)范圍、管理要求、空氣通風(fēng)與消毒、物體表面清潔與消毒、織物的清洗與消毒、手衛(wèi)生設(shè)施、無菌操作要求、器具的使用及處理原則、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理其他說明骨傷技術(shù)、肛腸科技術(shù)（如掛線技術(shù)、注射固脫）等在手術(shù)室操作的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)按照手術(shù)相關(guān)要求進(jìn)行管理起草背景指南定位組成部分加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用針刺類、微創(chuàng)類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)《護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》編制流程主要內(nèi)容適用技術(shù)范圍、管理要求、空氣通風(fēng)與消毒、物體表面清潔與消毒、織物的清洗與消毒、手衛(wèi)生設(shè)施、無菌操作要求、器具的使用及處理原則、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理其他說明骨傷技術(shù)、肛腸科技術(shù)（如掛線技術(shù)、注射固脫）等在手術(shù)室操作的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)按照手術(shù)相關(guān)要求進(jìn)行管理起草背景指南定位組成部分加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用針刺類、微創(chuàng)類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灌腸類、灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，制訂《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：T/CNAS09-2020。跌倒概念：住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，伴或不伴外傷。跌倒現(xiàn)狀：美國(guó)醫(yī)院患者跌倒發(fā)生率30-50%；中國(guó)每年至少2000萬老人發(fā)生跌倒；約30%住院患者因跌倒受傷，其中4-6%的患者受到嚴(yán)重傷害；我國(guó)65歲以上老年人跌倒死亡率58.03/10萬，跌倒傷害相關(guān)費(fèi)用

12000-23000美元/人。

跌倒預(yù)防管理存在問題：標(biāo)準(zhǔn)撰寫組對(duì)31省、直轄市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)116523名護(hù)理人員調(diào)

研顯示，院內(nèi)跌倒預(yù)防存在：評(píng)估工具不統(tǒng)一，評(píng)估時(shí)機(jī)不統(tǒng)一，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素采取預(yù)防

措施的意識(shí)不強(qiáng)。

標(biāo)準(zhǔn)編制過程：基于調(diào)研資料和循證證據(jù)；經(jīng)過多輪小組討論、專家咨詢、反復(fù)修改

目的：標(biāo)準(zhǔn)旨在為住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防提供最佳臨床實(shí)踐指導(dǎo)，幫助護(hù)理人員識(shí)

別風(fēng)險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施，減少跌倒發(fā)生。一、成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

2021-02-01發(fā)布

2021-05-01實(shí)施二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的基本要求及措施，適用于各級(jí)各類醫(yī)療的護(hù)理人員。三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)主要涉及住院患者跌倒預(yù)防的基本要求、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施三個(gè)核心內(nèi)容。（一）基本要求針對(duì)成人住院患者跌倒預(yù)防規(guī)定了4個(gè)基本要求：提供安全住院環(huán)境；根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)因素采取針對(duì)性預(yù)防措施；應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施；應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)參與預(yù)防措施的制定與實(shí)施?；疽笾兄攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)了住院環(huán)境安全及患者和/或照護(hù)者參與跌倒預(yù)防的重要性。因目前沒有一個(gè)評(píng)估量表可涵蓋臨床所有跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，也強(qiáng)調(diào)了在使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，要關(guān)注跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，并強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估，以增加評(píng)估的全面性和及時(shí)性。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本部分明確了評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素、判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)三個(gè)方面，為采取針對(duì)性預(yù)防措施提供了依據(jù)。評(píng)估時(shí)機(jī)的統(tǒng)一，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)因素的改變，是采取和及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施的前提。跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估中列出了常見風(fēng)險(xiǎn)因素，使用時(shí)可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行增減。同時(shí)在跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷部分引入“表1跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法”，即根據(jù)患者年齡、過去史、用藥史等，直接判斷患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，統(tǒng)一并簡(jiǎn)化了風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷的方法，增加了臨床的實(shí)用性。表1跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法判定不了怎么辦？備注：當(dāng)患者不符合表1中任何條件時(shí)，宜采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（表2）進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)總分判定為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也推薦了目前國(guó)內(nèi)臨床使用最多的Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（附錄A），用于不符合臨床判定中任何條件患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。另風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估彌補(bǔ)了等級(jí)判斷中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不全面的缺陷。（三）預(yù)防措施本部分基于跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果，列出了對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，包括跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者、跌倒中風(fēng)險(xiǎn)患者、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者及針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施，增加了評(píng)估與預(yù)防措施的關(guān)聯(lián)性。同時(shí)，在對(duì)具體患者制定跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)將根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的預(yù)防措施（低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)）與針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素（如視力障礙、體位性低血壓、頭暈、認(rèn)知功能受損等）的預(yù)防措施進(jìn)行整合，以形成完整的、針對(duì)性強(qiáng)的預(yù)防措施集，增加預(yù)防措施的有效性。表2

Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的預(yù)防措施跌倒低風(fēng)險(xiǎn)患者：4條措施（應(yīng)在床邊、衛(wèi)生間、就餐區(qū)、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)；應(yīng)將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置；宜減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素-協(xié)助肌力、平衡、步態(tài)功能訓(xùn)練；使用帶輪子的床、輪椅等器具時(shí)，靜態(tài)時(shí)應(yīng)鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用安全帶或護(hù)欄）跌倒中風(fēng)險(xiǎn)患者：3條措施（應(yīng)執(zhí)行低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施；應(yīng)執(zhí)行WS/T431-2013規(guī)定，確定患者需要照護(hù)的程度，按實(shí)施要求提供護(hù)欄；告知患者離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有他人陪同）

跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者：3條措施（應(yīng)執(zhí)行跌倒低、中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施；專人24小時(shí)看護(hù)，保持患者在照護(hù)者的視線范圍內(nèi)；應(yīng)每班床邊交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒預(yù)防措施的執(zhí)行情況）針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施頭暈、眩暈：5條措施

視力障礙：4條措施

肌力、平衡及步態(tài)異常：4條措施體位性低血壓：7條措施

大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄：4條措施使用到跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物：3條措施

認(rèn)知功能受損：3條措施同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家反復(fù)研討，共同制定《成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：T/CNAS19-2020。一、制定背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是胃腸功能正常的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首要手段，其主要途徑有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者良好的治療效果得到了廣泛的認(rèn)同，已在消化疾病術(shù)后患者、腫瘤患者以及危重患者等廣泛應(yīng)用。科學(xué)、規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理是保證患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件。國(guó)外大量研究顯示，通過規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，可以保障患者營(yíng)養(yǎng)供給、促進(jìn)和維持其消化道功能，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。因此，為實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理操作的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，項(xiàng)目組在原有相關(guān)指南及循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理操作現(xiàn)狀，起草了《成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，以期進(jìn)一步指導(dǎo)、規(guī)范護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)和有效指導(dǎo)。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基本要求、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥護(hù)理及健康教育，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。二、成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

2021年2月1日發(fā)布

2021年2月1日實(shí)施三、主要內(nèi)容

本標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包含了4個(gè)部分。（一）基本要求在基本要求中，本標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者實(shí)際情況明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和方法，從而確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的要點(diǎn)及觀察的重點(diǎn)。重點(diǎn)指出實(shí)施過程中需定時(shí)評(píng)估患者的耐受性（附錄附有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表），對(duì)癥處理；及時(shí)識(shí)別并有效處理并發(fā)癥，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效率。此外，為進(jìn)一步保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的安全，要求護(hù)士實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用專用輸液架，并粘貼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格與輸液管路區(qū)分。（二）操作要點(diǎn)本部分涵蓋了操作前評(píng)估內(nèi)容、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的準(zhǔn)備、實(shí)施要點(diǎn)、喂養(yǎng)管的維護(hù)及沖管方法共23條。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作前的評(píng)估內(nèi)容、營(yíng)養(yǎng)制劑的配置和儲(chǔ)存進(jìn)行明確的規(guī)定；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中輸注的體位、營(yíng)養(yǎng)液的溫度、輸注的速度及不同輸注方法的注意事項(xiàng)；喂養(yǎng)管的維護(hù)應(yīng)遵循在位、固定、通暢的原則，對(duì)于胃/空腸造瘺管的維護(hù)，特別提出術(shù)后管道的固定及“包埋”綜合征的預(yù)防方式；同時(shí)規(guī)定了沖管的頻率和時(shí)機(jī)以及沖管液的量。此部分在附錄中附有營(yíng)養(yǎng)泵使用的操作流程。對(duì)于患者胃殘余量（GRV）的監(jiān)測(cè)，本標(biāo)準(zhǔn)沒有按照國(guó)內(nèi)的教材中建議的GRV＞100～150ml時(shí)，減慢或暫停EN輸注，當(dāng)GRV＞200ml時(shí)，認(rèn)為發(fā)生胃潴留。而是參照美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指南，結(jié)合德國(guó)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南以及ASPEN與SCCM營(yíng)養(yǎng)療法指南中關(guān)于GRV的建議將200ml作為調(diào)整輸注速度的臨界值，將500ml作為暫停喂養(yǎng)的臨界值，監(jiān)測(cè)的頻率為每4~6h一次。（三）并發(fā)癥的觀察及處理和健康教育標(biāo)準(zhǔn)提出了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常見的5個(gè)并發(fā)癥，即胃潴留、腹瀉、惡心嘔吐、喂養(yǎng)管堵塞、誤吸；并規(guī)定了初步的處理方法。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者及家屬的健康教育內(nèi)容也作了規(guī)定，以期能獲得更好的配合，從而更好地實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。機(jī)械通氣患者極易發(fā)生口腔衛(wèi)生狀況改變，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）發(fā)生，有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的重要措施。標(biāo)準(zhǔn)的頒布旨在為成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理提供最佳實(shí)踐指導(dǎo)。起草的背景及編制過國(guó)外大規(guī)模研究顯示，ICU中VAP發(fā)病率為2.5%~40.0%，病死率為13.0%~25.2%。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者，易發(fā)生口腔自凈能力下降、黏膜防御能力削弱、口咽部定植菌移位，是VAP的高危人群。大量證據(jù)顯示，口腔護(hù)理可減少牙菌斑和黏膜炎癥、改善患者口腔功能狀態(tài)，國(guó)內(nèi)外許多指南都將口腔護(hù)理作為預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的集束化策略之一。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更缺乏嚴(yán)格意義上的循證性臨床實(shí)踐操作和規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥護(hù)理專委會(huì)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)，有全國(guó)18個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與起草工作。在標(biāo)準(zhǔn)起草階段，以問卷形式對(duì)全國(guó)各地各級(jí)醫(yī)院機(jī)械通氣口腔護(hù)理進(jìn)行了調(diào)查。在制定過程中，查閱大量國(guó)內(nèi)外機(jī)械通氣、氣管插管及口腔護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，在全國(guó)范圍內(nèi)征求了護(hù)理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染、方法學(xué)等30余名專家的意見，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)狀，最終制定出臺(tái)了具有科學(xué)性、較強(qiáng)操作性和可行性的成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目編號(hào)T/CNAS03-2020。三、成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施主要內(nèi)容及意義標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容涉及了基本要求、評(píng)估及操作要點(diǎn)三個(gè)方面的核心要素。1.基本要求共6條。標(biāo)準(zhǔn)引用了《WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等規(guī)范性文件，規(guī)定了操作應(yīng)遵循的隔離、自我防護(hù)措施及手衛(wèi)生規(guī)范?？谇蛔o(hù)理的頻次應(yīng)遵循《WS/T509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》的規(guī)定6～8h進(jìn)行1次。標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)了應(yīng)雙人操作、監(jiān)測(cè)及維持氣囊壓力、抬高床頭等措施，避免氣管插管移位，防止誤吸窒息，保證患者安全。2.評(píng)估內(nèi)容共4條，應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了操作中應(yīng)評(píng)估患者病情、機(jī)械通氣運(yùn)行狀況、人工氣道通暢等內(nèi)容，并通過評(píng)估口腔狀況、口腔周圍皮膚評(píng)價(jià)口腔護(hù)理的效果。3.操作要點(diǎn)共11條。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了口腔護(hù)理的方式、方法、用具選擇、操作手法及流程，并在附錄性資料中配有相應(yīng)的圖表；由于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理不同于一般的口腔護(hù)理操作，標(biāo)準(zhǔn)中還強(qiáng)調(diào)了應(yīng)在操作過程中保證氣道通暢及機(jī)械通氣的有效性，具體規(guī)定了專人固定氣管插管的方法、移動(dòng)的位置、吸引時(shí)機(jī)等措施及相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；標(biāo)準(zhǔn)還明確了護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的氣管插管脫出、氣管插管受損、誤吸窒息等不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)及具體處理措施?！冻扇私?jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)是基于證據(jù)的最佳實(shí)踐指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)的頒布規(guī)范了臨床護(hù)理行為，最大程度保證了口腔護(hù)理質(zhì)量、提高患者舒適度、預(yù)防VAP、改善患者預(yù)后并降低醫(yī)療成本。也建議大家不僅要掌握標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善培訓(xùn)體系，以達(dá)成最佳口腔護(hù)理方案，提供更精準(zhǔn)高效的護(hù)理服務(wù)。成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方式在中華護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，中華護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤護(hù)理專委會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，制訂《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布，現(xiàn)對(duì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS05─2020乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行解讀。一、制定背景淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)65%。淋巴水腫常伴患者終生，導(dǎo)致患者終身需忍受患肢外觀異常、疼痛、麻木、乏力、反復(fù)感染、患肢功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，加重患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，并增加患者費(fèi)用。因此，對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的積極預(yù)防及護(hù)理至關(guān)重要。目前需要我國(guó)護(hù)理人員對(duì)淋巴水腫的預(yù)防及護(hù)理給予足夠的重視，提高對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)的掌握、實(shí)踐性標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。因此，本標(biāo)準(zhǔn)基于循證及多輪專家咨詢，制定了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防和護(hù)理規(guī)范，為臨床提供明確的指導(dǎo)意見和依據(jù)。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。四、乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)主要涉及了乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的管理路徑、風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防措施、淋巴水腫的評(píng)估及護(hù)理要點(diǎn)5個(gè)核心內(nèi)容。1.應(yīng)按乳腺癌手術(shù)患者淋巴水腫管理路徑對(duì)患者進(jìn)行淋巴水腫管理，包括淋巴水腫基線評(píng)估，術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)篩查、淋巴水腫預(yù)防和治療。2.宜采用乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。出院前應(yīng)對(duì)所有乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后2年內(nèi)至少每半年監(jiān)測(cè)1次患者預(yù)防行為依從性，并評(píng)估是否發(fā)生淋巴水腫。3.所有術(shù)后患者嚴(yán)格遵守淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括識(shí)別淋巴水腫早期癥狀、患肢皮膚護(hù)理和保護(hù)、適宜的功能鍛煉、良好的生活方式。其中高危風(fēng)險(xiǎn)患者在此基礎(chǔ)上還需進(jìn)行手法淋巴引流、佩戴彈力手套、漸進(jìn)式抗阻力運(yùn)動(dòng)。4.除篩查時(shí)主動(dòng)評(píng)估外，患者主動(dòng)報(bào)告癥狀或出現(xiàn)淋巴水腫體征時(shí)也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不方便回院復(fù)查的患者宜選用乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表或諾曼電話問卷進(jìn)行評(píng)估，返院患者可采用周徑測(cè)量法。為保證每次評(píng)估的對(duì)比有效性，不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估宜采用同一種評(píng)估工具。5.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)淋巴水腫后，護(hù)士應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)一步確診及進(jìn)行綜合消腫治療。在治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)治療副反應(yīng)及患者治療依從性，定期評(píng)價(jià)其治療效果?！冻扇擞袆?chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥護(hù)理和呼吸專業(yè)委員會(huì)牽頭，組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家反復(fù)研討、共同制定，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：T/CNAS10-2020。一、制定背景氣道內(nèi)吸引是清除呼吸道分泌物保證有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣最直接有效且最根本的方法，是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者最常見、頻繁的操作之一。研究顯示，如果氣道內(nèi)吸引的時(shí)機(jī)、方法等選擇不當(dāng)，會(huì)造成多種不良后果，如氣道黏膜損傷、低氧血癥、人工氣道梗阻、感染等，影響患者康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、專家共識(shí)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)氣道內(nèi)吸引指征、吸引方式、吸引管選擇和操作要點(diǎn)等內(nèi)容的描述不盡相同。為實(shí)現(xiàn)氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥和呼吸護(hù)理專業(yè)委員會(huì)在全面了解全國(guó)護(hù)士氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，起草了《成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，以期進(jìn)一步指導(dǎo)、規(guī)范護(hù)士的氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作，降低該操作各種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)。五、成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作的基本要求、吸引指征及吸引方式評(píng)估、吸引（吸痰）管選擇、操作要點(diǎn)，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。三、主要內(nèi)容（一）按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引在基本要求中，本標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“應(yīng)按需”而非“按時(shí)”實(shí)施氣道內(nèi)吸引，明確給出吸引指征，體現(xiàn)了專業(yè)、精準(zhǔn)評(píng)估的重要性；提出雖然是按需實(shí)施吸引，但評(píng)估的間隔時(shí)間需要有最低要求，應(yīng)至少每2h通過肺部聽診等方式評(píng)估一次氣道內(nèi)吸引指征，以免主觀觀察干擾客觀評(píng)估結(jié)果；并且要求在評(píng)估中護(hù)理人員應(yīng)該具備肺部聽診的能力。（二）確定適宜的吸引方式吸引方式存在開放式和密閉式兩種。開放式氣道內(nèi)吸引指將患者的人工氣道與呼吸機(jī)的連接斷開后，吸引（吸痰）管通過人工氣道置入氣道內(nèi)進(jìn)行吸引的方法；密閉式氣道內(nèi)吸引指將吸引裝置與呼吸機(jī)結(jié)合，允許患者在呼吸機(jī)不斷開的情況下，吸引（吸痰）管通過人工氣道置入進(jìn)行吸引的方法。本標(biāo)準(zhǔn)提出一般情況下應(yīng)選擇開放式氣道內(nèi)吸引；如果符合以下條件之一（呼氣末正壓≥10cmH20；平均氣道壓≥20cmH20；吸氣時(shí)間≥1.5s；吸氧濃度≥60%；斷開呼吸機(jī)將引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；有呼吸道傳染性疾病(如肺結(jié)核等)；呼吸道多重耐藥菌感染），宜選擇密閉式氣道內(nèi)吸引。密閉式氣道內(nèi)吸引的優(yōu)點(diǎn)在于無需斷開呼吸機(jī)，在吸引過程中保證了持續(xù)的通氣和氧合，能降低肺塌陷的發(fā)生率，尤其是在肺塌陷高危患者（如急性呼吸窘迫綜合征等）中更明顯。但密閉式氣道內(nèi)吸引可影響呼吸機(jī)的觸發(fā)，并且不能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率。本標(biāo)準(zhǔn)中提到的密閉式氣道內(nèi)吸引為使用密閉式吸引管的完全式密閉式吸引。還有一種吸引模式，其吸引過程中雖然不用斷開呼吸機(jī)鏈接，但氣道并非完全密閉，需要打開呼吸機(jī)管路近患者端一個(gè)“小孔”，經(jīng)“小孔”置入吸引管，因此從實(shí)際效果上不應(yīng)歸屬于密閉式吸引。（三）吸引（吸痰）管型號(hào)選擇針對(duì)吸引（吸痰）管型號(hào)選擇上，本標(biāo)準(zhǔn)沿用各種指南一直推薦的“應(yīng)根據(jù)人工氣道型號(hào)選擇適宜型號(hào)的吸引（吸痰）管，吸引（吸痰）管管道外徑應(yīng)不超過人工氣道內(nèi)徑的50%”。前期調(diào)研結(jié)果顯示該內(nèi)容的知曉率很高，但臨床執(zhí)行情況并不好，原因之一為“不掌握人工氣道型號(hào)對(duì)應(yīng)的內(nèi)徑數(shù)值以及吸引管型號(hào)對(duì)應(yīng)的外徑數(shù)值”，因此本標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)列出型號(hào)與具體內(nèi)外徑數(shù)值，并給出人工氣道型號(hào)與吸引管型號(hào)的對(duì)應(yīng)關(guān)系表格，便于護(hù)理人員實(shí)際操作。（四）沖洗液關(guān)于開放式吸引管路沖洗液，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不一，有選擇各種無菌液體的，如生理鹽水、滅菌注射用水，也有選擇含有消毒劑溶液的或者是清水的。JBI2016年《ArtificialAirway:Suctioning》的證據(jù)總結(jié)指出“用清水、無菌水或生理鹽水沖洗吸痰管”。因此，本標(biāo)準(zhǔn)提出“每次吸引結(jié)束后應(yīng)及時(shí)、充分地沖洗管路。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水”。即僅對(duì)密閉式管路沖洗明確規(guī)定無菌溶液；對(duì)于臨床開放式管路沖洗液不統(tǒng)一要求，但應(yīng)用本條款時(shí)，需要嚴(yán)格執(zhí)行每部位更換吸引管，并且沖洗后的吸引管不能再次直接進(jìn)入氣道。四、貫徹建議本標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)審核通過，并于2021年5月1日開始執(zhí)行，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、工作坊等方式給予推廣普及，以期進(jìn)一步指導(dǎo)、規(guī)范護(hù)士的氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)該操作的標(biāo)準(zhǔn)化及同質(zhì)化。在中華護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，中華護(hù)理學(xué)會(huì)內(nèi)科專委會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，制訂《缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布。為了使相關(guān)護(hù)理人員學(xué)，特對(duì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS13─2020缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理進(jìn)行解讀。一、制定背景腦卒中位于我國(guó)疾病死因之首，其中60%—80%的腦卒中為缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS），針對(duì)AIS最有效手段之一是在發(fā)病4.5h內(nèi)對(duì)符合溶栓指征的患者盡早給予靜脈溶栓治療。護(hù)理人員是AIS診療和救治的過程中的重要成員，靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量管理是患者早期救治的關(guān)鍵，直接關(guān)系到患者的治療效果和預(yù)后。我國(guó)目前尚缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化的護(hù)理人員AIS靜脈溶栓治療臨床護(hù)理實(shí)踐規(guī)范。為規(guī)范護(hù)理人員執(zhí)行AIS靜脈溶栓治療，中華護(hù)理學(xué)會(huì)內(nèi)科專委會(huì)組織護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)專家，在基于國(guó)內(nèi)外AIS相關(guān)醫(yī)學(xué)及護(hù)理研究進(jìn)展和指南，經(jīng)過多輪專家咨詢，最終制定了《缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了標(biāo)準(zhǔn)適用范圍、術(shù)語和定義、基本要求、靜脈溶栓給藥、病情觀察與監(jiān)測(cè)等5個(gè)方面內(nèi)容，可為護(hù)理人員實(shí)施提供AIS靜脈溶栓規(guī)范化的意見，保證其溶栓的安全性和有效性。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的注冊(cè)護(hù)士。六、缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)規(guī)范了AIS靜脈溶栓基本要求、靜脈溶栓給藥及病情觀察與監(jiān)測(cè)3個(gè)方面的內(nèi)容。1.缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理要求對(duì)于可疑腦卒中的患者，應(yīng)立即進(jìn)行FAST評(píng)估，并啟動(dòng)院內(nèi)快速救治通道；遵循患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間≤60min的原則，快速完成用藥前準(zhǔn)備；建立單獨(dú)靜脈通路輸注溶栓藥物；在溶栓前至溶栓結(jié)束24h內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、意識(shí)、肌力、言語變化。2.靜脈溶栓給藥環(huán)節(jié)是護(hù)理配合的重點(diǎn)之一護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生迅速做好給藥前準(zhǔn)備，建立靜脈通路。準(zhǔn)確掌握兩種常用的靜脈溶栓藥物的使用方法，并在給藥期間重點(diǎn)觀察是否有神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，如發(fā)生應(yīng)立即詢問醫(yī)生是否停用溶栓藥物，并做好再次行CT檢查的準(zhǔn)備的原則。3.除了準(zhǔn)確給藥，對(duì)于缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的病情觀察與監(jiān)測(cè)也是護(hù)理工作的重點(diǎn)對(duì)于經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者，在其初次進(jìn)食、水和口服藥前，宜使用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)。并在靜脈溶栓治療中及結(jié)束后按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者突發(fā)意識(shí)水平下降、劇烈頭痛、惡心/嘔吐、血壓驟升、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備；并做好常見出血、口、舌、咽部腫脹及藥物過敏等并發(fā)癥的觀察和處理。本標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范我國(guó)護(hù)理人員執(zhí)行缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理實(shí)踐，提高AIS靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)AIS靜脈溶栓救治護(hù)理有序開展，最終建立符合中國(guó)國(guó)情的AIS靜脈溶栓護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作，在中華護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，制訂《PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布。靜脈輸液是臨床上常見的治療方式。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)作為中長(zhǎng)期中心靜脈通路，在臨床上廣泛應(yīng)用，是危重癥及腫瘤患者不可或缺的生命線。因其使用周期長(zhǎng)、輸注藥液對(duì)血管內(nèi)皮有刺激等特點(diǎn)，準(zhǔn)確的導(dǎo)管尖端位置是PICC安全使用的前提。一、制訂背景心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是以中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P波變化以指示導(dǎo)管位置的實(shí)時(shí)導(dǎo)管尖端定位技術(shù)。心腔內(nèi)電圖應(yīng)用于PICC尖端定位有許多優(yōu)勢(shì)，其靈敏度及特異度高、置管準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、使用成本低；在置管過程中準(zhǔn)確指示導(dǎo)管尖端位置，縮短危重癥患者因等候拍攝床旁胸片導(dǎo)致的輸液延遲；降低因?qū)Ч墚愇环磸?fù)調(diào)管導(dǎo)致的血管損傷，減少調(diào)管后拍胸片增加的輻射暴露。從患者安全、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)、經(jīng)濟(jì)效益等方面考量，心腔內(nèi)電圖定位應(yīng)用于PICC置管的規(guī)范與推廣具有深遠(yuǎn)的臨床意義。本次制定標(biāo)準(zhǔn)旨在填補(bǔ)PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺，為我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC置管的流程規(guī)范化提供支持。二、適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的基本要求及操作要點(diǎn)，適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事PICC置管操作的醫(yī)護(hù)人員。七、PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容涉及了基本要求和操作要點(diǎn)2個(gè)方面的核心要素。為成人心腔內(nèi)電圖定位引導(dǎo)PICC置管的規(guī)范化流程提供實(shí)踐操作參考，為日后制定更完善標(biāo)準(zhǔn)提供循證依據(jù)。

PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)4個(gè)基本要求：1.心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)的使用應(yīng)遵循GB/T9706.1的規(guī)定。2.PICC置入操作基本原則應(yīng)符合WS/T433的規(guī)定。3.經(jīng)上腔靜脈（SVC）置入的PICC尖端最佳位置應(yīng)為SVC下1/3段、接近上腔靜脈與右心房交界處（CAJ）。4.應(yīng)保護(hù)患者隱私。PICC置管前要評(píng)估心臟節(jié)律、心率，有無心律失常病史，心電圖上有無可觀察的P波；評(píng)估是否植入心臟起搏器。做好PICC置管前的準(zhǔn)備：去除患者體表金屬物；確認(rèn)患者著寬松衣物，操作前清潔安放電極部位的皮膚；備好心電監(jiān)護(hù)設(shè)備/心電圖機(jī)、電極片、無菌導(dǎo)聯(lián)線；遵照心電監(jiān)護(hù)設(shè)備/心電圖機(jī)使用說明書安放電極，調(diào)試心電監(jiān)護(hù)設(shè)備/心電圖機(jī)使之示波清晰，描記并保存體表II導(dǎo)聯(lián)心電圖。進(jìn)行穿刺置管，將PICC送入至接近預(yù)置管長(zhǎng)度時(shí)，用無菌導(dǎo)聯(lián)線將右臂電極（RA）與PICC支撐導(dǎo)絲連接。緩慢勻速送管，判斷心腔內(nèi)電圖導(dǎo)管尖端位置a）隨著導(dǎo)管在SVC內(nèi)緩慢送入，心腔內(nèi)電圖的P波振幅逐漸高尖；b）繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P波最大振幅；c）繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P波呈負(fù)正雙向時(shí)，描記心電圖；回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤0.5～1cm，確定導(dǎo)管位置，描記心電圖。四、應(yīng)注意的問題當(dāng)無心腔內(nèi)電圖特征性P波改變時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生導(dǎo)管異位等情況，可回撤導(dǎo)管后重新送入或在X線定位下調(diào)整導(dǎo)管位置。置管后建議拍攝X線片，確定導(dǎo)管尖端位置及導(dǎo)管在血管內(nèi)的走行。應(yīng)記錄導(dǎo)管尖端位置對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管刻度，保存置管中的心電圖。在中華護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，中華護(hù)理學(xué)會(huì)老年專委會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，制訂《成年女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年2月1日由中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布。壓力性尿失禁引發(fā)漏尿的難言之隱正在困擾越來越多的女性人群，而壓力性尿失禁的護(hù)理干預(yù)方法，在國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為受壓力性尿失禁困擾的患者提供最佳護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)，幫助護(hù)理人員根據(jù)患者需求，幫助其管理日常壓力性尿失禁問題，現(xiàn)就標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。一、制訂背景

壓力性尿失禁是指腹壓突然增加時(shí)，如打噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。據(jù)全球統(tǒng)計(jì)，成人女性尿失禁患病率接近50％，嚴(yán)重尿失禁約為7％，其中約一半為壓力性尿失禁。中國(guó)成年女性尿失禁患病率為

31.1其中成年女性壓力性尿失禁是尿失禁的主要表現(xiàn)亞型，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。壓力性尿失禁問題會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者身體、心理帶來巨大的困擾，影響患者的身心健康以及自我認(rèn)知。希望通過本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范護(hù)理服務(wù)，尤其是專業(yè)評(píng)估，以患者需求為中心的護(hù)理干預(yù)措施,達(dá)到提高成人女性壓力性尿失禁患者的護(hù)理質(zhì)量，改善其提高生活質(zhì)量。二、適用范圍標(biāo)準(zhǔn)就成年女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)的適用范圍做了概述。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成年女性壓力性尿失禁護(hù)理的基本要求、評(píng)估及干預(yù)措施。適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員。八、成年女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施三、主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容涉及了基本要求、評(píng)估及干預(yù)措施3個(gè)方面的核心要素。為成人女性壓力尿失禁的護(hù)理提供了較為理想完整的護(hù)理框架。標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)成年女性壓力性尿失禁的護(hù)理干預(yù)規(guī)定了3個(gè)基本要求。1.應(yīng)遵循個(gè)體化原則制訂干預(yù)措施。2.應(yīng)與?？漆t(yī)生、患者及照護(hù)者協(xié)作制訂和實(shí)施護(hù)理措施。3.應(yīng)保護(hù)隱私，提供心理支持。標(biāo)準(zhǔn)中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了恰當(dāng)準(zhǔn)確專業(yè)評(píng)估的重要性，以及評(píng)估結(jié)果與干預(yù)措施的相互聯(lián)系。標(biāo)準(zhǔn)指出首先要確定是否存在壓力性尿失禁，一旦確定了是壓力性尿失禁，就是專業(yè)護(hù)理干預(yù)開始的時(shí)間。根據(jù)失禁程度確定評(píng)估時(shí)間、側(cè)重點(diǎn)和頻率。其次分別闡述了輕度、中度和重度患者的護(hù)理和盆底肌訓(xùn)練等干預(yù)措施，在附錄性資料中描述了的評(píng)估和盆底肌訓(xùn)練方法。第三提出了中、重度的患者需要及早到失禁專科醫(yī)生處接受治療。確?；颊咴谡_的時(shí)機(jī)得到專科醫(yī)生進(jìn)一步的診治。最后標(biāo)準(zhǔn)提出了指導(dǎo)患者的日常生活方式干預(yù)具體要求。成年女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)“標(biāo)準(zhǔn)的提出，是護(hù)理人共同守護(hù)成年女人健康的必然結(jié)果。鑒于從業(yè)人員缺少可供參考的操作規(guī)范，根據(jù)國(guó)際規(guī)范結(jié)合我國(guó)國(guó)情，為開展成年女性壓力性尿失禁護(hù)理工作提供指導(dǎo)意見。希望通過本標(biāo)準(zhǔn)的制定，在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范成人女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)同質(zhì)化。放化療相關(guān)口腔黏膜炎是指由于放療

和（或）化療影響上皮細(xì)胞的正常更新和代謝，引起口腔黏膜上皮組織損傷而出現(xiàn)的炎癥或潰瘍性病變。九、放化療相關(guān)口腔黏膜炎的預(yù)防及護(hù)理2021年2月1日發(fā)布

2021年5月1日實(shí)施一旦發(fā)生，患者會(huì)感到疼痛、口干、吞咽困難，嚴(yán)重可能繼發(fā)感染，影響抗腫瘤治療的順利進(jìn)行，因此放化療期間口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為護(hù)士提供循證護(hù)理實(shí)踐指引，以便更好地在腫瘤癥狀管理中發(fā)揮作用。本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容分為評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理三部分，三部分緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣。現(xiàn)將要點(diǎn)解讀如下：評(píng)估◆推薦了進(jìn)行口腔黏膜評(píng)估的時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)了患者接受放化療前、中、后均應(yīng)對(duì)口腔黏膜進(jìn)行評(píng)估?！魳?biāo)準(zhǔn)列出的主要評(píng)估內(nèi)容之一為發(fā)生口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)程度，有助于識(shí)別高危人群，及早采取預(yù)防措施，并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群，一旦出現(xiàn)口腔黏膜炎能夠及早發(fā)現(xiàn)。本標(biāo)準(zhǔn)在附錄中列出了風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)程度，可給臨床護(hù)士以指引?！粜枰⒁獾氖牵緲?biāo)準(zhǔn)中口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素基于現(xiàn)有的證據(jù)列出和分級(jí)，今后隨著抗腫瘤治療新的藥物或新的治療方法的出現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)因素的種類可能有增加。◆標(biāo)準(zhǔn)列出的主要評(píng)估內(nèi)容之二為口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，可為實(shí)施分級(jí)護(hù)理措施提供依據(jù)；同時(shí)量化評(píng)價(jià)有助于連續(xù)評(píng)價(jià)口腔黏膜炎的變化及治療效果。在本標(biāo)準(zhǔn)附錄中推薦了評(píng)估工具。預(yù)防◆一些確定因素可增加放化療相關(guān)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此及早采取預(yù)防措施非常重要?！舯緲?biāo)準(zhǔn)提出的根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度采取不同級(jí)別的預(yù)防措施，有助于醫(yī)療資源的合理利用?！舯緲?biāo)準(zhǔn)列出的許多措施可指導(dǎo)患者操作，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者在疾病治療中積極參與，但應(yīng)講解其重要性并督促其按時(shí)完成。◆預(yù)防口腔黏膜炎的藥物應(yīng)遵醫(yī)囑使用，本標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)規(guī)范了預(yù)防藥物使用相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理◆本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)評(píng)估工具將口腔黏膜炎分成不同嚴(yán)重程度，對(duì)應(yīng)推薦了護(hù)理措施，便于指引護(hù)士在臨床實(shí)施。◆Ⅲ、Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎可能并發(fā)張口困難、疼痛、口腔干燥、吞咽困難等舒適和功能改變，本標(biāo)準(zhǔn)列出了相應(yīng)護(hù)理措施，以期減輕癥狀，提高生活質(zhì)量?！羲幬镞x擇應(yīng)遵醫(yī)囑，本標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)列出了治療相關(guān)護(hù)理措施，包括用藥部位、時(shí)序、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、觀察及護(hù)理等，以確保用藥安全?！魳?biāo)準(zhǔn)中列出了證據(jù)推薦的非藥物護(hù)理措施，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確應(yīng)用。十、成人癌性疼痛護(hù)理

Cancerpainmanagementinadultspatients

T/CNAS01—2019

2019-11-10發(fā)布

2020-01-01實(shí)施1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人癌性疼痛的基本要求、評(píng)估和護(hù)理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員。2.1疼痛pain

一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn),包括感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)。2.2癌性疼痛cancerpain

由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛。2.3

基礎(chǔ)疼痛backgroundpain在前一周中疼痛持續(xù)時(shí)間每天≥12h,或不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥就會(huì)出現(xiàn)的疼痛。2.4爆發(fā)痛breakthroughpain在基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和充分的前提下,自發(fā)或有觸發(fā)因素引起的短暫劇烈疼痛。2.5劑量滴定dosetitration調(diào)整阿片類藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的過程。2.6疼痛控制穩(wěn)定well-controlledpain

疼痛得到有效緩解,連續(xù)3d基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度≤3分。NRS:數(shù)字評(píng)分量表(numericalratingscale)VRS:口述分級(jí)法(verbalratingscale)FPS-R:改良面部表情疼痛評(píng)估工具(facespainscale-revised)BPI:簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(briefpaininventory)PCA:患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)2.術(shù)語和定義3.縮略語4.基本要求4.1每次接診腫瘤患者時(shí)均應(yīng)進(jìn)行疼痛篩查。4.2疼痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù),遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的原則。4.3遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。4.4應(yīng)對(duì)患者和主要照顧者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)教育。5.1.1評(píng)估工具包括疼痛程度評(píng)估工具和全面評(píng)估工具。5.1.2疼痛程度評(píng)估工具5.1.2.1自評(píng)工具a)NRS可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者。將疼痛程度用0~10共11個(gè)數(shù)字表示,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛:數(shù)字越大,疼痛程度越重(圖1)。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。b)VRS可用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者。根據(jù)患者對(duì)疼痛程度的表達(dá),將疼痛程度分為4級(jí)(圖1)。無痛:輕度疼痛:有疼痛但可忍受,不影響睡眠:中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,要求使用鎮(zhèn)痛藥物,影響睡眠:重度疼痛:疼痛劇烈,不能忍受,須用鎮(zhèn)痛藥物,嚴(yán)重影響睡眠。c)FPS-R可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。由患者選擇最能表達(dá)其疼痛程度的面部表情(圖1)。5.評(píng)估圖1疼痛程度自評(píng)工具5.1.2.2他評(píng)工具宜選用成人疼痛行為評(píng)估量表(見附錄A),用于不能使用自評(píng)工具評(píng)估疼痛程度的成人患者。每項(xiàng)按0~2評(píng)分,總分0~10分,數(shù)值越大說明疼痛程度越重。5.1.3全面評(píng)估工具宜選用BPI(見附錄B)。5.2評(píng)估時(shí)機(jī)5.2.1入院8h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估,24h內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估。5.2.2疼痛控制穩(wěn)定者,應(yīng)每日至少進(jìn)行1次常規(guī)評(píng)估,每2周進(jìn)行1次全面評(píng)估。5.2.3疼痛控制不穩(wěn)定者,如出現(xiàn)爆發(fā)痛、疼痛加重,或劑量滴定過程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估:如出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質(zhì)或鎮(zhèn)痛方案改變時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估。5.2.4應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后,應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達(dá)峰時(shí)間評(píng)估疼痛程度。6.護(hù)理6.1依據(jù)疼痛評(píng)估情況,宜對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科管理的個(gè)體化干預(yù)。6.2應(yīng)遵醫(yī)囑給藥,指導(dǎo)患者用藥(見附錄C),并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)(見附錄D)。6.3可聯(lián)合應(yīng)用按摩、正念減壓療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助措施。6.4應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。6.5應(yīng)指導(dǎo)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛、預(yù)防不良反應(yīng)的方法、阿片類藥物取藥和貯存的方法,不應(yīng)自行調(diào)整藥量。附

錄

A(資料性附錄)成人疼痛行為評(píng)估量表

項(xiàng)目數(shù)值012面部表情放松有時(shí)皺眉、緊張或淡漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭?扭曲,緊咬休息狀態(tài)安靜有時(shí)休息不好,變換體位長(zhǎng)時(shí)間休息不好,頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬,手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發(fā)聲(非氣管插管患者)無異常發(fā)聲有時(shí)呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性(氣管插管患者)完全耐受嗆咳,但能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)注:每項(xiàng)按0~2評(píng)分,總分0~10分,數(shù)值越大說明疼痛程度越重。附錄B(資料性附錄)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)患者姓名:———— 病案號(hào):———— 診斷:———— 評(píng)估時(shí)間:————評(píng)估醫(yī)師: ————1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外,現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛?(1)是(2)否2.請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位,并在疼痛最劇烈的部位以“X”標(biāo)出。3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)您疼痛最輕微的程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)您疼痛的平均程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字,以表示您目前的疼痛程度。012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛?012345678 910(無痛)

(能夠想象的最劇烈疼痛)8.在過去的24h內(nèi),由于藥物或治療的作用,您的疼痛緩解了多少?請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù),以表示疼痛緩解的程度。(無緩解)010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(完全緩解)9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字,以表示過去24h內(nèi)疼痛對(duì)您的影響(1)對(duì)日常生活的影響012345678 910(無影響)(完全影響)

(4)對(duì)日常工作的影響(包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng))012345678 910(無影響)(完全影響)(5)對(duì)與他人關(guān)系的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(6)對(duì)睡眠的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(2)對(duì)情緒的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(3)對(duì)行走能力的影響012345678 910(無影響)(完全影響)(7)對(duì)生活興趣的影響012345678 910(無影響)(完全影響)附

錄

C(資料性附錄)

常用鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項(xiàng)

使用方法注意事項(xiàng)

口服給藥a.宜飯后服用,指導(dǎo)患者不應(yīng)空腹用藥不宜同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥.b.不宜同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥靜脈給藥a.靜脈注射給藥時(shí)應(yīng)緩慢注射

經(jīng)皮膚給藥a.應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物,并輕輕摩擦,不宜長(zhǎng)期大面積使用.b.藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚,避開破損皮膚或傷口

經(jīng)直腸給藥a.宜睡前給藥.b.用藥前應(yīng)指導(dǎo)患者排便,取側(cè)臥位,膝部彎曲,放松肛門.c.栓劑應(yīng)緩慢推進(jìn),栓劑尾端距肛門口約2～5cm為宜.d.栓劑塞入肛門后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min,用藥后1～2h內(nèi)不宜排便C.1非甾體類抗炎藥物C.2阿片類藥物

使用方法注意事項(xiàng)口服給藥a.緩釋阿片類藥物應(yīng)整片(粒)服用,禁掰開、碾碎或咀嚼.b.即釋嗎啡,口服給藥60min后評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果

皮下注射a.注射時(shí)應(yīng)避開瘢痕、硬結(jié)、水腫部位,計(jì)劃性更換注射部位.b.消瘦患者可捏起皮膚,減少進(jìn)針角度.c.皮下注射用藥30min后應(yīng)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果

靜脈給藥a.應(yīng)依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng),遵醫(yī)囑控制給藥速度.b.應(yīng)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化,有無思睡、嗜睡、呼吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn).c.靜脈給藥15min后應(yīng)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果

經(jīng)皮膚給藥a.宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用,避開放射治療部位.b.應(yīng)在用藥前去除毛發(fā),用清水清洗皮膚,禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品.c.貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密,更換貼劑時(shí)應(yīng)改變部位.d.貼劑不應(yīng)剪切使用,粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓.e.芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換一次,發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換時(shí)間

PCA泵給藥a.應(yīng)保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài),妥善固定,管路連接緊密且通暢.b.應(yīng)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛、滲液、硬結(jié)等表現(xiàn).c.應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時(shí)間.d.應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)附錄D(資料性附錄)阿片類藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理D.1非甾體類抗炎藥物

癥狀預(yù)防及處理

胃腸道毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:年齡>60歲、既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長(zhǎng)期使用大劑量非甾體類抗炎藥、每日口服保護(hù)心臟劑量阿司匹林者,應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥.b.指導(dǎo)患者不宜空腹服用c.用藥期間應(yīng)觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀,如便血、惡心、脹氣、疼痛

肝腎毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應(yīng)用加重肝腎毒性的化療方案者,應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥.b.用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能

心臟毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者,應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥.b.用藥期間應(yīng)觀察有無血壓升高、心悸等癥狀.c.應(yīng)用環(huán)氧化酶-2抑制劑者,應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)等,如出現(xiàn)心悸、胸悶等,應(yīng)告知醫(yī)生

血液學(xué)毒性a.監(jiān)測(cè)高危人群:長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者,應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.用藥期間注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等

神經(jīng)系統(tǒng)毒性a.指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員.b.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,應(yīng)臥床休息,預(yù)防跌倒、墜床等

D.2阿片類藥物癥狀預(yù)防及處理便秘a.應(yīng)每日評(píng)估排便情況,及早發(fā)現(xiàn)便秘征象.b.應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予緩瀉.C.藥物宜指導(dǎo)患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當(dāng)運(yùn)動(dòng),規(guī)律排便,可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便.d.宜選擇腹部順時(shí)針環(huán)狀按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預(yù)防便秘.e.持續(xù)便秘者,應(yīng)排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響.f.應(yīng)依據(jù)便秘嚴(yán)重程度,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理惡心嘔吐a.應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律排便,初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者宜遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物.b.應(yīng)評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理.c.應(yīng)觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂,遵醫(yī)囑及時(shí)糾正并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.d.應(yīng)做好口腔清潔,嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應(yīng)用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感.e.癥狀持續(xù)1w以上,應(yīng)再次評(píng)估,排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐,遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑.

鎮(zhèn)靜a.應(yīng)監(jiān)測(cè)高危人群:初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、老年或合并重要臟器功能障礙者.b.應(yīng)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化,出現(xiàn)鎮(zhèn)靜加重或思睡、嗜睡等意識(shí)改變時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生.c.出現(xiàn)呼吸抑制癥狀時(shí),如對(duì)軀體刺激無反應(yīng),呼吸頻率小于8次/min,并出現(xiàn)針尖樣瞳孔時(shí),應(yīng)立即遵醫(yī)囑停用阿片類及鎮(zhèn)靜藥物,并給予納洛酮等解救處理

尿潴留a.應(yīng)監(jiān)測(cè)高危人群:蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后、前列腺增生癥、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或老年患者等.b.應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)排尿,避免膀胱過度充盈,可采取誘導(dǎo)排尿、熱敷會(huì)陰部或按摩膀胱區(qū).c.出現(xiàn)尿潴留者,應(yīng)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿,留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)

澹妄a.監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知及精神行為的改變,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者澹妄征象.b.應(yīng)排除感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用精神藥物等原因引起的澹妄.c.出現(xiàn)澹妄者應(yīng)遵醫(yī)囑給予減量或停藥,同時(shí)采取積極措施保證患者的安全.d.應(yīng)保持環(huán)境安靜,避免強(qiáng)光及噪音刺激.e.應(yīng)向主要照顧者提供澹妄預(yù)防相關(guān)知識(shí),及時(shí)報(bào)告患者澹妄癥狀

瘙癢a.宜保持皮膚清潔,可用清水或無刺激性洗劑清潔皮膚.b.宜指導(dǎo)患者穿著質(zhì)地柔軟、純棉內(nèi)衣,皮膚干燥患者可涂抹無刺激性潤(rùn)膚劑.c.宜將患者指甲剪短,睡眠時(shí)可戴上手套,避免不自主抓傷皮膚.d.宜評(píng)估有無皮膚改變,排除過敏或其他藥物引發(fā)的瘙癢.e.應(yīng)依據(jù)瘙癢情況遵醫(yī)囑用藥處理

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了對(duì)便秘患者實(shí)施耳穴貼壓技術(shù)的基本要求、評(píng)估和操作要點(diǎn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院中醫(yī)科的醫(yī)護(hù)人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。2.1

耳穴貼壓技術(shù)auricularpointstickingtechnique用藥丸、藥籽、谷類等物品置于膠布上，貼于耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，用手指按壓刺激，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到防治疾病目的的一種操作方法。2.2

實(shí)證excesspattern人體感受外邪或疾病過程中陰陽氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證侯。2.3

腸道熱結(jié)證便秘intestinalheatbindpatternofconstipation大便硬結(jié)難下，少腹疼痛，按之脹痛，口干口臭，舌紅，苔黃燥，少津，脈數(shù)。2.4

腸道氣滯證便秘intestinalqistagnationpatternofconstipation大便干結(jié)，腹痛腹脹，每于情志不暢時(shí)便秘加重，胸悶不舒，喜善太息，噯氣頻作，心情不暢，脈弦。2

術(shù)語和定義十一、便秘的耳穴貼壓技術(shù)

Auricularpointstickingtechniqueforpatientswithconstipation

2019-11-10發(fā)布

2020-01-01實(shí)施1范圍

2.5虛證deficiencypattern人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證侯。2.6脾腎陽虛證便秘spleen-kidneyyangdeficiencypatternofconstipation大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，得熱則減，小便清長(zhǎng)，四肢不溫，舌淡，苔白，脈沉遲。2.7津虧血少證便秘fluid-blooddeficiencypatternofconstipation大便干結(jié)，便如羊糞，口干少津，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，心悸怔忡，兩顴紅，舌紅少苔或舌淡苔白，脈弱。2.8肺脾氣虛證便秘spleen-kidneyqideficiencypatternofconstipation大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。3基本要求3.1實(shí)施耳穴貼壓技術(shù)操作的人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)生，并經(jīng)過相關(guān)知識(shí)及操作技能培訓(xùn)。3.2應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行耳穴貼壓相關(guān)知識(shí)的教育。

4評(píng)估4.1主要癥狀、既往史、是否妊娠、對(duì)疼痛的耐受程度等。4.2耳部皮膚情況，應(yīng)避開局部皮膚感染、破潰、瘢痕處等；有無膠布、藥物過敏等。5

操作要點(diǎn)5.1

應(yīng)按耳穴貼壓技術(shù)操作流程進(jìn)行操作（見附錄A）。5.2

應(yīng)每次選擇一側(cè)耳穴，雙側(cè)耳穴輪流使用。耳穴貼壓的穴位、按壓頻次、按壓時(shí)間和留置時(shí)間見表