急診外科培訓(xùn)系列-急腹癥

急腹癥

ACUTEABDOMEN?定義急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術(shù)）的腹部疾病的總稱(chēng)。?急腹癥的特點(diǎn)發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴(yán)重?

發(fā)病率高在城市或鄉(xiāng)村，無(wú)論男女老少，隨時(shí)都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計(jì)，急腹癥約占1/3～1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時(shí)占急癥外科病人的1/2～1/3。?

急腹癥起病急驟，變化迅速，對(duì)機(jī)體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時(shí)刻威脅病人的生命。病情危重?

每一種急腹癥都有它一定的病理變化、癥狀、體征和化驗(yàn)等方面的表現(xiàn)，有些表現(xiàn)比較典型，這些都是臨床診斷的依據(jù)。然而在急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥的癥狀有相似之處，因此診斷比較困難。例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別；急性闌尾炎，有時(shí)難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。診斷困難?診斷困難即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情發(fā)展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺祝斐刹∪烁蟮奈：?，此時(shí)即使采取急癥手術(shù)，有時(shí)也難于挽救病人的生命。?診斷困難有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個(gè)癥狀，沒(méi)有其它癥狀，當(dāng)時(shí)體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，但此時(shí)可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽誤手術(shù)治療，則造成極為嚴(yán)重的后果。?診斷困難有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官，因此進(jìn)行診斷時(shí)，還應(yīng)該有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能及時(shí)而又準(zhǔn)確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。?如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導(dǎo)致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒(méi)有及時(shí)采取手術(shù)措施，同樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會(huì)造成嚴(yán)重后果。誤診誤治、后果嚴(yán)重?急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別?內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度一般不象外科急腹癥那樣明顯和劇烈。?內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出的癥狀。即患者的全身其它癥狀比腹痛癥狀更為明顯。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)?內(nèi)科腹痛，沒(méi)有明顯或典型的體征，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時(shí)，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分明顯，有時(shí)壓痛部位不固定，也沒(méi)有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。也就是說(shuō)內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它的體征比腹部體征更為突出。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)?內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)?急腹癥的病理類(lèi)型炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥?炎癥性急腹癥起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞增加，核左移。?穿孔性急腹癥腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。?梗阻性或絞窄性急腹癥起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加劇。機(jī)械性腸梗阻有氣過(guò)水聲、金屬音。?臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥起病急、腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。早期無(wú)明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。?出血性急腹癥如實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈持續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細(xì)速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進(jìn)行性血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。?損傷性急腹癥包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。?急腹癥診斷病史采集體格檢查輔助檢查?病史采集年齡與性別

嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見(jiàn)；兒童期以蛔蟲(chóng)病、嵌頓疝常見(jiàn)；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)病好發(fā)；老年人多見(jiàn)腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。?病史采集過(guò)去有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類(lèi)似腹痛史及過(guò)去的治療方法，對(duì)本次急腹癥的診斷有重要意義。?腹痛癥狀

要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。病史采集?病史采集消化道癥狀

有無(wú)惡心、嘔吐、排便情況等。?其它伴隨癥狀

例如有無(wú)畏寒發(fā)熱、黃疸、尿頻尿急、血尿；婦女還要詢(xún)問(wèn)月經(jīng)規(guī)律改變、陰道流血；老人還要了解有無(wú)動(dòng)脈硬化、心絞痛等細(xì)節(jié)。病史采集?體格檢查全身檢查腹部檢查?全身檢查注意病人姿勢(shì)、表情。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲(chóng)、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水。?腹部檢查檢查范圍包括上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝。檢查過(guò)程分為望診、觸診、叩診、聽(tīng)診四個(gè)步驟。?有無(wú)切口疤痕；腹部輪廓是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)包塊。舟狀腹常見(jiàn)于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對(duì)稱(chēng)性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。望診?觸診檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。?觸診早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀(guān)體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)刺激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時(shí)，腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈刺激所致。?觸診值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥刺激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。?叩診

叩診呈鼓音，可見(jiàn)于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。?聽(tīng)診

腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過(guò)水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有震水聲。?直腸指診

急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿(mǎn)感、波動(dòng)感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說(shuō)明有盆腔炎或?qū)m外孕。?實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)檢查B型超聲波檢查腹腔穿刺輔助檢查?一般要做血、尿、大便常規(guī)檢查，血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可幫助出血及炎癥的診斷。作血清及尿淀粉酶檢查可幫助對(duì)急性胰腺炎的診斷；尿中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞時(shí)多為泌尿系結(jié)石或出血；尿膽紅素陽(yáng)性則為阻塞性黃疸；大便檢查潛血、膿血、黏液便時(shí)可幫助腸炎、腸套疊的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查?X線(xiàn)檢查胸腹部透視觀(guān)察有無(wú)胸部疾病，膈下游離氣體表示有消化道穿孔，膈肌活動(dòng)受限或膈肌抬高表示有膈下病變；小腸有無(wú)積氣和液平面，表示有腸梗阻現(xiàn)象；腹部X線(xiàn)片尚可觀(guān)察臟器陰影、孤立腸袢，以顯示梗阻的部位、性質(zhì)和絞窄性腸梗阻的的特殊影象，以及膽囊、膽道、泌尿系結(jié)石陰影等。疑有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊者還可行鋇灌腸檢查。?B型超聲波檢查為無(wú)損傷性檢查，簡(jiǎn)便易行且效果較好?？梢詸z查深部結(jié)構(gòu)有無(wú)液體、囊腫及結(jié)石，在急腹癥中對(duì)膽結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎的診斷很有幫助；對(duì)判斷肝、脾大小形態(tài)改變，胸腹腔有無(wú)積液、對(duì)較難判斷的腹部包塊可提供其性質(zhì)如實(shí)質(zhì)性、囊性空腔性或混合性等，以及確定腫塊大小、距體表的深淺度和腫塊和臟器的關(guān)系等。?腹腔穿刺腹部體征有移動(dòng)性濁音時(shí)診斷困難者可行腹腔穿刺，對(duì)診斷腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎及腹部外傷有意義。如穿刺液為血液，表示腹腔內(nèi)出血、絞窄性腸梗阻或腫瘤。急性胰腺炎則常為淡紅色血性液體，同時(shí)可作穿刺液淀粉酶測(cè)定。如為混濁液體或膿液，則為化膿性腹膜炎。如為胃腸道內(nèi)容物或膽液，則為胃腸道或膽道穿孔。腸管脹氣或無(wú)明顯移動(dòng)性濁音時(shí)，腹腔穿刺應(yīng)慎用。?急腹癥的處理

做好術(shù)前準(zhǔn)備

急腹癥的病情危重，一般都需要進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)病情的輕、重、緩、急，重點(diǎn)進(jìn)行必要準(zhǔn)備，以搶救病人生命。術(shù)前準(zhǔn)備包括心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備兩方面。?心理準(zhǔn)備是醫(yī)務(wù)人員必須就診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、手術(shù)危險(xiǎn)性等，向患者及家屬清楚交代，以取得理解及合作，并簽署手術(shù)同意書(shū)。生理準(zhǔn)備主要是指維護(hù)患者良好的生理狀態(tài)，盡量糾正合并癥，使患者能安全的接受手術(shù)。一般手術(shù)前處理，包括麻醉的選擇、皮膚準(zhǔn)備、配血備用、胃腸減壓，如合并內(nèi)科疾患，還要請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，術(shù)前給予處理。急腹癥的處理?急腹癥的處理

嚴(yán)密觀(guān)察病情

并非所有的急腹癥都需要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有兩種情況，可以暫時(shí)觀(guān)察：診斷不明確，一時(shí)難以和內(nèi)科疾病引起的腹痛鑒別。?嚴(yán)密觀(guān)察病情病情變化不大，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲(chóng)病、急性單純性胰腺炎、空腹時(shí)發(fā)生的十二指腸穿孔、不完全性腸梗阻等，這幾種急腹癥有時(shí)經(jīng)過(guò)禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有的病情能夠緩解甚至完全治愈。?急腹癥的處理

三禁禁食、禁飲禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等）禁止使用瀉藥或灌腸?四抗

抗休克（創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克）

抗感染（感染性急腹癥）

抗失水(糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡）

抗腹脹

利用胃腸減壓的方法，抽凈胃內(nèi)容物和腸內(nèi)容物和氣體，有利于改善腸麻痹引起的腹脹，也保證麻醉的安全。?手術(shù)五原則選擇合適麻醉選擇恰當(dāng)手術(shù)切口系統(tǒng)探查腹腔臟器防止腹腔繼續(xù)被污染控制出血?選擇合適麻醉外科醫(yī)生和麻醉師共同協(xié)商，根據(jù)病情，選擇合適麻醉，如病情極其危重、小兒不合作等，宜選擇全身麻醉，以利于手術(shù)、麻醉管理和意外情況的處理。如一般闌尾炎、膽囊炎、嵌頓性疝等，可選擇椎管內(nèi)麻醉（硬膜外阻滯）。老年人合并冠心病、肺氣腫、糖尿病等，也宜選擇全身麻醉。?選擇恰當(dāng)手術(shù)切口

根據(jù)術(shù)前診斷，選擇恰當(dāng)手術(shù)切口。如肝、膽、胃、胰、脾等疾患和外傷，可選擇上腹部直切口（個(gè)別可采用橫切口），闌尾、小腸、膀胱乙狀結(jié)腸等臟器外傷和疾患，可采取下腹部直切口對(duì)診斷不明確的疾病可采取中腹部直切口，以便必要時(shí)向上或向下方延長(zhǎng)切口，以滿(mǎn)足手術(shù)需要，有時(shí)，因有多個(gè)臟器損傷，或因暴露不好，還要做附加切口，如脾臟破裂、肝臟破裂，原有直切口暴露不好，這時(shí)可在原有直切口上加做橫切口，如L形切口或J形切口，這樣才能充分暴露病變部位，有利于手術(shù)操作。?系統(tǒng)探查腹腔臟器如術(shù)前診斷不明，腹腔臟器損傷部位或出血部位不明確，或懷疑有多個(gè)臟器有損傷，為了防止漏診或誤診，必須按手術(shù)規(guī)程，系統(tǒng)的、細(xì)致的、順序的探查腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器，如肝、脾、腎、胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸，還要注意腹膜后臟器如肝后、雙腎、胰腺、十二指腸降部等，以防漏診。?防止腹腔繼續(xù)被污染

如消化道穿孔、空腔臟器破裂、結(jié)腸損傷等，腹腔被消化液（膽汁、胰液、腸液糞便）污染，探查時(shí)，首先將損傷穿孔部位鉗夾關(guān)閉，防止腹腔繼續(xù)污染，再進(jìn)行腹腔器官的全面探查，探查完畢，再處理穿孔臟器，或處理壞疽器官，并引流腹腔。?控制出血

外傷性肝、脾破裂、腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，為了挽救傷員生命，剖腹后，要首先找到活動(dòng)性出血部位，采取壓迫止血、鉗夾止血或?qū)⑵屏训呐K器（脾、腎）切除，以挽救病人的生命。?綜上所述，急腹癥的診斷、治療和處理，有時(shí)比較簡(jiǎn)單，有時(shí)相當(dāng)復(fù)雜，要求臨床醫(yī)生在診斷時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，在處理時(shí)要大膽果斷，就要多學(xué)習(xí)和多實(shí)踐，在實(shí)踐中增長(zhǎng)才智和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，才能真正掌握急腹癥的診斷和處理，為病人造福。?謝謝！?踏實(shí)，奮斗，堅(jiān)持，專(zhuān)業(yè)，努力成就未來(lái)。11月-2411月-24Sunday,November10,2024弄虛作假要不得，踏實(shí)肯干第一名。09:59:1509:59:1509:5911/10/2024