急性心衰治療進(jìn)展

急性心衰治療進(jìn)展

急性心力衰竭的癥狀臨床癥狀多表現(xiàn)為伴隨血壓升高的突發(fā)呼吸困難。其中，約15％～20％為新發(fā)心力衰竭，大部AHF為原有慢性心衰的急性加重。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。急性右心衰是由于某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見，二者可共存。

心源性與非心源性病因常見病因與病因常見病因與病因疑診急性心衰的診斷方法推薦（2016ESC指南）

急性心力衰竭的治療目標(biāo)一.急診室階段?穩(wěn)定血流動力學(xué)?保證器官灌注?緩解癥狀?減少心腎損傷二.監(jiān)護(hù)室階段?針對病因和合并癥進(jìn)行治療?規(guī)范藥物治療?縮短住院時(shí)間三.出院前后階段?優(yōu)化藥物治療?強(qiáng)調(diào)長期隨訪?提高生活質(zhì)量?改善生存

診斷評估流程

臨床處理流程

急診治療目標(biāo)和原則目標(biāo)：首先要達(dá)到迅速治療癥狀，恢復(fù)氧合、改善血流動力學(xué)、減少腎損害。原則：藥物治療關(guān)鍵是首選利尿劑，次選血管擴(kuò)張劑，不常規(guī)使用嗎啡，除心源性休克外，通常不應(yīng)用正性肌力藥物及縮血管藥物，并強(qiáng)調(diào)治療期間頻繁檢查患者生命體征、脈搏血氧飽和度、尿量等。

急診治療一、氧療和機(jī)械通氣低氧可增加患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此對于低氧血癥(SpO：<90％)應(yīng)常規(guī)給予氧療，出現(xiàn)呼吸窘迫的患者建議盡早給予無創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)通氣可改善呼吸窘迫，并降低機(jī)械通氣氣管插管率。

急診治療二、利尿劑利尿劑是治療AHF的首選藥物，靜脈使用袢利尿劑能有效減輕淤血狀態(tài)。大多數(shù)AHF患者因肺水腫導(dǎo)致呼吸困難，經(jīng)利尿劑的治療可迅速緩解癥狀。

常用呋塞米，宜先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10-20mg靜脈注射。

急診治療三、血管擴(kuò)張劑靜脈血管擴(kuò)張劑是AHF的第二位常用藥物。血管擴(kuò)張劑是通過擴(kuò)張周圍血管減輕心臟前和(或)后負(fù)荷，改善心臟功能。

收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的患者通常可安全使用；收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。嚴(yán)重狹窄性瓣膜病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病禁用；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低；持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者禁用，以避免重要臟器灌注減少。

常用藥物：硝酸酯類、硝普鈉、萘西立肽（重組人BNP）

急診治療四、正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。

多巴胺：小劑量（＜3μg/kg?min）應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動脈、促進(jìn)利尿的作用；大劑量（＞5μg/kg?min）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測SaO2，必要時(shí)給氧。

多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。磷酸二酯酶抑制劑：主要應(yīng)用米力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

左西孟旦：一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

急診治療五、非藥物治療1.機(jī)械通氣（前面已闡述）2.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證：①急性心?；驀?yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕墓０闄C(jī)械并發(fā)癥）；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過渡治療。3.心室機(jī)械輔助裝置此類裝置有體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。4.血液凈化①出現(xiàn)下列情況之一：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。②腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。

急性心衰穩(wěn)定后的治療1．病情穩(wěn)定后監(jiān)測

入院后至少第1個(gè)24h要連續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測。至少每天評估心衰相關(guān)癥狀（如呼吸困難），治療的不良反應(yīng)，以及評估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀。2.病情穩(wěn)定后治療（1）無基礎(chǔ)疾病的急性