急性冠脈綜合征合心律失常

急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科高迎春2021/4/61急性冠脈綜合征的概念2021/4/62快速心律失常的機(jī)制急性心肌缺血、梗死引起心肌代謝與離子變化交感神經(jīng)過度激活，副交感神經(jīng)張力下降心肌結(jié)構(gòu)異常再灌注心律失常2021/4/63快速心律失常的處理原則誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律無血流動力學(xué)障礙觀察、藥物、起搏、血運(yùn)重建2021/4/64血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)心律失常誘發(fā)、引起暈厥前兆：頭昏、頭暈、乏力、虛脫、黑曚暈厥心絞痛肺水腫低血壓（＜90mmHg）心臟驟停、心源性猝死2021/4/65室性早搏最常見。心梗時Lown分級的意義：1971年提出，針對AMI患者。急性心肌梗死中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失常”(頻發(fā)、多形、成對、R-on-T室性期前收縮)，多項研究的報告均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價值。R-on-T是V級，有爭議?？梢砸l(fā)室速、室顫，但發(fā)生率很低。在急性冠脈綜合征建議使用利多卡因或胺碘酮。2021/4/66室性心動過速ECG：連續(xù)三個以上的室性期前收縮頻率在100次/分以上室房分離心室奪獲與室性融合波（ventriculartachycardia，VT）2021/4/67單形性室速多形性室速雙向性室速非持續(xù)性室速

發(fā)作時間短于30秒，能自行終止。通常無癥狀持續(xù)性室速發(fā)作時間超過30秒，或伴有血流動力學(xué)障礙需藥物或電復(fù)律終止

尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)室性心動過速分類2021/4/68尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性2021/4/69加速的室性自主心律定義寬QRS、節(jié)律規(guī)整、快于房率、低于100bpm心梗12小時內(nèi)常見，提示再灌注，但不是可靠指標(biāo)2021/4/610寬QRS心動過速的鑒別流程房室分離是否VTAVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VTQRS不呈束支或分支阻滯是否VT否室上速Vi/Vt≤1VT是否100%97.1%89.1%82.2%EuropeanHeartJournal(2007)28,589-6002021/4/6112021/4/6122021/4/6132021/4/6142021/4/615寬QRS心動過速的鑒別流程否AVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VT起始r或q波時限＞40ms是VT否室上速Vi/Vt≤1VT是否起始負(fù)向且主波向下的QRS，下降支有頓挫是VT否98.6%87.8%86.5%89.3%HeartRhythm2008;5:89-982021/4/616aVR導(dǎo)聯(lián)法2021/4/617aVR導(dǎo)聯(lián)法2021/4/618aVR導(dǎo)聯(lián)法2021/4/619血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮只予觀察室性期前收縮頻發(fā)、成對、非持續(xù)性室速無癥狀不需治療室性期前收縮頻發(fā)、成對、非持續(xù)性室速有癥狀，用胺碘酮、索他洛爾、BB或利多卡因治療(<24ｈ)。2021/4/620持續(xù)性室速持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓[<90mmHg]應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物選胺碘酮持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。利多卡因在指南中為IIb指征。2021/4/621多形性室速電復(fù)律基線QT正常：胺碘酮、索他洛爾、BB基線QT延長：糾正電解質(zhì)紊亂，鎂，異丙腎。利多卡因?yàn)镮Ib指征2021/4/622難治療的多形性室速強(qiáng)化抗缺血、抗交感治療，包括BB、IABP、急診PCI補(bǔ)血鉀超過4.0mmoL/L、血鎂超過0.8mmoL/L如果有長QTc或心率低于60bpm，給予快速臨時起搏2021/4/623尖端扭轉(zhuǎn)型室速電復(fù)律伴QT間期延長異丙腎上腺素臨時起搏。目標(biāo)心率100bpm補(bǔ)鉀、鎂胺碘酮不伴QT間期延長2021/4/624室顫原發(fā)性室顫多發(fā)于心梗4小時內(nèi)繼發(fā)性室顫有嚴(yán)重心衰和心源性休克晚發(fā)室顫心梗48小時后的室顫2021/4/625室性心律失常風(fēng)暴概念指24小時內(nèi)自主性發(fā)生≥2次的室性心動過速或心室顫動，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，需立即電復(fù)律或電除顫治療的癥狀群機(jī)制有多種，急性冠脈綜合征是常見原因處理1：立即電復(fù)律或電除顫處理2：首選BB，次選胺碘酮，可合用，靜脈給藥處理3：靜脈給BB是多形性室速風(fēng)暴最有效的治療2021/4/626心肺復(fù)蘇時——對于快速心律失常性心臟猝死，在復(fù)蘇的同時經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。電復(fù)律雖然有效，但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。預(yù)防室顫再發(fā)BB，糾正低鉀低鎂2021/4/627血運(yùn)重建的作用血運(yùn)重建對于陳舊性心梗伴持續(xù)性單形性室速無效血運(yùn)重建對心功能正常、無心梗史、由于心肌缺血導(dǎo)致室顫的存活患者有效由于急性心肌缺血導(dǎo)致的再發(fā)多形性室速，給予血運(yùn)重建、BB、胺碘酮2021/4/628預(yù)防性使用利多卡因關(guān)于急性心肌梗死14項共9063例利多卡因應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組為高。因此不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，包括溶栓時。ProphylaxiswithlidocainemayreducetheincidenceofVFintheACSbutappearstobeassociatedwithincreasedmortality,likelyowingtobradycardia,andthistreatmenthaslargelybeenabandoned.2021/4/629β-阻滯劑的使用方法靜脈β受體阻滯劑的優(yōu)勢 －起效快 －療效明確 －半衰期短 －獲得較完全的β受體阻滯作用注意副作用2021/4/630β-阻滯劑的使用方法艾司洛爾負(fù)荷量給0.5mg/kg·min+5%GS靜脈注射1分鐘，然后0.05mg/kg·min靜脈維持，5分鐘以0.05mg/kg·min增加最大0.3mg/kg·min.半衰期9分鐘。心律失常控制后可改為美托洛爾美托洛爾5mg葡萄糖稀釋后注射5-10分鐘，10分鐘后再給5mg。6小時后口服維持。2021/4/631胺碘酮的藥理與電生理作用抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性減慢房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期延長QT間期，但很少引發(fā)TDP(＜1%)以鉀通道阻滯為主的III類藥物，同時具有弱的I、II、IV類藥物的作用2021/4/632胺碘酮的用法與劑量個體差異大，沒有明確統(tǒng)一的使用劑量靜脈給藥：選中心靜脈、必須給負(fù)荷量、最好不超過3-4天。周圍靜脈給藥濃度應(yīng)＜2mg/ml心肺復(fù)蘇：靜脈注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分鐘后減半重復(fù)，然后靜脈維持，＜2.2g/第一個24h持續(xù)性室速：150mg(5mg/kg)+5%GS靜脈注射10分鐘，10分鐘后重復(fù)，然后靜脈維持靜脈維持：第一個24h給予1mg/min×6h，0.5mg/min×18h，以后幾天酌情減量口服給藥：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d維持2021/4/633調(diào)節(jié)多離子通道（Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺癥狀，總有效率89.8％；改善心臟功能；防治冠心病,活血化瘀服用安全可靠，不會引起新的心律失常中成藥：穩(wěn)心顆粒2021/4/634謝謝

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138487129432021/4/635室上性早搏原則上不需處理2021/4/636竇性心動過速有關(guān)因素：患者緊張、血容量不足、心功能不全鎮(zhèn)靜、止痛、