放射-提高影像診斷符合率PDCA-2

提高手術(shù)診斷符合率PDCA方案

?放射科面向全院，服務(wù)于臨床各科，應(yīng)不斷提高圖像質(zhì)量和診斷水平。

“診斷符合率”沒有最高，只有更高，是我們努力的方向！

?只能無限接近“真相”。。。。。。

?放射科影像復(fù)雜，各病變反映出來的圖像千變?nèi)f化，同病異像，異病同像。

?如何持續(xù)性提高“手術(shù)診斷符合率”？

?運(yùn)用PDCA循環(huán)！

每循環(huán)一次，就要解決一些問題，就要使質(zhì)量水平和管理水平提升一步。對(duì)于放射科最直觀的就是“手術(shù)診斷符合率”的不斷提高。

不斷改進(jìn)

新目標(biāo)

新目標(biāo)

改進(jìn)

改進(jìn)

原有水平

2016年上半年問題及影響因素

?第1步

?問題：2016年上半年（01~06月份）放射科手術(shù)符合率平均85.7%，低于三級(jí)甲等醫(yī)院所的標(biāo)準(zhǔn)的放射科手術(shù)診斷符合率標(biāo)準(zhǔn)（≥90%）

?2016年01—06月手術(shù)符合率統(tǒng)計(jì)表（表1）

放射科手術(shù)符合率（﹪）=×100﹪

月份

123456總計(jì)

總例數(shù)

221922202214119符合例數(shù)

191719171812102不符合例數(shù)

32334217手術(shù)符合率

86.489.586.485.081.885.785.7?結(jié)果分析：

?從上圖可以看出

?2016年1—6月份放射科手術(shù)符合率低于三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)定的≥90﹪。

?我院2016年3—5月份放射科手術(shù)診斷符合率存在降得更低的趨勢(shì)。

第2步：查找原因

?為了能夠使放射科手術(shù)符合率能夠得到一定的提高，提高放射科的診斷水平，協(xié)助臨床診斷病情，切實(shí)保證患者健康安全，加強(qiáng)放射科的業(yè)務(wù)能力，真正達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院所規(guī)定的范圍，放射科在2016年07月11號(hào)由科室質(zhì)量控制管理小組牽頭，組織全科質(zhì)量控制骨干成員，分別針對(duì)2016年01—06月份的手術(shù)診斷符合率進(jìn)行分析討論，總結(jié)全院在我科行相關(guān)影像檢查的手術(shù)病人119例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)102例報(bào)告符合手術(shù)診斷結(jié)果，17份報(bào)告與手術(shù)診斷結(jié)果不完全符合，手術(shù)診斷符合率僅有85.7﹪，手術(shù)診斷不符合率達(dá)14.3%。

2016年上半年手術(shù)符合率餅形圖

原因匯總：

醫(yī)師責(zé)任心有待提高6審核制度執(zhí)行不完善5報(bào)告書寫規(guī)范不熟悉3考核制度執(zhí)行不力1業(yè)務(wù)能力有待提高1

不符合原因統(tǒng)計(jì)表

影像診斷與手術(shù)診斷不符合原因

張數(shù)

累計(jì)張數(shù)

百分比（﹪）

累計(jì)百分比（﹪）

醫(yī)師責(zé)任心有待提高

6635.335.3審核制度執(zhí)行不完善

51129.464.7報(bào)告書寫規(guī)范不熟悉

31417.682.3考核制度執(zhí)行不力

1155.988.2業(yè)務(wù)能力有待提高

1165.994.1其他

1175.9100合計(jì)

17

100

符合率不達(dá)標(biāo)原因分析排列圖：

經(jīng)過放射科質(zhì)量控制小組分析討論：造成我科手術(shù)診斷符合率較低的主要原因是以下三個(gè)方面①醫(yī)師責(zé)任心有待提高。②審核制度執(zhí)行不完善。③報(bào)告書寫規(guī)范不熟悉。

01234567報(bào)告書寫規(guī)范不熟悉診斷醫(yī)師責(zé)任心有待提高審核制度執(zhí)行不完善考核制度執(zhí)行不力業(yè)務(wù)能力有待提高其他第3步

因此放射科質(zhì)量控制小組特提出以下改進(jìn)措施：

由科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)，安排專人定期對(duì)報(bào)告診斷書寫質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)督查，目標(biāo)能使我科手術(shù)診斷符合率在三個(gè)月內(nèi)提升到91﹪，并以六個(gè)月為一周期，能穩(wěn)定在91﹪以上范圍內(nèi)。

改進(jìn)目標(biāo)圖

第4步：

?萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院放射科

?關(guān)于提高手術(shù)診斷符合率的規(guī)定

?科室各相關(guān)人員：

?經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2016年上半年，我科手術(shù)診斷符合率一直低于90%，并存在逐漸下降的趨勢(shì)，沒有達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（

）.平均值僅達(dá)到了85.7﹪，科室質(zhì)量控制管理小組對(duì)問題報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析后，決定：由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)，安排專人定期對(duì)報(bào)告診斷書寫質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)督查，目標(biāo)能使我科手術(shù)診斷符合率在兩至三個(gè)月內(nèi)提升到91.0﹪，并以六個(gè)月為一周期，能穩(wěn)定在91.0﹪以上范圍內(nèi)。，因此針對(duì)放射科現(xiàn)狀，特制定如下措施：

?加強(qiáng)對(duì)報(bào)告書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)報(bào)告每月進(jìn)行評(píng)定并公布結(jié)果，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行排除并改進(jìn)，逐漸報(bào)告書寫的規(guī)范化和制度化。

?加強(qiáng)科室內(nèi)思想道德建設(shè)和行風(fēng)記錄督查，提高醫(yī)技人員的工作責(zé)任心和積極性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的重要性和責(zé)任心，端正各級(jí)人員的工作態(tài)度。

?加強(qiáng)審核制度的嚴(yán)格化，上級(jí)醫(yī)師日常審核和中、夜班急診報(bào)告的復(fù)審進(jìn)一步規(guī)范化。

?

放射科質(zhì)量控制小組

?2016-07-12?

制定：放射科質(zhì)量控制小組

審核：鐘增友

發(fā)布：質(zhì)控小組

第5步：

2016年07—12月手術(shù)符合率統(tǒng)計(jì)表

月份

789101112總計(jì)

總例數(shù)

232322212414127符合例數(shù)

212121202414121不符合例數(shù)

2211006手術(shù)符合率

91.391.395.595.210010095.32016年7—12月份手術(shù)診斷符合率折線圖

改善效果分析

?從上圖可以看出2016年下半年與2016年上半年對(duì)比手術(shù)診斷符合率有了明顯的提高，且全部大于91﹪，且達(dá)到了一個(gè)周期（六個(gè)月）。2016年7—12月份平均手術(shù)診斷符合率為95.3﹪.?目標(biāo)達(dá)成率﹪=（改善前-改善后）/（目標(biāo)值-改善前）×100﹪

?=（95.3-85.7）/(91.0-85.7)×100﹪

?=181﹪

85.7﹪

91.0﹪

95.3﹪

改善前

目標(biāo)值

改善后

2016年下半年與2016年上半年對(duì)比圖

1,72..83..94.105..116..12平均數(shù)

2017年1月11日放射科質(zhì)量控制小組針對(duì)提高手術(shù)診斷符合率的效果進(jìn)行專門會(huì)議（見附件）。

?效果評(píng)價(jià)：

?經(jīng)過6個(gè)月的改進(jìn)（3個(gè)循環(huán)），放射科手術(shù)診斷符合率平均值為95.3%，且穩(wěn)定在91%以上，目標(biāo)達(dá)成率為181%，已達(dá)到預(yù)期目的。

第6步：

?總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，2016年下半年放射科手術(shù)診斷符合率平均值95.3%，較2016年上半年有了明顯的提高，達(dá)到了三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，討論記錄保存科室質(zhì)控文件中。

第7步：

?2017年3月7日在效果分析會(huì)議上，放射科質(zhì)量控制小組和骨干成員針對(duì)2016年7—12月份的手術(shù)診斷符合率進(jìn)行分析討論，總結(jié)全院下半年在我科行相關(guān)影像檢查的手術(shù)病人127例，發(fā)現(xiàn)121例報(bào)告符合手術(shù)診斷結(jié)果，還有6份報(bào)告與手術(shù)診斷結(jié)果不完全符合，手術(shù)診斷不符合率約4.7%。

2016年下半年“手術(shù)符率”原因分析：

影像科2016年下半年手術(shù)診斷符合率餅狀圖

符合例數(shù)

不符合例數(shù)

2016年下半年手術(shù)診斷不符合率原因分析圖

統(tǒng)計(jì)表：

影像診斷與手術(shù)診斷不符合原因

張數(shù)

累計(jì)張數(shù)

百分比（﹪）

累計(jì)百分比（﹪）

考核制度不力

3350%50診斷術(shù)語不清

1416.7%66.7%業(yè)務(wù)能力欠缺

1516.7%83.4%檢查設(shè)備老化

1616.6%100合計(jì)

6

100

放射科手術(shù)診斷不符合原因分析排列圖：

2016年下半年手術(shù)診斷不符原因分析排列圖

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

考核制度不力

診斷術(shù)語不清

業(yè)務(wù)能力欠缺

錯(cuò)別字

取占50﹪的例數(shù)追究原因

經(jīng)過放射科質(zhì)量控制小組分析討論：

?造成我科手術(shù)診斷與影像診斷不符的主要原因：

?①考核制度不力。

?②業(yè)務(wù)能力欠缺。

第8步：

?因此放射科質(zhì)量控制小組特提出以下改進(jìn)措施：

?由科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)，制定考核措施，安排專人負(fù)責(zé)，目標(biāo)能使我科手術(shù)診斷符合率在提升到97﹪，并以一年為一周期，能穩(wěn)定在97﹪以上范圍內(nèi)。

第9步：

萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院放射科

關(guān)于再次提高手術(shù)診斷符合率的規(guī)定

?科室各相關(guān)人員：

?經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2016年下半年，我科手術(shù)診斷符合率平均95.3%，達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（≥90%），但還是存在一定的問題?？剖屹|(zhì)量控制管理小組對(duì)問題報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析后，決定：從2015年起，對(duì)診斷不符報(bào)告將實(shí)行考核制度，以此促進(jìn)和監(jiān)督醫(yī)師的報(bào)告書寫責(zé)任性，目標(biāo)能使我科手術(shù)診斷符合率在半年內(nèi)提升到97.0﹪，并以一年為一周期，能穩(wěn)定在97.0﹪以上范圍內(nèi)。，因此針對(duì)放射科現(xiàn)狀，特制定如下措施：

?1加快考核制度的建立，以此督促報(bào)