海綿竇炎與血栓影像診斷

海綿竇炎與血栓目錄小結(jié)解剖基礎(chǔ)正常影像表現(xiàn)海綿竇綜合征一、解剖基礎(chǔ)左右各一，位于蝶鞍兩側(cè)，前達前床突和眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端，為一對重要的無瓣硬腦膜靜脈竇，由兩層硬腦膜間的腔隙構(gòu)成，平均長約2cm，寬約1cm。左右海綿竇之間，鞍膈前后附著緣前面含有海綿間前竇，后面含海綿間后竇，連同左右海綿竇，環(huán)繞垂體，形成環(huán)竇。（一側(cè)海綿竇的感染可蔓延至對側(cè)）“解剖珠寶盒”外側(cè)壁顳葉內(nèi)側(cè)，雙側(cè)硬腦膜層，自上而下有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支穿過內(nèi)側(cè)壁上部與垂體相連，下部借薄的骨壁與蝶竇相鄰，單層硬腦膜層，最薄弱的一層壁后壁在顳骨巖部尖處，分別與巖上、下竇相連。上壁厚約0.5－1mm，固定于蝶小翼、前后床突及鞍背，移行為鞍膈下壁與蝶骨以薄骨片相隔頸內(nèi)動脈、交感神經(jīng)叢和展神經(jīng)在海綿竇腔內(nèi)穿行“中轉(zhuǎn)站”向前:經(jīng)眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈與面靜脈相交通，經(jīng)眼下靜脈與面深部的翼靜脈叢相交通，還與蝶頂竇相通。向后:經(jīng)巖上竇與橫竇相交通，經(jīng)巖下竇與頸內(nèi)靜脈或乙狀竇相交通。經(jīng)基底靜脈叢分別與直竇和邊緣竇相交通。向上:經(jīng)大腦中淺靜脈及Trolard靜脈和上矢狀竇相交通。經(jīng)大腦中淺靜脈及Labbe靜脈和橫竇相交通。向下:經(jīng)卵圓孔、破裂孔等處的導靜脈與翼靜脈叢相交通。靜脈引流區(qū)域

大腦中淺靜脈及海綿竇(綠色)、皮質(zhì)靜脈及上矢狀竇(紅色)、橫竇及Labbe靜脈(黃色)、大腦深部靜脈(淡紫色)。這些區(qū)域的出血或水腫可能提示相應(yīng)的硬腦膜竇或靜脈的血栓。二、正常影像表現(xiàn)CT平掃示海綿竇密度近似腦皮質(zhì)，其外側(cè)壁為線狀稍高密度的硬腦膜自眶尖延伸至小腦幕，內(nèi)側(cè)壁顯示不清注射對比劑后海綿竇明顯強化，外緣較平直，內(nèi)緣也較清楚。MRI對海綿竇解剖的顯示優(yōu)于CT。平掃T1WI上海綿竇呈低信號，略高于頸內(nèi)動脈，T2WI接近腦灰質(zhì)信號，其兩側(cè)為線條狀腦脊液間隙，海綿竇內(nèi)部可見流空的頸內(nèi)動脈呈明顯低信號。增強掃描海綿竇明顯均勻強化，頸內(nèi)動脈仍為流空信號，海綿竇內(nèi)外緣均能顯示清楚。診斷陷阱不對稱性：海綿竇在成像時并不總是兩側(cè)對稱的。邊界仍然是直的或凹的，而當海綿竇被病變累及時，海綿竇的外側(cè)緣是凸起的。海綿竇中的脂肪：常見的是在靠近眶上裂的前部和頸內(nèi)動脈后面的區(qū)域。海綿竇中的氣體：可能是由于靜脈導管中的靜脈空氣栓子或由于創(chuàng)傷造成的。在沒有海綿竇綜合征癥狀的患者中，這一發(fā)現(xiàn)沒有太大的臨床意義。海綿竇不完全強化：與其他硬腦膜靜脈竇相比，海綿竇的充盈時間較晚，類似血栓形成。因此，當懷疑海綿竇血栓形成時，需要延遲時相成像(對比劑注射首次掃描圖像可顯示海綿竇部分混濁，需要至少45秒的掃描延遲)以明確排除充盈缺損。三、海綿竇綜合征：

一組臨床癥狀和體征，包括眼肌麻痹、復(fù)視、面部感覺喪失、霍納綜合征、頭面部腫脹和凸出。顱神經(jīng)III和IV受累可導致眼肌麻痹和復(fù)視顱神經(jīng)V1和V2受累可導致上、中面部感覺喪失交感神經(jīng)受累可導致霍納綜合征：瞳孔縮小、上瞼下垂和多汗靜脈引流障礙可能導致頭面部腫脹和凸出海綿竇綜合征可由多種原因引起，包括腫瘤、感染、炎癥和血管病變。MRI是首選的成像方式。CT在識別鈣化或鄰近骨質(zhì)改變方面可以起到補充作用。當懷疑頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈動脈瘤、海綿竇血栓形成等血管病變時，行CT或MR血管造影術(shù)（一）海綿竇血栓形成(CST)海綿竇血栓形成是一種危及生命的疾病，通常是累及鄰近眼眶、鼻竇腔或面部軟組織的局部感染的并發(fā)癥，或在創(chuàng)傷或手術(shù)后發(fā)生。表現(xiàn)為頭痛、眼眶疼痛、眼肌麻痹和視力喪失、視網(wǎng)膜的靜脈充血。20-30%的病例有致死性結(jié)局，及時治療基礎(chǔ)病變(感染)及抗凝至關(guān)重要海綿竇血栓形成非常罕見，約占腦靜脈竇血栓形成的1%~4%，每年發(fā)病率約為每一百萬人2~4例，其中兒童發(fā)病率較高海綿竇血栓形成的病因：

一、感染類：細菌（大多數(shù)）：金黃色葡萄球菌占三分之二。真菌（較少見）：最常見的是曲霉病、毛霉菌病、球菌病。寄生蟲（罕見）。最大的危險因素是面部感染（危險三角區(qū)）、急性鼻竇炎（(最常見的原因，特別是蝶竇炎和篩竇炎）和眼眶周圍感染。二、非感染類：懷孕、產(chǎn)后、創(chuàng)傷或接受口服避孕藥或激素替代療法多種遺傳疾病：抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏或因子VIII升高獲得性疾?。嚎沽字贵w綜合征、肝素誘導的血小板減少其他危險因素：嚴重脫水，如處于高滲非酮癥狀態(tài)、腎病綜合征和鐮狀細胞病。海綿竇血栓形成在糖尿病患者和免疫功能低下的患者中更為常見。海綿竇血栓形成的病理生理學海綿竇血栓形成導致面部靜脈和眼上下靜脈引流減少，導致面部和眼眶周圍水腫、上瞼下垂、眼球突出等。由于硬腦膜竇系統(tǒng)中沒有瓣膜，血栓可以擴散到硬腦膜系統(tǒng)。此外，左右海綿竇之間通過海綿間竇的交通，允許血栓和感染從一側(cè)擴散到另一側(cè)。腦神經(jīng)的局部壓迫和炎癥可導致腦神經(jīng)病變。膿毒癥海綿竇靜脈血栓形成可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或感染性肺部等并發(fā)癥。引流區(qū)域的靜脈性腦梗死。臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是發(fā)燒、頭痛(50%至90%)眼部癥狀：眼眶周圍水腫，上瞼下垂，眼球運動受限或疼痛，視力下降、失明、角膜反射受損（開始單側(cè)、可發(fā)展至雙側(cè)）霍納綜合征(上瞼下垂、瞳孔縮小和多汗)。面部感覺減弱(由于三叉神經(jīng)的眼支和上頜支受壓)不太常見：身體僵硬、面部麻木、神志不清、癲癇發(fā)作、中風癥狀或昏迷。實驗室檢查血液檢查可能顯示白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)和D-二聚體(D-dimer)升高。治療：

抗菌和抗血栓治療。在沒有強烈禁忌癥的情況下，使用肝素抗凝數(shù)周至數(shù)月。影像表現(xiàn)直接征象：CT平掃：海綿竇擴大、密度增高、側(cè)壁凸起。血栓的T1/T2信號特征取決于血栓的進展階段。CTV和MRV可顯示竇腔內(nèi)充盈缺損。間接征象：頸內(nèi)動脈受壓變窄、眼上靜脈擴張或血栓形成、眶內(nèi)靜脈充血、眼球突出、腦梗死。DSA是金標準。平掃：77HU動脈期：72HU靜脈期：74HU48歲，女性，反復(fù)發(fā)熱、頭痛一周。女，24歲，出現(xiàn)頭痛2周，左側(cè)眼球突出，24小時內(nèi)多次癲癇發(fā)作。62歲女性，副鼻竇炎，右眼疼痛和復(fù)視（二）海綿竇炎真菌感染(急性或慢性)、結(jié)節(jié)病、免疫球蛋白G4(IgG4)相關(guān)疾病、肉芽腫病合并多血管炎以及Tolosa-Hunt綜合征等。在這些感染性和炎癥性疾病中，Tolosa-Hunt綜合征是一種排除診斷；其他疾病過程是通過特定的血清或組織病理學生物標志物來診斷的。最常見的發(fā)現(xiàn)是海綿竇體積巨大，強化增強，可能延伸至眼眶或鄰近的硬腦膜。1、Tolosa-Hunt綜合征

Tolosa-Hunt綜合征是由前海綿竇、眶上裂或眶尖的非特異性肉芽腫性炎癥引起的痛性眼肌麻痹綜合征。一種排他性診斷，需要仔細排除其他診斷。典型的臨床三聯(lián)征包括疼痛性眼肌麻痹、多發(fā)性顱神經(jīng)病變和對類固醇治療迅速反應(yīng)。在MRI上，海綿竇典型增大，異常軟組織T1加權(quán)成像顯示與肌肉信號強度等信號，T2加權(quán)成像顯示不同的低或高信號，并伴有中到強的強化。炎癥過程可導致鄰近頸內(nèi)動脈的局灶性狹窄。21歲女性痛性眼肌麻痹的Tolosa-Hunt綜合征。平掃(A)和增強(B)T1加權(quán)像顯示右側(cè)海綿竇增大，呈均勻強化，頸內(nèi)動脈變窄2、結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種全身性非干酪樣肉芽腫性疾病，在罕見情況下累及海綿竇。66%的患者在診斷時發(fā)生胸腔內(nèi)受累。只有單獨的海綿竇受累是罕見的。海綿竇結(jié)節(jié)病的影像學特征是非特異性的，包括海綿竇腫塊樣強化和鄰近的硬腦膜增厚。肺門、氣管旁淋巴結(jié)和肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)可增加診斷的信心。3、肉芽腫病伴多血管炎(GPA)肉芽腫病伴多血管炎是一種病因不明的系統(tǒng)性小血管炎，有壞死性肉芽腫的形成，典型的會累及副鼻竇、鼻腔、眼眶和腎臟。大多數(shù)患者血清c-ANCA呈陽性。可通過從鼻腔、副鼻竇和眼眶的延伸間接累及海綿竇。影像特征：由于內(nèi)部含纖維組織，T1、T2均呈低信號，增強掃描明顯強化。海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈常因炎癥而受壓變窄。典型的有副鼻竇和眼眶同時受累。4、IgG4-相關(guān)疾病IgG4相關(guān)疾病是一種以IgG4漿細胞浸潤并導致纖維化為特征的全身性疾病。該病可同時累及海綿竇、眼眶和鼻竇腔以及唾液腺、淚腺和甲狀腺。血清IgG4水平升高。影像表現(xiàn)：海綿竇擴大、可見與纖維化相關(guān)的T2低信號，注射含釓造影劑后明顯強化5、侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染可從副鼻竇向顱內(nèi)擴散或通過肺血行播散。最常見：曲霉屬真菌。大多數(shù)病例發(fā)生在糖尿病、免疫功能低下的患者中。特征是無痛性壞死的黑色鼻中隔，迅速發(fā)展為成熟的海綿狀竇綜合征和ICA血栓形成，死亡率極高。在影像學上，海綿竇典型異常增大，明顯不均勻強化，眶尖部和眶上裂處?？梢娺吔缒：能浗M織強化。含有T1低、T2極低信號是副鼻竇曲霉菌病的特征性表現(xiàn)，可歸因于出血或曲霉菌菌落形成的順磁性元素，主要是鐵和鎂。小結(jié)

解剖特點：除靜脈、顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、交感神經(jīng)外，海綿竇還含有脂肪和纖維組織（結(jié)構(gòu)復(fù)雜）海綿竇通過顱底的各種孔、裂隙和管與眼眶、翼腭