常見心電圖的識別-3

常見心電圖的識讀安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科余華心電圖簡介心臟在發(fā)生機(jī)械收縮之前，首先發(fā)生電激動，其激動電流經(jīng)身體組織傳到體表，在體表不同部位顯示電位差，用特制的精密儀器（心電圖機(jī)）將其用曲線方式連續(xù)描記出來的圖形稱為心電圖臨床價值診斷心律失常最可靠的方法之一判定心肌梗死的重要依據(jù)發(fā)現(xiàn)心肌損害的獨(dú)特方法對心房、心室肥大的診斷有一定價值對心包炎、肺梗塞診斷有輔助意義幫助了解某些藥物的作用及電解質(zhì)紊亂與某些內(nèi)分泌疾病對心肌的影響在心臟介入治療及心臟手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)心電圖不能解決的問題心臟瓣膜病心臟儲備功能心臟病的病因診斷心電圖的組成及命名QRS波群的組成及命名P波后第一波群稱“QRS”波群一般有1—3個波組成，第一個向下的波稱Q波，第一個向上的波稱R波，R波后第一個向下的波稱S波，S波后再向上的波稱R，波，R，波后再次向下的波稱S，波……大寫表示波形較大的波，小寫表示波形較小的波如QRS波僅為一個向下的波形則稱QS型不同間期的測量ST段的判斷近似缺血型水平型下垂型下斜型不同T波形態(tài)心電軸的判斷定義：心電向量的電軸，以QRS瞬間綜合向量在額面方向與I導(dǎo)聯(lián)正電段的角度來表示常用判斷方法：肢導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)繪圖法、查表法、目測法正常：+300～+900輕度左偏：+300～00；中度左偏：0～-300；顯著左偏：-300以上輕中度右偏：+900～+1200；顯著右偏：+1200～+1800；重度右偏：+1800～+2700繪圖法快速目測法口對口向左走，尖對尖朝右偏鐘向轉(zhuǎn)位因左右心室肥厚等原因，心臟能沿著心底部至心尖的長軸轉(zhuǎn)位，稱為鐘向轉(zhuǎn)位從心臟橫隔面自下往上看，分順鐘向轉(zhuǎn)位與逆鐘向轉(zhuǎn)位心電圖中依據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形來決定，主要以V3為中間過渡區(qū)，同時參考V4臨床意義：順鐘向轉(zhuǎn)位（右室肥大）、逆鐘向轉(zhuǎn)位（左室肥大）逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位無鐘向轉(zhuǎn)位正常心電圖P波形態(tài)：多為圓拱形，有時可輕度切跡方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置電壓：肢導(dǎo)＜0.25mv,胸導(dǎo)＜0.2mv時間：＜0.11秒，雙峰型者切跡間距＜0.04秒頻率：60—100次/分PR間期：0.12—0.20秒（選擇P波最明顯的導(dǎo)聯(lián)測量）正常心電圖QRS波群：時間（0.06—0.10秒）、振幅、病理性Q波ST段：一般在等電線上或稍有偏移，但在任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)壓低≥0.05mv；在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4—V6抬高不應(yīng)≥0.1mv；V1—V3不應(yīng)≥0.3mvT波：應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置；直立T波應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10U波：為在T波后0.02—0.04秒的低平波，方向一般與T波一致，任何導(dǎo)聯(lián)U波不能超過同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2左心房肥大“二尖瓣型”P波：P波寬高具有切跡，雙峰間距常達(dá)0.04秒以上（I、avL、avR明顯）右心房肥大“肺型”P波：P波高尖，振幅超過0.25mv(標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、加壓肢導(dǎo)聯(lián))或超過0.3mv左室肥大RV5＞2.5mv；RI＞1.5mvRV5+SV1＞3.5mv(女)\4.0mv(男)電軸左偏、QRS時間延長達(dá)0.10—0.11秒伴ST—T改變（Ⅰ、Ⅱ、avL、V5、V6）：肥大伴勞損右室肥大V1R/S＞1RV1+SV5＞1.2mv；順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏伴ST—T改變雙室肥大V1、V2示右室肥大V4、V5示左室肥大電解質(zhì)與心律失常心肌組織具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性四種生理特性，前三種統(tǒng)稱為電生理特性，是以心肌細(xì)胞膜的生物電活動為基礎(chǔ)的。細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的不均勻分布及其跨膜運(yùn)動決定了心肌細(xì)胞的電生理特征，這就是電解質(zhì)與心律失常有關(guān)的原因電解質(zhì)中又以鉀與心律失常的關(guān)系最密切和最重要血鉀低于3.5mmol/L為低血鉀血鉀高于5.5mmol/L為高血鉀低血鉀主要表現(xiàn)：U波增高（顯著≥1mm），大于同一導(dǎo)聯(lián)T波，ST段壓低≥0.5mv，T波降低，QT間期延長U波增高、T波降低、ST段壓低同時存在高度提示“低血鉀”血鉀3.0—3.5mmol/L時，10%患者有ECG改變；血鉀2.7—3.0mmol/L時，35%患者有ECG改變；血鉀低于2.7mmol/L時，78%患者有ECG改變標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)明顯，尤以V3導(dǎo)聯(lián)為甚U＞T、QT長、ST改變高血鉀T波高尖成“帳幕狀”（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3、V5顯著）血鉀高于6.5mmol/L時，QRS波出現(xiàn)改變（增寬）血鉀高于7.0mmol/L時，P波振幅減小，P波增寬，PR間期延長（心房傳導(dǎo)減慢）血鉀高于8.0mmol/L時，P波消失，QRS寬大畸形與高尖T波連成雙相曲線——竇室傳導(dǎo)血鉀高于10mmol/L時，心室節(jié)律不規(guī)整血鉀高于12—14mmol/L時，心室停搏或室顫高血鉀致T波高尖血鉀糾正后T波恢復(fù)冠心病冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病急性冠脈綜合征:不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高與非ST段抬高型），約占所有冠心病患者的30％泡沫

細(xì)胞

脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程冠心病的心電圖表現(xiàn)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation心肌缺血ST段異常：三個以上導(dǎo)聯(lián)水平下降超過0.05mv或1-2個導(dǎo)聯(lián)壓低大于0.1mvT波異常：3個以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置偽改善心絞痛發(fā)作時ＥＫＧT波倒置ST段壓低運(yùn)動平板試驗(yàn)靜息狀態(tài)運(yùn)動試驗(yàn)后冠狀動脈造影

——診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”急性心肌梗死（ST抬高型）超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復(fù)正?；蚝愣ǖ怪寐苑€(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪眉毙韵卤谛墓Ｐ纬蓡蜗嗲€ST段抬高型心梗定位診斷急性心肌梗死（非ST抬高型）無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置（心內(nèi)膜下心肌梗死所致）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置診斷必須借助實(shí)驗(yàn)室檢查血心肌壞死標(biāo)記物增高或影象學(xué)（冠狀動脈造影）才可以確診急性非ST抬高型心肌梗死心電圖演變心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類

心臟沖動形成與傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖及動作電位特征心律失常發(fā)生機(jī)制

一．沖動形成異常異常自律性、觸發(fā)活動

二．沖動傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯、折返折返是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是：①心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個閉合環(huán)；②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；③另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性；④原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。預(yù)激綜合征由于心房、心室肌之間的聯(lián)系，除了正常的房室結(jié)—希浦氏系統(tǒng)以外，還有“異常附加旁道”，沖動可以從旁道預(yù)先到達(dá)心室使之激動預(yù)激綜合征（Kent氏束）PR間期縮短，＜0.11秒QRS增寬，起始部存在“△”波PJ間期正常，繼發(fā)性ST-T改變A型（V1、V5主波向上）、B型（V1主波向下、V5向上）、C型（V1主波向上、V5向下）A型（V1、V5主波向上）B型（V1主波向下、V5向上）其他類型預(yù)激綜合征James旁道型（L—G—L綜合征）：除PR間期＜0.11秒外，其QRS—T正常Mahaim氏型：PR間期正常，但有QRS波增寬伴預(yù)激波間歇型B型預(yù)激合并陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融治療復(fù)雜心律失常A型預(yù)激射頻消融治療前A型預(yù)激射頻消融治療后房性早搏（期前收縮）P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)各異；不完全性代償間歇居多；QRS波群形態(tài)通常正常，有時也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房早二聯(lián)律描述早搏的幾個概念偶發(fā)：每分鐘少于3—5次頻發(fā)：每分鐘5次以上二聯(lián)律：一個竇性搏動繼一個早搏三聯(lián)律：真性（一個竇性繼兩個早搏）、假性（兩個竇性繼一個早搏）偶合時間：早搏與前一個P或QRS波之間距代償間期：早搏與后一個P或QRS波之間距代償間期完全：偶合時間+代償間期=正常兩個RR或PP間距插入性：早搏插在正常RR之間交界性早搏沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波逆行P波可位于QRS波群之前(PR間期<0．12s)、之中或之后(RP間期<0．20s)，QRS波群形態(tài)正常室性早搏提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時限大于0.12s、其前無P波；配對間期恒定；完全代償間期類型：二聯(lián)律、三聯(lián)律、多形多源、成對、室速室性并行心律：配對間期不等；長間距與；最短間距之間成倍數(shù)關(guān)系；室性融合波假性室早三聯(lián)律真性室早三聯(lián)律插入性室早多源性室早：心室內(nèi)存在2個或2個以上的異位節(jié)律點(diǎn)，使心電圖表現(xiàn)為多種畸形QRS波群，RR間距不勻齊室性并行心律：配對間期不等；長間距與最短間距之間成倍數(shù)關(guān)系；室性融合波室早Lown氏分級0級：無室早1級：偶有室早2級：頻發(fā)室早，每小時多于30次3級：多形性室早4A級：室早連發(fā)（成對）4B級：短陣室速5級：RonT急性心梗伴短陣室速RonT短陣室速、成對室早室早良惡性的判斷良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病的室早或非持續(xù)性室速有預(yù)后意義的室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病的室早或非持續(xù)性室速惡性室性心律失常：指有血液動力學(xué)障礙后果的持續(xù)室速或室顫室性心動過速3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形大于0.12s，T波與QRS主波方向相反心室率100-250次/分規(guī)則房室分離，偶有奪獲心房心室奪獲與室性融合波

短陣室速：重復(fù)3—7次的室性心律，歷時最多數(shù)秒鐘

持續(xù)性室速：持續(xù)30秒以上早搏型室速：為一連串室性早搏組成，每次偶合時間基本相等并行心律性室速：符合并行心律特點(diǎn)，偶合時間不一致，融合波，公倍數(shù)多形性室速是指室速發(fā)作時，心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)三種或三種以上形態(tài)的QRS波根據(jù)室速發(fā)作前基礎(chǔ)心律QT間期將多形性室速分為尖端扭轉(zhuǎn)型室速與多形性室速發(fā)作前基礎(chǔ)心律QT間期延長者為尖端扭轉(zhuǎn)型室速；發(fā)作前基礎(chǔ)心律QT間期正常者為多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速多形性室速的特殊類型發(fā)作時QRS波峰呈周期性變化，圍繞等電線扭轉(zhuǎn)，頻率200-250次/分，Q-T間期大于0.5s，u波顯著洋地黃中毒致雙向性室速：QRS主波方向呈正負(fù)交替畸形單形室速單形室速：室速發(fā)作時，心電圖同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波形態(tài)只有一種特發(fā)性室速指不伴有明顯器質(zhì)性心臟病、也排除了代謝或電解質(zhì)異常以及長QT間期綜合征的室速發(fā)生機(jī)制：折返性機(jī)制、自律性機(jī)制、觸發(fā)活動機(jī)制按起源分型：特發(fā)性右室流出道室速、特發(fā)性左室流出道室速非陣發(fā)性室性心動過速一系列出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，確認(rèn)為室性頻率為60—100次/分，節(jié)律可有輕度不齊非陣發(fā)性室性心動過速伴室性融合波陣發(fā)性室上性心動過速心率150-250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則QRS波群形態(tài)與時限均正常P波—房速；逆行P波—交界速起始突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)非陣發(fā)性交界性心動過速具備結(jié)性心律特征：QRS波正常室上性形態(tài)，其前無P波或有逆性P波心率70—130次/分，發(fā)作和終止均非驟然心房顫動P波消失，代之以f波，350-600次/分鐘心室率極不規(guī)則QRS波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形①恢復(fù)竇性心律②轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速③轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?，以固定的房室傳?dǎo)比率④發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯一旦房顫患者的心室律變的規(guī)則，

應(yīng)考慮以下可能性心房撲動P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波，在II，III，aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，心房率通常為250-350次/分鐘；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定；大多QRS波群形態(tài)正常房撲伴室早房撲固定比例下傳房撲不同比例下傳房撲伴真性室早三聯(lián)律心室撲動與顫動室撲為正弦波形，波幅大而規(guī)則，頻率150-300次/分室顫的波形、振幅、頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段、T波電除顫后人工起搏心電圖脈沖信號波：垂直型、占時短（2毫秒）的所謂釘樣標(biāo)記起搏器電耗竭常見心電圖的識讀

（續(xù)）安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科余華竇性心動過緩具有竇性心律的特征竇性節(jié)律頻率減慢：成人＜60次/分竇性停搏竇房結(jié)在某個時期內(nèi)興奮性降低，不能產(chǎn)生沖動，而使心房暫時停止活動，稱為停搏或竇性靜止心電圖特點(diǎn)：在正常竇性心律中突然出現(xiàn)顯著的長間歇；長間歇中無P、QRS、T波群的存在；長間歇與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系；長間歇后往往出現(xiàn)房室交接性或室性逸搏被動性心律失常包括逸搏和逸搏性心律逸搏：當(dāng)竇房結(jié)長時間不能發(fā)出激動（竇緩或竇停）或竇性激動下傳受阻，異位節(jié)律點(diǎn)被迫發(fā)出沖動來維持心臟搏動，偶爾的1—2次稱“逸搏”，如連續(xù)3次或以上則稱“逸搏性心律”逸搏是一種正常的生理保護(hù)機(jī)制根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)位置，分：房性、結(jié)性（交界性）、室性。主動性心律失常包括過早搏動并行心律異位節(jié)律（陣發(fā)性心動過速；非陣發(fā)性心動過速；撲動；顫動）房性逸搏在一個較竇性PP間距為長的間歇后，可見延遲出現(xiàn)的P’-QRS-T波群P’形態(tài)異于竇性P波P’R間期均≥0.12秒QRS-T波群形態(tài)同竇性心律（即：室上性形態(tài)）房性逸搏性節(jié)律連續(xù)3次或3次以上的房性逸搏，即房性逸搏節(jié)律節(jié)律緩慢，規(guī)則，50次/分左右結(jié)性逸搏在一個較竇性PP間距為長的間歇后，可見延遲出現(xiàn)的QRS-T波群QRS-T波群形態(tài)多為室上性形態(tài)，偶可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)出現(xiàn)寬大畸形多無P波（逆行P’埋于QRS波中）或有逆行P’波，P’波可位于QRS波之前（P’R＜0.12秒）或之后(RP’＜0.20秒)可發(fā)生房性融合波結(jié)性逸搏性心律連續(xù)3次或以上的結(jié)性逸搏，稱逸搏性心律心率40—50次/分，節(jié)律緩慢而規(guī)則室性逸搏較長間歇（大于最長的PP間距）后，延遲出現(xiàn)一寬大畸形之QRS-T波QRS波形態(tài)往往因節(jié)律點(diǎn)位置而不同QRS波之前無P波，偶有無關(guān)P波可發(fā)生室性融合波或房性融合波室性逸搏性心律連續(xù)3次或以上的室性逸博組成頻率緩慢（20—40次/分）、節(jié)律不很規(guī)律的心律QRS—T波形態(tài)同室性逸搏竇性停搏伴交界性逸搏竇性停搏伴室性逸搏竇房阻滯竇房結(jié)P細(xì)胞發(fā)放的沖動，經(jīng)移行細(xì)胞傳出延遲或傳出阻滯，稱為竇房阻滯1度竇房阻滯心電圖無法診斷2度竇房阻滯分Ⅰ型和Ⅱ型3度竇房阻滯具有完全性阻滯的特點(diǎn)與竇性停搏鑒別困難2度Ⅰ型竇房阻滯PP間期逐漸縮短，直至最后一次P波“脫落”（文氏現(xiàn)象）P波脫落前PP間期最短P波脫落后的PP間期＞脫落前的PP間期具有脫落P波的間期＜脫落前PP間期的2倍2度Ⅱ型竇房阻滯PP間期規(guī)則突然出現(xiàn)長間歇，長間歇中無P、QRS、T波群長間歇是基本PP間期的倍數(shù)P1P2=P2P3=1120毫秒；P3P4=2240毫秒病態(tài)竇房結(jié)綜合征顯著的竇性心動過緩，伴或不伴逸搏，運(yùn)動后心率增加不明顯竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇緩伴反復(fù)發(fā)作的房性心動過速或心房顫動（慢快綜合征）阿托品試驗(yàn)或異丙腎上腺素試驗(yàn)陽性竇房結(jié)恢復(fù)時間延長（正常值≤1400毫秒，≥2000毫秒具診斷意義）陣發(fā)性快速房顫終止時的竇性靜止伴交界性逸搏食道起搏測定竇房結(jié)恢復(fù)時間室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯V1：QRS波呈M型（rSR’型）或R波粗頓V5：S波粗頓且增寬QRS間期≥0.12秒繼發(fā)性ST-T改變：V1降低伴T波倒置，V5可能升高，T波直立肢體導(dǎo)聯(lián)可有相應(yīng)改變：I、avL導(dǎo)聯(lián)類似V5，avR導(dǎo)聯(lián)R波粗頓不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：僅QRS間期＜0.12秒不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯間歇性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯V1：QRS波呈rS型，S波粗頓且增寬V5、V6：R波粗頓，前無Q波QRS間期≥0.12秒繼發(fā)性ST-T改變：V5、V6壓低伴T波倒置肢體導(dǎo)聯(lián)可有相應(yīng)改變：I、avL導(dǎo)聯(lián)類似V5，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有S波不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：僅QRS間期＜0.12秒完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯QRS波群：I、avL為qR型，Ⅱ、Ⅲ、avF為rS型RavL＞RⅠ，SⅢ＞SⅡ電軸左偏—30度以上（I、avLq波不明顯者，電軸左偏應(yīng)在—45度以上）QRS時間正?；蜉p度延長左后分支傳導(dǎo)阻滯QRS波群：I、avL為rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF為qR型電軸右偏≥+110度QRS時間正?；蜉p度延長雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯）、竇緩、左室肥大雙束支傳導(dǎo)阻滯、右室肥厚、1度房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS間期延長，≥0.11秒QRS形態(tài)改變，但很難斷定是左束支還是右束支僅有QRS間期延長，≥0.