住院病歷書寫指導規(guī)范

住院病歷書寫指導規(guī)范（征求意見稿）

1.定義

住院病歷書寫是住院醫(yī)師必須掌握的一項重要的臨床

基本功，住院病歷書寫指導,是指臨床指導醫(yī)師主動地通過

定期審閱住院醫(yī)師書寫的住院病歷，評估其在病情信息收

集、診斷分析推理、治療方案決策以及病人管理過程等方

面的能力，提出改進方法與學習思路，幫助住院醫(yī)師切實

提升住院病歷書寫水平；促進住院醫(yī)師的文字應用能力與

臨床思維決策能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。為更好地

幫助指導醫(yī)師認識住院病歷書寫指導教學的意義、內(nèi)涵與

方法，特制定以下規(guī)范。

2教學目的

通過開展住院病歷書寫的審閱與指導，培養(yǎng)住院醫(yī)師

收集與歸納病情信息的能力，提煉重要體征與輔助檢查結(jié)

果的能力，分析臨床診斷與決策思路的能力、訓練書面文

字應用的能力，養(yǎng)成規(guī)范專業(yè)的住院病歷記錄習慣，從而

全面提升住院醫(yī)師在臨床診療能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全。

3.住院病歷書寫指導的組織安排

（1）住院病歷書寫指導醫(yī)師的要求：

1

1)熱愛醫(yī)療及教學工作，有良好的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，

耐心仔細、專業(yè)熟練；

2)近三年無不合格病歷記錄、無重大醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛；

3)應為相關(guān)專業(yè)基地聘任的住院醫(yī)師的指導醫(yī)師；

4)應充分了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的總體要求、本專業(yè)培

訓細則的要求和住院病歷書寫要求；

5)應對住院病歷書寫指導的重要性有深刻認識，主動開展

審閱與指導，并耐心引導住院醫(yī)師認識做好病歷文書書

寫的意義與方法。

（2）住院病歷書寫指導的教學管理

1)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)基地應根據(jù)專業(yè)培訓細則的要

求，明確本專業(yè)住院醫(yī)師住院病歷書寫的規(guī)范與要求，

參照本規(guī)范制定住院病歷書寫指導的總體教學計劃；

2)指導醫(yī)師對所帶教的每位住院醫(yī)師開展住院病歷指導活

動的住院病歷每月不得少于兩份。

3)各臨床輪轉(zhuǎn)科室需明確病歷書寫指導的教學計劃、住院

病歷書寫指導要求、指導醫(yī)師實施要求。

4)專業(yè)基地應定期對住院醫(yī)生書寫的病歷進行質(zhì)量評價

（見附件1住院病歷書寫質(zhì)量評價表），及時開展分析

及反饋工作，提升病歷書寫指導教學活動的質(zhì)量，保障

病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)改進；

2

5)專業(yè)基地教學小組負責對病歷書寫指導教學活動的質(zhì)量

進行評價，培訓基地職能部門通過院級督導，定期抽查，

進行質(zhì)量控制，并給予反饋。

4.住院病歷書寫指導的準備工作

（1）住院病歷書寫指導教學活動的準備

1）開展指導的住院病歷遴選準備工作：

1指導醫(yī)師應根據(jù)培訓細則要求的規(guī)定病種，挑選住院醫(yī)

師所書寫的住院病歷；

2所選的住院病歷可為出院病歷或在院病歷；

3所選的住院病歷的書寫形式不限（電子病歷或手寫病歷

均可）；

4所選住院病歷最好為該住院醫(yī)師全程主管病人的病歷；

5所選的病例具有較好的教學示范價值，能體現(xiàn)病歷書寫

與臨床思維相關(guān)聯(lián)的元素；

6住院醫(yī)師認為需要指導醫(yī)師進行指導的病歷。

2）住院病歷書寫指導的教學模式和選擇原則：

根據(jù)所選病歷的病種、病歷的教學價值，結(jié)合住院醫(yī)

師的年資、醫(yī)療文書書寫能力及臨床思維等綜合能力，指

導醫(yī)師確定開展住院病歷書寫指導的教學模式。住院病歷

書寫指導的教學模式可有以下兩種：

1一對一模式（一位指導醫(yī)師帶教一位住院醫(yī)師）：通過

指導醫(yī)師對住院醫(yī)師所寫病歷進行審閱，與住院醫(yī)師一

3

對一講解，指出住院醫(yī)師在文書結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息

收集、分析推理、診療決策與病人管理等各個環(huán)節(jié)中的

優(yōu)點、問題與不足，通過引導與互動反饋，使住院醫(yī)師

明確支撐病歷文書背后的溝通能力與臨床思維內(nèi)涵。指

導醫(yī)師應關(guān)注住院病歷書寫中反映多方面臨床能力的個

性化問題，并及時總結(jié)問題的共性特征，提升指導經(jīng)驗

與效率。該模式適用于各年資住院醫(yī)師，為病歷書寫指

導的常態(tài)化模式。

2一對多模式（一位指導醫(yī)師帶教多位住院醫(yī)師）：指導

醫(yī)師事先審閱住院醫(yī)師所寫病歷，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中反映

出的住院醫(yī)師臨床能力的共性問題，提煉出具有較大的

教學價值的反饋要點。指導醫(yī)師召集住院醫(yī)師一起，分

析病歷書寫過程中的文書結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、

分析推理、診療決策與病人管理等各個環(huán)節(jié)的問題與不

足，引申出大部分住院醫(yī)師集中在臨床思維方面的共性

問題，并予以討論互動與分析指導。該模式適用于低年

資住院醫(yī)師，也可以與其他教學活動，如臨床教學查房、

（教學）病例討論、床邊教學等融合開展。

3）住院病歷書寫指導教學活動地點的準備：

1一對一模式可選擇任何適合單獨開展教學活動的地點，

如示教室、醫(yī)生辦公室等；

2一對多模式可選擇在可以放映PPT或有黑/白板的示教室

4

開展。

3無論哪種模式開展教學，應注意私密性，避免病人家屬

及其他無關(guān)人員圍觀旁聽。

（2）住院病歷書寫指導教學內(nèi)容的準備：

1)指導醫(yī)師的準備工作：

1指導醫(yī)師應重視住院病歷書寫的指導，認真審閱遴選的

住院病歷，并及時對在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有教學價值的病

例，開展病歷書寫指導；

2每次開展住院病歷書寫指導教學活動，指導醫(yī)師應根據(jù)

住院醫(yī)師層級及所選病歷情況，明確本次指導的教學目

標，并選擇合適的教學模式與方法。

3無論是出院病歷還是在院病歷，在開展教學活動前，指

導醫(yī)師需認真審閱病歷,發(fā)現(xiàn)與總結(jié)住院醫(yī)師在病歷書寫

中存在的問題，結(jié)合醫(yī)療文書評估住院醫(yī)師的臨床思維

等臨床綜合能力；

4指導醫(yī)師應提前明確在此次教學指導過程中該病歷書寫

的重點、難點，準備與住醫(yī)院醫(yī)師溝通或反饋的方式。

5指導醫(yī)師應在開展指導前挑選合適的時機，準備充分的

交流時間，并了解住院醫(yī)師平時對病歷書寫工作完成情

況及以往書寫質(zhì)量的評價情況。

2)住院醫(yī)師的準備工作：

1住院醫(yī)師可主動挑選病歷交于指導醫(yī)師進行指導，尤其

5

是在病歷書寫過程中，對文字表達、診斷分析或治療計

劃方面存在疑點、難點的病歷；

2住院醫(yī)師應熟悉自己所寫的住院病歷，掌握病例信息，

根據(jù)該病例特點，完成相關(guān)醫(yī)學知識的復習準備工作；

3采用一對多模式開展指導前，參與教學活動的每位住院

醫(yī)師應做好各自參與的準備，事先閱讀病歷，并熟悉病

例相關(guān)特點。

4準備反思記錄本，以記錄指導老師提出的修改要求、學

習收獲與反思。

5.住院病歷書寫指導的實施

指導醫(yī)師根據(jù)病歷書寫指導的要求，開展指導。在準

備工作階段，已完成對住院醫(yī)師所寫病歷的審閱，對文書

結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、分析推理、診療決策與病人

管理等各個環(huán)節(jié)中的優(yōu)點、問題與不足，有清晰的梳理。

（1）一對一模式：

1）教學活動開始前：指導醫(yī)師向住院醫(yī)師介紹此次病歷書

寫指導的教學目標與要求。

2）教學活動過程中：

1住院醫(yī)師自我剖析：住院醫(yī)師指出自己在該份住院病歷

書寫中存在的問題，包括對文字表達、診斷分析或治療

計劃方面存在的難點、疑點；

6

2指導醫(yī)師指出問題：指導醫(yī)師從入院錄-首次病程錄-病

程錄（術(shù)后病程錄）-手術(shù)/操作記錄-出院錄-各類醫(yī)患

談話記錄等，按教學目標要求逐一或選擇重點內(nèi)容向住

院醫(yī)師點出其在收集信息、提出問題及診斷分析、做出

決策與計劃等病人管理過程中體現(xiàn)在病歷記錄上的問題。

3住院醫(yī)師回答問題：住院醫(yī)師解釋對上述問題的理解，

提出自己的看法、思路與疑惑。

4師生互動討論：指導醫(yī)師與住院醫(yī)師互動交流，幫助住

院醫(yī)師分析病歷書寫中反映出來的問題，在信息收集、

診斷分析與治療決策等方面原因所在，引導住院醫(yī)師運

用合理的臨床思維方法來記錄病歷，將病歷記錄的過程

與臨床思維的路徑緊密結(jié)合。

5總結(jié)與反饋：住院醫(yī)師自我點評與反思，指導醫(yī)師反饋

總結(jié)，提出改進的意見與思路。

3)教學活動結(jié)束后：住院醫(yī)師根據(jù)指導醫(yī)師提出的意見與

建議，完成對在院病歷的書寫修改，總結(jié)心得要點并記

錄于病歷書寫反思本中。

（2）一對多模式

1）教學活動開始前：指導醫(yī)師向住院醫(yī)師介紹此次病歷書

寫指導的教學目標與要求。

2）教學活動過程中：

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1病歷書寫者簡述病例并提出問題：書寫住院病歷的住院

醫(yī)師簡要概述此病例的特點及病情演變發(fā)展過程，將指

導醫(yī)師定為重點教學內(nèi)容部分的病歷以PPT形式或板書

形式進行匯報或呈現(xiàn)。并指出自己在這部分內(nèi)容書寫中

的問題，包括對文字表達、診斷分析或治療計劃方面存

在的難點、疑點；

2其他住院醫(yī)師補充提出問題：其他住院醫(yī)師予以補充指

出重點部分的病歷在書寫中存在的問題，尤其是診斷分

析與治療決策相關(guān)的缺陷，并提出自己的觀點。

3指導醫(yī)師講解：指導醫(yī)師歸類羅列住院醫(yī)師們指出的各

類問題，結(jié)合此份病歷重點內(nèi)容部分，指出在書寫過程

中存在于分析評估推理、診療決策與病人管理等方面的

問題與不足，指出大部分住院醫(yī)師體現(xiàn)在臨床思維方面

的共性問題。

4師生互動討論：指導醫(yī)師與住院醫(yī)師互動交流，幫助住

院醫(yī)師分析病歷書寫中反映出來的共性問題在信息收集、

診斷分析與治療決策等方面原因所在，引導住院醫(yī)師運

用合理的臨床思維方法來記錄病歷，將病歷記錄的過程

與臨床思維能力緊密結(jié)合。

6總結(jié)與反饋：住院醫(yī)師自我點評與反思，指導醫(yī)師反饋

總結(jié)，提出改進的意見與思路。

3）教學活動結(jié)束后：

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住院醫(yī)師根據(jù)指導醫(yī)師提出的意見與建議，總結(jié)心得

要點并記錄于病歷書寫反思本。住院病歷書寫者同時完成

對在院病歷的書寫修改。

（3）住院病歷書寫指導實施的注意事項

1）指導醫(yī)師應積極運用啟發(fā)式教學模式，善于發(fā)揮引導作

用，鼓勵住院醫(yī)師充分表述自己的觀點和認識，注意培養(yǎng)

住院醫(yī)師的批判性思維與反思習慣；

2）指導醫(yī)師應引導住院醫(yī)師通過病歷書寫反映的問題，查

找問題背后存在的原因。如醫(yī)學知識缺乏，疾病認知不足

反映的是住院醫(yī)師知識層面的問題；采集病史能力和概括

問題能力不足，缺乏推理規(guī)則，并存在認知偏差反映了住

院醫(yī)師技能層面的問題；復制黏貼拷貝、缺乏責任意識、

縱容認知偏差等則是反映了住院醫(yī)師態(tài)度層面的問題。指

導醫(yī)師要一一加以引導。

3)指導醫(yī)師必須重視反饋與總結(jié)，對住院醫(yī)師進行充分的

評估和反饋，從而達到理論聯(lián)系實際、加深理解的教學效

果。

4）指導醫(yī)師應注意在下一次指導該住院醫(yī)師病歷書寫時，

檢驗前一次指導的效果。

5）對于出院病歷，不可在原病歷上作任何形式的修改。指

導醫(yī)師若有要求，可以選擇病歷的某一部分，如首次病程

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錄等，作為課后作業(yè)布置給住院醫(yī)師，并要求住院醫(yī)師手

寫一份上交，由指導醫(yī)師批改。

6.相關(guān)問題的解答

（1）住院病歷書寫指導與病案管理部門病案質(zhì)量控制是

否一致？

答：住院病歷書寫指導與病案管理部門（如病案室）病

案質(zhì)量控制最終目的都是為了提升醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全。

但住院病歷書寫指導更側(cè)重于通過住院醫(yī)師病歷書寫所存

在的問題，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在信息收集、分析評估推理、診

療決策與病人管理過程中的不足，讓住院醫(yī)師了解病歷文

書書寫背后反映的是各種臨床能力，從而促進住院醫(yī)師加

強醫(yī)學專業(yè)知識學習，提高住院醫(yī)師的信息采集能力、溝

通能力、臨床思維與決策能力的自我修煉。

（2）住院病歷書寫指導是否需要對整份病歷進行指導？

答：指導醫(yī)師可以根據(jù)教學目標確定教學內(nèi)容，可以選

擇整份病歷作指導，也可以選擇病歷中的重要部分，尤其

要重視首次病程錄書寫的指導。一對多模式建議選擇病歷

中的重要部分對住院醫(yī)師開展指導教學。

（3）住院病歷書寫指導是否可以融入其他教學活動中進

行指導？

答：建議住院病歷書寫指導一對一模式可以單獨作為

一項教學活動開展。而在一對多模式中，可將住院病歷書

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寫指導與其他教學活動，如在臨床教學查房、（教學）病

例討論、床邊教學等教學活動過程中，就病歷書寫的共性

問題與病人信息收集、臨床思維、分析推理、診療決策與

病人管理等教學中涉及到的各個討論互動環(huán)節(jié)有機結(jié)合，

并予以互動討論與分析指導。

本“規(guī)范”為各住培專業(yè)基地的住院病歷書寫指導提出

參照標準，對于不同專業(yè)病歷書寫要求的教學細節(jié)，各基

地可以根據(jù)自身的特點、條件適度調(diào)整，但不能偏離基本

要求的框架。

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附件1：住院病歷書寫質(zhì)量評價表

病人姓名病案號評價日期

住院醫(yī)師病歷類型□在院病歷□出院病歷

欄目評估項目存在問題

一般項目完整準確

主訴簡明、扼要，反映就診目的

現(xiàn)病史起病時間、誘因、癥狀、具有鑒別診

斷意義的陰性癥狀描述清晰，診治經(jīng)

過簡明扼要

入院記錄

既往史等完整無遺漏

體格檢查完整，陽性體征準確，有鑒別意義的

陰性體征無遺漏，專科檢查詳細

輔助檢查清晰有條理

診斷主要診斷、次要診斷完整規(guī)范

病例特點有歸納，重點突出，簡明扼要

首次病程

擬診討論結(jié)合病人，分析有條理，思路清晰

記錄

診療計劃具體，簡明，合理，個性化

準確反映病情變化及診治過程，有病情分析

重要輔助檢查結(jié)果有記錄及分析

重要醫(yī)囑更改記錄及時，理由充分

病程記錄

上級醫(yī)師查房條理清楚、重點突出

手術(shù)、操作、搶救記錄及時完整

交接班、?？频扔涗浖皶r符合要求

會診單填寫完整，會診目的明確

其他醫(yī)療

操作、手術(shù)等知情同意書填寫準確，簽字完整

文書

傳染病、院感等報告準確及時，無漏報

出院記錄入院情況簡潔明了，重點突出

（出院病診療經(jīng)過有歸納，思路條理清晰

歷需評出院情況主要癥狀、體征、輔助檢查、存在問

估）題等記錄清晰完整

出院診斷完整規(guī)范

出院醫(yī)囑具體全面（包含生活指導，藥物及非

藥物治療，復診時間等）

1、未按要求及時完成病歷□

2、病歷存在復制粘貼現(xiàn)象（針對電子病歷）□

一票3、醫(yī)療文書未簽名□

否決項4、嚴重缺項（如缺知情同意書、手術(shù)記錄等）□

5、嚴重錯誤（如病案號不符、病變部位左右描述□

錯誤、重要醫(yī)囑更改描述錯誤等）

病歷中反醫(yī)學專業(yè)知識有待提高□

映出住院問診查體等基本技能有待提高□

醫(yī)生存在分析推理能力有待提高□

的問題臨床決策能力有待提高□

責任態(tài)度方面存在問題□

病歷整體評價□優(yōu)秀□良好□基本合格□不合格

評價醫(yī)師評價日期年月日

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住院病歷書寫指導規(guī)范（征求意見稿）

1.定義

住院病歷書寫是住院醫(yī)師必須掌握的一項重要的臨床

基本功，住院病歷書寫指導,是指臨床指導醫(yī)師主動地通過

定期審閱住院醫(yī)師書寫的住院病歷，評估其在病情信息收

集、診斷分析推理、治療方案決策以及病人管理過程等方

面的能力，提出改進方法與學習思路，幫助住院醫(yī)師切實

提升住院病歷書寫水平；促進住院醫(yī)師的文字應用能力與

臨床思維決策能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。為更好地

幫助指導醫(yī)師認識住院病歷書寫指導教學的意義、內(nèi)涵與

方法，特制定以下規(guī)范。

2教學目的

通過開展住院病歷書寫的審閱與指導，培養(yǎng)住院醫(yī)師

收集與歸納病情信息的能力，提煉重要體征與輔助檢查結(jié)

果的能力，分析臨床診斷與決策思路的能力、訓練書面文

字應用的能力，養(yǎng)成規(guī)范專業(yè)的住院病歷記錄習慣，從而

全面提升住院醫(yī)師在臨床診療能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全。

3.住院病歷書寫指導的組織安排

（1）住院病歷書寫指導醫(yī)師的要求：

1

1)熱愛醫(yī)療及教學工作，有良好的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，

耐心仔細、專業(yè)熟練；

2)近三年無不合格病歷記錄、無重大醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛；

3)應為相關(guān)專業(yè)基地聘任的住院醫(yī)師的指導醫(yī)師；

4)應充分了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的總體要求、本專業(yè)培

訓細則的要求和住院病歷書寫要求；

5)應對住院病歷書寫指導的重要性有深刻認識，主動開展

審閱與指導，并