功能性消化不良-6

功能性消化不良2021-08-20消化不良(dyspepsia)是指源于胃和十二指腸區(qū)域的一種癥狀或一組癥狀，其特異性的癥狀包括餐后飽脹、早飽感、上腹痛或上腹燒灼感。經(jīng)檢查排除了可引起這些癥狀的器質(zhì)性、全身性或代謝性疾病時(shí)，這一臨床癥候群便稱為功能性消化不良(functionaldyspepsia，F(xiàn)D)。FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病，歐美國(guó)家人群患病率達(dá)19％~41％，我國(guó)為18％~45％，占消化?？崎T診的20％~50％，已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要疾病之一。功能性消化不良是西醫(yī)學(xué)的概念，在中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)籍中沒有明確對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“積滯”范疇。以餐后飽脹不適、早飽感為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”“積滯”；以上腹痛、上腹燒灼感為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃脘痛”。功能性消化不良目錄01.病因病理07.預(yù)防與調(diào)護(hù)03.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查05.治療02.臨床表現(xiàn)04.診斷與鑒別診斷06.預(yù)后病因病理01西醫(yī)病因FD的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，可能與下列多種因素有關(guān)。胃腸動(dòng)力障礙包括胃排空延遲、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常，常與胃電活動(dòng)異常并存。內(nèi)臟感覺過敏表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)部位對(duì)機(jī)械或化學(xué)刺激的敏感性增高。FD患者胃的感覺容量明顯低于正常人，胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降，這一改變常見于有早飽癥狀的患者；還存在十二指腸對(duì)酸、脂質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)敏感，出現(xiàn)惡心癥狀。內(nèi)臟感覺過敏可能與炎性細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)的作用及外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合等水平的異常有關(guān)，也可能與食管下括約肌短暫松弛有關(guān)。Hp感染根除Hp后確實(shí)有部分FD患者消化不良癥狀得到改善。癥狀的產(chǎn)生是Hp、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。病因病理西醫(yī)病因胃酸胃酸在FD病理生理機(jī)制中的作用未明，但抑酸治療對(duì)少數(shù)患者確實(shí)可起到緩解消化不良癥狀的作用。5.精神和社會(huì)因素調(diào)查表明，約半數(shù)以上FD患者存在精神心理障礙，F(xiàn)D癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)，因此，精神心理因素是FD發(fā)病的重要因素之一。病因病理中醫(yī)病因病機(jī)感受外邪外感六淫，表邪入里，或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司發(fā)為痞滿或疼痛。內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運(yùn)無力，痰食中阻，氣機(jī)被阻發(fā)為痞滿或疼痛。情志失調(diào)憂思惱怒，情志不遂，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆犯胃，脾胃升降失和，則發(fā)痞滿或疼痛?？傊静《嘤筛惺芡庑?，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)等導(dǎo)致肝、脾、胃功能失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)。病位在胃，多涉及肝、脾二臟。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實(shí)為標(biāo)，而脾虛氣滯為基本病機(jī)，且貫穿于疾病的始終。本病初病多為實(shí)證；久病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜；氣機(jī)壅塞，日久成瘀。臨床表現(xiàn)02臨床表現(xiàn)本病起病多緩慢，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，許多患者有飲食、精神等誘發(fā)因素。主要癥狀包括餐后飽脹、早飽感、上腹脹痛、上腹灼熱感、噯氣、食欲不振、惡心等。常以某一個(gè)或某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化。

癥狀餐后飽脹和早飽感常與進(jìn)食密切相關(guān)。餐后飽脹是指正常餐量即出現(xiàn)飽脹感；早飽感是指有饑餓感但進(jìn)食不久即有飽感，食欲消失。上腹痛為常見癥狀，常與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為餐后痛，亦可無規(guī)律性，部分患者伴上腹灼熱感。精神癥狀不少患者同時(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。體征一般無明顯陽性體征，部分患者可有劍突下輕壓痛或按壓后不適感。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查03FD為一種排除性診斷，對(duì)初診的消化不良患者應(yīng)在詳細(xì)采集病史和進(jìn)行體格檢查的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地選擇輔助檢查。胃鏡檢查可作為消化不良診斷的主要手段。其他輔助檢查包括肝、腎功能以及血糖等生化檢查、腹部超聲檢查和消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，必要時(shí)行腹部CT掃描。對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可行Hp檢查。對(duì)懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以利病因診斷。對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可行胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷04診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)01診斷程序02有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽感癥狀之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程(羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個(gè)月來癥狀持續(xù))。上述癥狀排便后不能緩解(排除癥狀由腸易激綜合征所致)。排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。根據(jù)臨床特點(diǎn)，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將本病分為兩個(gè)臨床亞型:①上腹痛綜合征:上腹痛和(或)上腹灼熱感；②餐后不適綜合征:餐后飽脹和(或)早飽感。兩型可以重疊。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷程序FD為一排除性診斷，在臨床實(shí)際工作中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無選擇性地對(duì)每例患者進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無下列提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”:45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對(duì)年齡在45歲以下且無“報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的實(shí)驗(yàn)室檢查和胃鏡檢查。亦可先予經(jīng)驗(yàn)性治療2~4周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。診斷鑒別診斷診斷與鑒別診斷慢性胃炎癥狀與體征均很難與FD鑒別。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜明顯充血、糜爛或出血，甚至萎縮性改變，則常提示慢性胃炎。消化性潰瘍膽道疾病胃食管反流病胃食管反流病以上腹痛或胸骨后燒灼痛或不適為主要癥狀，向上放散至咽喉，可由抗酸劑(至少是暫時(shí)性)緩解。5.胃癌胃癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，同時(shí)伴有消瘦、乏力、貧血等，提示惡性腫瘤的所謂“報(bào)警”癥狀，通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診。胰腺疾病慢性胰腺炎和胰腺癌引起的癥狀，有時(shí)亦可誤作功能性消化不良。但這些患者常有持續(xù)性劇痛，向背部放射，并可有胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)因素如大量飲酒等。藥物性消化不良可能引起上腹部癥狀的藥物如補(bǔ)鉀劑、洋地黃、茶堿、口服抗生素(特別是紅霉素和氨芐西林)等。減量或停藥后一般可以自行緩解。鑒別診斷其他FD還需與其他一些繼發(fā)胃運(yùn)動(dòng)障礙疾病如糖尿病胃輕癱、胃腸神經(jīng)肌肉病變相鑒別，通過這些疾病特征性的臨床表現(xiàn)與體征一般可做出鑒別。診斷與鑒別診斷治療05治療治療思路西醫(yī)治療中醫(yī)治療FD的治療在于迅速緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。本病以脾虛氣滯證最為多見，病位在胃，與肝脾有關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濕、食積等郁滯中焦，氣機(jī)不通。中醫(yī)治療以健脾和胃、調(diào)理氣機(jī)為主，要抓住健脾、理氣、和胃三個(gè)環(huán)節(jié)。西醫(yī)對(duì)FD的治療策略是依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè)體化的治療方案，主要是對(duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。發(fā)揮中西醫(yī)的各自優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。治療治療思路FD的治療在于迅速緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。本病以脾虛氣滯證最為多見，病位在胃，與肝脾有關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濕、食積等郁滯中焦，氣機(jī)不通。中醫(yī)治療以健脾和胃、調(diào)理氣機(jī)為主，要抓住健脾、理氣、和胃三個(gè)環(huán)節(jié)。西醫(yī)對(duì)FD的治療策略是依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè)體化的治療方案，主要是對(duì)癥治療，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。發(fā)揮中西醫(yī)的各自優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。治療思路治療西醫(yī)治療一般治療01藥物治療02一般治療西醫(yī)治療幫助患者認(rèn)識(shí)、理解病情，建立、改善生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體類抗炎藥。無特殊食譜，但應(yīng)避免個(gè)人生活經(jīng)歷中可誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。藥物治療FD癥狀多樣，目前尚無特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。西醫(yī)治療藥物治療抗酸藥抗酸劑如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等可減輕癥狀，但療效不如抑酸劑。鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還具有吸附膽汁的功能，伴有膽汁反流者可選用。西醫(yī)治療藥物治療抑酸藥適用于非進(jìn)餐相關(guān)消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者?？蛇x擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。3.促胃腸動(dòng)力藥可改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽感等。常用多潘立酮、莫沙必利或依托必利。西醫(yī)治療藥物治療助消化藥消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療消化不良的輔助用藥。復(fù)方消化酶和益生菌制劑可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲不振等癥狀。西醫(yī)治療藥物治療西醫(yī)治療根除幽門螺旋桿菌治療對(duì)少部分有幽門螺旋桿菌感染的患者可能有效。藥物治療精神心理治療上述治療療效欠佳而伴有精神癥狀明顯者可試用，常用的有三環(huán)類抗抑郁藥或5-HT4再攝取抑制劑(SSRI)；除藥物治療外，行為治療、認(rèn)知治療和心理干預(yù)等可能對(duì)這類患者有益。西醫(yī)治療治療中醫(yī)治療辨證論治01隨癥加減02常用中藥制劑03辨證論治脾虛氣滯證肝胃不和證脾胃濕熱證脾胃虛寒證寒熱錯(cuò)雜證脾虛氣滯證癥狀:胃脘痞悶或脹痛，食少納呆，惡心，噯氣呃逆，疲乏無力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弦。治法:健脾和胃，理氣消脹。方藥:四君子湯合香砂枳術(shù)丸加減。辨證論治肝胃不和證癥狀:胃脘脹痛，兩脅脹滿，痞塞不適，每因情志不暢而發(fā)作或加重，心煩易怒，善太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法:理氣解郁，和胃降逆。方藥:柴胡疏肝散加減。辨證論治脾胃濕熱證辨證論治癥狀:脘腹痞滿或疼痛，口干口苦，身重困倦，惡心嘔吐，食少納呆，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑。治法:清熱化濕，理氣和中。方藥:連樸飲加減。脾胃虛寒證癥狀:胃寒隱痛或痞悶，喜溫喜按，泛吐清水，食少納呆，神疲倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法:健脾和胃，溫中散寒。方藥:理中丸加減。辨證論治寒熱錯(cuò)雜證癥狀:胃脘痞滿或疼痛，遇冷加重，嘈雜泛酸，噯氣納呆，肢冷便溏，舌淡苔黃，脈細(xì)弦滑。治法:辛開苦降，和胃開痞方藥:半夏瀉心湯加減。辨證論治中醫(yī)治療隨癥加減STEP2STEP1胃脹明顯者，可加枳殼、柴胡；納食減少(早飽感)者，可加雞內(nèi)金，神曲加量；傷食積滯者，加炒萊菔子、焦山楂等；胃痛明顯者，可加金鈴子、延胡索；嘈雜明顯者，可加吳茱萸、黃連。中醫(yī)治療常用中藥制劑保和丸功效:消食，導(dǎo)滯，和胃。用于食積停滯，脘腹脹滿，噯腐吞酸，不欲飲食者。用法:口服，每次8丸，每日3次。三九胃泰顆粒功效:清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛。用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀者。用法:口