導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-4

導(dǎo)管相關(guān)血流感染1主要內(nèi)容Contents1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述

2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治2導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天）；估計有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；3CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；4導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素1中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體；3導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格；5患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜?xì)胞減少、糖尿病等）；6輸液系統(tǒng)污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管5CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植；②導(dǎo)管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染6CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilm7CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌8常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管定植：插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15cfu/導(dǎo)管片段；或定量培養(yǎng)≥102cfu/導(dǎo)管片段；靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；

導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm!9常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；

10常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；11常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染：輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無其它部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)：

1.外部感染伴血培養(yǎng)陽性；2.隧道感染伴血培養(yǎng)陽性；3.裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；12常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)：4.靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下條件之一：①半定量培養(yǎng)≥15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導(dǎo)管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報警時間比外周標(biāo)本早2小時以上；導(dǎo)管的血流感染率應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計算；13CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；14關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點:采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶15關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

16關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點）每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除；17關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報告。18關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液；19導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法成對血培養(yǎng)：方法：同時取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導(dǎo)管的靜脈血，另一份經(jīng)皮穿刺的周圍血。結(jié)果評價：持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)陽性血培養(yǎng)的時間比周圍血培養(yǎng)陽性提早2小時以上，即確定差異時間培養(yǎng)陽性自導(dǎo)管的血培養(yǎng)菌落計數(shù)比周圍血高5—10倍預(yù)示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染20方法和步驟–特殊話題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI-1短期外周導(dǎo)管用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導(dǎo)管用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管片斷進(jìn)行培養(yǎng)（這種導(dǎo)管通常是由于導(dǎo)管表面的定植菌導(dǎo)致的感染）結(jié)果解釋：——如果一套或多于一套的血培養(yǎng)結(jié)果是陽性，并且導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI。——如果一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診斷CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI。——如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，但導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，不管菌落計數(shù)的結(jié)果如何：提示為導(dǎo)管定植菌，而非CRBSI?！绻麅商籽囵B(yǎng)均為陰性和導(dǎo)管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是CRBSI。21方法和步驟–特殊話題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI-2對非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港(VenousAccessPorts,VAP)推薦的培養(yǎng)方法對懷疑有CRBSI的患者至少作2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套，并如此作出標(biāo)記。另外一套可以從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌手續(xù)采血，采血時間應(yīng)該和外周靜脈采血的時間接近，并如此作出標(biāo)記。培養(yǎng)結(jié)果解釋（方法1更適應(yīng)于希望保留導(dǎo)管的病人，而不適于要拔管的病人）：——如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（依據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。——如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，并且從導(dǎo)管采血的這套血培養(yǎng)報陽時間比另一套早≥120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI（如果確定陽性的時間比另一套早

120分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同，CRBSI仍然是可能的）——如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導(dǎo)管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。這種方法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。——如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過程中污染所致?！绻挥型庵苎难囵B(yǎng)是陽性：不能確定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實驗室要報告CRBSI要求導(dǎo)管片斷的半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下再次導(dǎo)管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性結(jié)果，而且是同一株菌?！绻麅商锥际顷幮裕篊RBSI的可能性不大。22方法和步驟–特殊話題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI-3培養(yǎng)結(jié)果的解釋（方法2更合適決定要拔出可疑的導(dǎo)管情況）：或者獨立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)。拔掉可疑的導(dǎo)管，無菌手續(xù)剪5cm長的導(dǎo)管片斷，并送到實驗室進(jìn)行Maki’s半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲處理后的定量培養(yǎng)的方法。——如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)及導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSI?！绻幸惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。實驗室要報告CRBSI則需要再一次從外周血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)?！绻麅商籽囵B(yǎng)都是陰性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導(dǎo)管上的定植菌，不支持CRBSI。——如果所有的血培養(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。23CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1.手衛(wèi)生2.大手術(shù)鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評估插管必要性24CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導(dǎo)管。選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳）；25CRBSI的預(yù)防PICC

需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓(xùn)以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；導(dǎo)管連接部位受污染是導(dǎo)致CRBSI的重要原因26改善CVC操作環(huán)境在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈韻治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進(jìn)針穿刺；擴(kuò)大消毒洞巾面積至60cm×50cm。27輸液裝置與藥液輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時，當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長的液體如脂類和血制品，則應(yīng)縮短更換時間，不超過24小時更換。接口（包括三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以清除，三通閥不使用時應(yīng)封閉。輸注藥液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈用藥物的混合配制工作實施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等促進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在24小時內(nèi)輸完，血液和血液制品必須在4小時內(nèi)輸注完畢，使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時，固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。28密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。預(yù)防導(dǎo)管堵塞29敷料的選擇穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量)。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產(chǎn)貼膜每天更換一次；3M貼膜一般每周更換敷料2次。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。30CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管；抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時可經(jīng)驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則；31營救導(dǎo)管和拔管●拔除導(dǎo)管的指征：通道口化膿；有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)征；真菌感染；導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征：起始抗菌治療后，重復(fù)血培養(yǎng)陰性；系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10天后血培養(yǎng)陰性32營救導(dǎo)管和拔管無隧道CVC：1.病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無菌）。2.下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測存在明顯細(xì)菌增殖。3.無持續(xù)BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴(kuò)散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管。4.菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應(yīng)該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。33營救導(dǎo)管和拔管有隧道CVC：須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細(xì)菌定植或其他原因?qū)е碌母腥?，如CoNS感染證據(jù)時。對于復(fù)雜性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導(dǎo)管，且需7-10天的抗生素治療。34營救導(dǎo)管和拔管

●血透導(dǎo)管僅為血透專用確無其他替代方式才可用于輸入液體、血液制品或營養(yǎng)液?！裱杆瓒喙艿肋B接具有高危因素導(dǎo)管定殖10-55%

血源感染嚴(yán)重的深部種植（心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等）35營救導(dǎo)管和拔管血透導(dǎo)管相關(guān)性感染●發(fā)熱+無明顯來源：如暫未拔管推薦抗菌素鎖+系統(tǒng)抗菌治療●金葡菌血癥：占39%-80%

應(yīng)立即拔管+系統(tǒng)抗菌治療推薦鼻腔培養(yǎng)和百多邦處理

MSSA血癥：用抗青霉素酶青霉素類不推薦用萬古霉素。36抗菌素治療經(jīng)驗治療：盡可能覆蓋可疑致病菌

降階梯治療療程：抗菌素反應(yīng)好，無并發(fā)癥者10-14天；導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、