加速康復外科老年胃腸外科麻醉管理-2

加速康復外科概述及麻醉醫(yī)生在其中的作用第一部分第1頁/共62頁加速康復外科

FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心臟外科手術，現(xiàn)已經(jīng)擴展到各類手術，文獻報道較多的是結直腸外科1994年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出并實施最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）ERAS（加速康復外科）更能表達其主要目的HenrikKehlet教授第2頁/共62頁加速康復外科產(chǎn)生的原因手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.ERAS加速康復第3頁/共62頁加速康復外科（ERAS）EnhancedRecoveryAfterSurgery不是急診的綠色通道，也不是簡單的手術操作，而是一種醫(yī)療模式！強調借助多學科協(xié)作的圍術期管理，應用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機體的應激，加速手術患者康復！采用有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術病人機體的應激，達到加速康復的結果。WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.第4頁/共62頁ERAS主要內(nèi)容人員培訓/組建及手術特殊護理計劃1.術前溝通2.優(yōu)化器官功能5.圍術期護理的變化早期活動最小化導管和導尿管使用口服食物3.減少應激局域麻醉微創(chuàng)手術正常體溫使用藥物4.有效緩解疼痛和預防惡心嘔吐ERAS記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.第5頁/共62頁刺激麻醉麻醉深度BIS麻醉干預鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內(nèi)在刺激第6頁/共62頁麻醉醫(yī)生在ERAS中的作用從只關注于提供最佳手術條件和術后鎮(zhèn)痛轉變?yōu)閲g期麻醉醫(yī)生合理應用術前藥物選擇最佳的麻醉方法和鎮(zhèn)痛技術維持器官的正常功能減少應激反應提高治療質量快速康復減少治療費用第7頁/共62頁麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容術前1體質及精神準備穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵患者多運動和戒煙使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮進行適當?shù)难a液合理的使用藥物預防術后并發(fā)癥(如：惡心、嘔吐、疼痛、腸梗阻)2減少應激優(yōu)化麻醉技術阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導傷口浸潤和/或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻預防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預防性止吐最少化使用鼻胃管和避免補液過多術中3舒適康復確?；颊唠x開恢復室后的疼痛控制，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用阿片類藥物優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案使患者早日下床活動及正常的日?；顒有g后WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,第8頁/共62頁急性術后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加嚴重術后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風險交感激活使患者易發(fā)生不良事件下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院增加住院及花費延長住院時間增加再入院風險增加治療費用心理影響焦慮、抑郁對患者的影響第9頁/共62頁KehletH.BrJAnaesth1997;78(5):606-17.術后有效鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)生關注的焦點減少并發(fā)癥，加速康復術前宣教減少術中應激有效鎮(zhèn)痛早期活動腸內(nèi)營養(yǎng)高危病人積極支持治療Mostimportantly,painreliefhastobeusedforearlyaggressiveambulationandenforcedenteralnutritiontoavoidtheconventionalpostoperativefunctionalimpairment.——HenrikKehlet控制疼痛是早期活動和腸道營養(yǎng)的重要措施，可以避免傳統(tǒng)措施導致的功能損傷第10頁/共62頁多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應相應降低，從而達到最大的效應／副作用比。1989年，丹麥Hvidovre大學醫(yī)院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。成人術后疼痛處理專家共識.2014.第11頁/共62頁多模式鎮(zhèn)痛的益處第12頁/共62頁鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類藥物NSAIDs曲馬多局部麻醉藥AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激動阿片受體激動阿片受體抑制5-HT/NE再攝取抑制COX阻斷膜Na+電壓門控通道多模式鎮(zhèn)痛第13頁/共62頁BestPractResClinAnaesthesiol.

2014Mar;28(1):59-79.鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用椎管內(nèi)阻滯（硬膜外、鞘內(nèi)）外周神經(jīng)阻滯（區(qū)域阻滯、神經(jīng)干阻滯）局部浸潤（關節(jié)內(nèi),切口）全身性鎮(zhèn)痛（NSAIDs,曲馬多,阿片類）多模式鎮(zhèn)痛第14頁/共62頁V.疼痛管理的多模式方法：?在任何可能的情況下，麻醉醫(yī)生都應采用多模式的疼痛管理治療。除非存在禁忌，患者都應接受連續(xù)的NSAIDs、COXIBs、或對乙酰氨基酚方案。局麻藥進行區(qū)域阻滯也應被考慮。?采用的劑量方案應該使療效得到優(yōu)化，并減少不良反應的風險。?藥物的種類、劑量、途徑和療程應該個體化。術后多模式鎮(zhèn)痛的指南推薦Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012美國ASA圍手術期疼痛管理臨床實踐指南第15頁/共62頁術后術前術中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間從強調治療時間的術前鎮(zhèn)痛轉移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術后慢性疼痛的發(fā)生超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）預防鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）預防性鎮(zhèn)痛第16頁/共62頁預防鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復……第17頁/共62頁個體化鎮(zhèn)痛（應根據(jù)手術類型和患者情況選擇）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手術類型患者個體需求合理的鎮(zhèn)痛方案部位、大小、疼痛強度年齡、性別、基礎疾病Procedure-specificMultimodalstrategyIndividualrequirementAppropriateregimen兼顧療效與不良反應多種藥物和方法聯(lián)合第18頁/共62頁嚴密組織疼痛護士麻醉醫(yī)生心理醫(yī)生神職人員臨床?？漆t(yī)生患者藥劑師鎮(zhèn)痛服務機構（AcutePainService，APS）第19頁/共62頁加速康復外科鎮(zhèn)痛管理的要點多模式鎮(zhèn)痛基礎上的個體化鎮(zhèn)痛抗炎鎮(zhèn)痛抑制痛覺敏化減少手術應激持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進早期活動減少阿片用量，加速胃腸功能恢復術中管理術后管理第20頁/共62頁手術應激反應血液學激素免疫代謝手術重建機體平衡動員能量儲備：糖原、脂肪、肌肉提供燃料、組織修復、蛋白質合成KyrouI,etal.CurrOpinPharmacol2009;9:787–93WeissmanC.Anesthesiology1990;73:308–27第21頁/共62頁ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72第22頁/共62頁內(nèi)在生存機制血容量氧耗底物臨床表現(xiàn)及惡化水鈉潴留增加心排量避免氧債動員能量儲備提供底物：能量燃燒、組織修復、合成免疫反應蛋白高血糖分解代謝高血壓心動過速免疫抑制第23頁/共62頁蛋白質轉換與分解增強蛋白質攝取需求康復4個月仍負氮平衡！結腸術后術后6周體重減輕2Kg僅40%術后第8周恢復術前行走耐量三大營養(yǎng)物質代謝之蛋白質代謝LiC,etal.SurgEndosc2013;27:1072–82第24頁/共62頁臨床策略：調節(jié)應激反應和營養(yǎng)代謝ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72第25頁/共62頁增加蛋白丟失惡化手術應激加重胰島素抵抗損害胃腸功能渴、餓、頭痛、焦慮不良反應術前禁食LjungqvistO.BestPractResClinAnaesthesiol2009;23:401–9第26頁/共62頁術前口服能量物質多模式防治PONV促進活動優(yōu)化液體管理硬膜外阻滯加強能量利用麻醉策略：促進營養(yǎng)供給，優(yōu)化代謝第27頁/共62頁我們的研究：圍手術麻醉期輸注氨基酸ZhongJing,GeShengJin*,ZhuangXiaoFeng,CangJing,XueZhangGang.EffectofIntraoperativeAminoAcidInfusiononBloodGlucoseunderGeneralAnesthesiaCombinedwithEpiduralBlock.AnnalsofNutritionandMetabolism,61(1):1-6,2012.JinLin,GeShengJin*,WangHongShan,GaoXiaoDong,JinJianJun,XueZhangGang.MetabolicEffectsofIntraoperativeAminoAcidInfusioninMongrelDogs.AnnalsofNutritionandMetabolism,61(2):117-125,2012.ZhouPeiWen,GeShengJin*,WangYaDi,XiongWanXia,WangTingTing,XueZhangGang.Novamininfusion:anewmethodtocurepostoperativeshiveringwithhypothermia.JSurgRes,188(1):

69-76,2014.WuQiWei,ZhangYanYing,YangYan,GeShengJin*,XueZhangGang.Intraoperativeinfusionofbranched-chainaminoacidsinpatientsundergoinggastrointestinaltumorsurgery.WorldJSurgOncol,13:336,2015.第28頁/共62頁輸注氨基酸對尿3-MH排出量的影響JinL,GeShengjin,

etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.第29頁/共62頁輸注氨基酸對手術日負氮平衡的影響JinL,GeShengjin,

etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.第30頁/共62頁第31頁/共62頁第二部分

基于胃腸外科ERAS計劃——老年患者胃腸外科圍術期麻醉管理指導意見第32頁/共62頁前言圍術期鎮(zhèn)痛精確麻醉目標導向液體管理術后早期活動早期腸內(nèi)營養(yǎng)老年人患者ERAS胃腸外科主要目標人群第33頁/共62頁ERAS團隊疼痛護士麻醉醫(yī)生心理醫(yī)生神職人員臨床?？漆t(yī)生患者藥劑師第34頁/共62頁各時段ERAS策略術前訪視、評估與管理術中管理術后管理第35頁/共62頁術前訪視、評估與管理1常規(guī)術前宣教、評估與優(yōu)化術前通過靜脈補充鐵劑、注射EPO等適當糾正中重度貧血，老年患者應>100g·L-1，避免術中因為大量失血而進一步產(chǎn)生危害2如有可能，術前4周禁煙禁酒，并酌情增加體能鍛煉3推薦使用合身的彈力襪和/或間歇充氣加壓抗栓泵，酌情應用低分子肝素預防血栓形成/栓塞個體化、詳細地解釋治療程序、康復目標以及心理輔導術前或門診評估與優(yōu)化患者一般情況和內(nèi)科伴發(fā)疾病第36頁/共62頁術前訪視、評估與管理4除乙狀結腸、直腸手術外，不應常規(guī)進行機械性腸道準備5術前1天，僅食用流質無胃腸動力障礙者麻醉誘導前6h起禁食含固體食物，麻醉誘導前2h飲用不超過400ml含碳水化合物的清液糖尿病患者輔以糖尿病藥物給予碳水化合物。如有胃排空障礙，麻醉誘導期間應采取相應的安全措施，比如采取快速序貫誘導6術前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物（無論長效/短效）第37頁/共62頁術前訪視、評估與管理7術前30~60min靜脈輸注抗生素。如果藥物半衰期短，應在術中每3~4h及時補充8麻醉誘導前通過暖風機或加溫毯等預加溫提高體表溫度，有效預防和減弱麻醉手術后第一階段由于體熱再分布引起的體溫下降增加主觀滿意度9術前不常規(guī)留置鼻胃管第38頁/共62頁術中管理1首選：腹腔鏡或機器人輔助手術2繼續(xù)使用合身的彈力襪和/或抗栓泵3術中不常規(guī)留置鼻胃管或盡可能在蘇醒之前拔除第39頁/共62頁術中管理4結腸手術后不常規(guī)放置腹腔引流管5氣腹期間壓力可降為10

mmHg，允許性高碳酸血癥ETCO2監(jiān)測氣腹15~20min后行血氣分析6目標導向液體管理是核心每搏量變異度（SVV）脈搏壓變異度（PPV）容量沖擊試驗（ΔSV）第40頁/共62頁術中管理：麻醉方案全身麻醉復合區(qū)域阻滯椎管內(nèi)麻醉切口埋置導管腹橫筋膜平面阻滯腹直肌鞘阻滯開腹手術，復合中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛已被證明優(yōu)于基于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛腹腔鏡或機器人輔助手術，最近研究數(shù)據(jù)表明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、局部神經(jīng)阻滯和靜脈注射利多卡因等替代方法同樣有效第41頁/共62頁術中管理：麻醉方案麻醉誘導推薦使用短效靜脈麻醉藥如丙泊酚復合短效阿片類藥物芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼結合國內(nèi)實際情況，也可使用舒芬太尼建議在肌松監(jiān)測下靜脈滴定非經(jīng)肝腎代謝肌松藥或短效肌松藥氣道管理和保護性肺通氣策略可減少術后胸部感染和肺損傷的風險麻醉期間的微誤吸應引起重視，應選擇合適的氣管導管并注意套囊的充氣壓力第42頁/共62頁術中管理：麻醉方案麻醉維持首選靶控輸注或連續(xù)輸注的全靜脈麻醉(TIVA)短效吸入麻醉藥如七氟醚或地氟醚靜吸復合過深麻醉對老年患者有害，包括增加POCD的風險術中應避免麻醉過深，如果監(jiān)測BIS應維持在45~60第43頁/共62頁術中管理：麻醉方案目標導向液體管理策略維持術中SVV<13%、PPV<13%或ΔSV<10%滿足上述條件下，術中維持輸液量1~2ml·kg-1·h-1確保血管內(nèi)容量合適，如血壓低于術前基線血壓80%，給予去甲腎上腺素或去氧腎上腺素—聯(lián)合使用椎管內(nèi)麻醉導致低血壓時尤為重要缺乏目標導向液體管理設備微創(chuàng)手術，推薦術中維持輸液量為3~5ml·kg-1·h-1開腹手術，推薦維持輸液量為5~7ml·kg-1·h-1第44頁/共62頁術中管理：麻醉方案對于出血量較大、不合并腎功能損害的老年患者，可以使用人工膠體溶液低白蛋白血癥（<30g·L-1）者術中即可適當補充白蛋白第45頁/共62頁術中管理：麻醉方案圍術期監(jiān)測血糖相當重要高血糖會導致術后并發(fā)癥增加低血糖則有即時危險術中血糖維持在7.8~10mmol·L-1較為合適術中保溫老年患者術中低體溫常見，應該重視術中鼻咽溫度加溫毯、暖風機、麻醉氣體加溫、輸液加溫、沖洗時用溫熱生理鹽水、靜脈輸注氨基酸等措施保持體溫>36℃，避免體溫>37℃第46頁/共62頁術中管理：麻醉方案具有2個以上PONV風險因素采取多模式預防組胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑（氟哌利多、胃復安）、皮質醇激素（地塞米松）等誘導期間靜注地塞米松5mg，手術結束前靜注5-HT3受體拮抗劑蘇醒后在麻醉恢復期間仍發(fā)生PONV，靜注氟哌利多1mg手術結束后快速蘇醒與拔管是ERAS方案中的要點之一根據(jù)復合區(qū)域阻滯與否，與手術醫(yī)師緊密配合，策略性減淺麻醉，避免蘇醒后爆發(fā)性疼痛的發(fā)生老年患者術后蘇醒延遲較為常見，針對病因鑒別診斷并針對性處理第47頁/共62頁術后管理：術后鎮(zhèn)痛1234個體化鎮(zhèn)痛基石：聯(lián)合區(qū)域阻滯的多模式鎮(zhèn)痛避免或減少腸外途徑阿片類藥物開腹手術：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚是重要用藥曲馬多是有益替代和補充內(nèi)臟痛：κ受體激動劑羥考酮和地佐辛NSAIDs是重要組成部分5第48頁/共62頁術后管理評估營養(yǎng)狀況，積極營養(yǎng)支持限制靜脈輸液，1500ml·d-1血管收縮藥對抗阻滯引起的低血壓盡早經(jīng)腸道補充液體預防血栓形成/栓塞建議留置導尿管1~2天多模式治療術后惡心嘔吐防治高血糖ERAS術后早期活動預防術后腸麻痹第49頁/共62頁術后管理盡早經(jīng)腸道補充液體，停用靜脈補液結直腸術后6h口服500ml水，術后第一天開始口服500ml含碳水化合物的清液和1000ml水胃切除手術后第一天進食，并根據(jù)耐受情況逐步增加攝入量隨機對照研究未明確支持術后早期活動的直接臨床效果，但長時間臥床增加肺炎、胰島素抵抗和肌肉無力的風險推薦術后第一天離床活動2h，之后每天活動4~6h繼續(xù)使用合身的彈力襪和/或抗栓泵，酌情應用低分子肝素預防血栓形成/栓塞結直腸癌患者的預防措施最好持續(xù)28天第50頁/共62頁術后管理：預防術后腸麻痹腹腔鏡或機器人輔助手術及開放手術使用中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能降低術后腸麻痹發(fā)生率和嚴重程度避免輸液過多，不常規(guī)留置鼻胃管推薦咀嚼口香糖使用阿片類藥物為基礎的鎮(zhèn)痛時建議口服鎂和高選擇性的外周μ受體拮抗藥愛維莫潘口服生大黃煎液或沖劑，雙側足三里各新斯的明0.5mg注射第51頁/共62頁ERAS中麻醉的作用加速圍手術期間周轉優(yōu)化術前治療提供最好的術中條件加快手術麻醉后恢復避免術后副反應及早期并發(fā)癥鎮(zhèn)痛消除不適降低術后應激反應加速術后功能的重建麻醉經(jīng)濟與社會效益第52頁/共62頁ThankYou第53頁/共62頁加速康復外科產(chǎn)生的原因手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.