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文檔簡介

病毒性心肌炎Viralmyocarditis漯河市中心醫(yī)院兒科概述病毒性心肌炎(ViralMyoCarditis)是由多種病毒侵犯心臟,引起局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解的疾病,有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變??蓪?dǎo)致心肌損傷、心功能障礙、心律失常和周身癥狀。概述病毒性心肌炎可發(fā)生于任何年齡,近年來發(fā)生率有增多的趨勢,是兒科常見的心臟疾病之一。據(jù)全國九省市“病毒性心肌炎協(xié)作組”調(diào)查,其發(fā)病率占住院病兒總數(shù)的5.97%,占門診病人總數(shù)的0.14%。一、病因(一)病毒(對心肌細(xì)胞直接損害)多種病毒皆可引起心肌炎,其中柯薩奇病毒B6(1~6型)最常見,其他如柯薩基病毒A、EcHo病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感及副流感病毒等也可能致病。柯薩基病毒具有高度親心肌性和流行性,據(jù)報(bào)導(dǎo)在很多原因不明的心肌炎和心包炎中,約39%系由柯薩基病毒B所致。

(二)條件因子(誘因)罹患病毒感染的機(jī)會很多,而多數(shù)不發(fā)生心肌炎,在一定條件下才發(fā)病。如當(dāng)機(jī)體由于繼發(fā)細(xì)菌感染(特別是鏈球菌感染)、發(fā)熱、缺氧、營養(yǎng)不良、接受類固醇或放射治療等,而抵抗力低下時(shí),可誘發(fā)發(fā)病。二、發(fā)病機(jī)理至今尚未完全了解,目前提出幾種學(xué)說:(一)病毒學(xué)說一般認(rèn)為在疾病早期,病毒可經(jīng)由血流直接侵入心肌,并在心肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,致使心肌細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂與營養(yǎng)障礙,而引起心肌細(xì)胞的溶解、壞死、水腫及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與間質(zhì)炎癥反應(yīng)。(二)免疫學(xué)說疾病的后期,病毒多不活動,而由病毒或受損心肌作為抗原,誘發(fā)體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)。在患者血中可測到抗心肌抗體的增加,尸檢中可在心肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白(IgG)及補(bǔ)體(β1C)的沉淀等。(三)生化機(jī)制正常心肌代謝可產(chǎn)生高活性物質(zhì),即所謂活性氧:·O-2(超氧化物陰離子自由基)、·HO(羥氧自由基)、H2O2(過氧化氫)等。而正常心肌組織含有許多抗氧化物質(zhì):如SOD、CAT、POD及維生素C、E和硒等,可以清除或協(xié)助清除活性氧,使心肌細(xì)胞免疫受活性氧損害和維持正常生理功能。三、病理急性心肌炎病理改變輕重不等,輕者常以局灶性病變?yōu)橹鳎盒募⊥庥^正常,而重者則多呈彌漫性病變:心肌蒼白、松軟,心臟呈不同程度的擴(kuò)大、增重。鏡檢:病變部位的心肌纖維變性或斷裂,心肌細(xì)胞溶解、水腫、壞死,間質(zhì)有不同程度水腫以及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和少量多核細(xì)胞浸潤。病變以左室及室間隔最顯著,可波及心包、心內(nèi)膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)。慢性病例心臟擴(kuò)大,心肌間質(zhì)炎癥浸潤及心肌纖維化并有瘢痕組織形成,心內(nèi)膜呈彌漫性或局恨性增厚,血管內(nèi)皮腫脹等變化。四、臨床表現(xiàn)

輕重不一,懸殊很大,輕可無癥狀,或呈亞臨床經(jīng)過,重型可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂、充血性心力衰,極重者則爆發(fā)心源性休克或心源性休克,于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死。癥狀心肌受累癥狀:心前區(qū)不適胸悶心悸頭暈及乏力前驅(qū)癥狀:發(fā)熱周身不適咽痛肌痛腹瀉及皮疹1.2.3新生兒高熱反應(yīng)低下體征心動過速、心動過緩、心律不齊心尖區(qū)第一心音低鈍,可有奔馬律,無明顯器質(zhì)性雜音。合并心包炎時(shí):心界擴(kuò)大(球形),心包摩擦音。危重時(shí):脈搏微弱,血壓下降,兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大,提示循環(huán)衰竭。分型癥狀體征ECG改變循環(huán)衰竭病程預(yù)后輕型中型重型_++++++--+數(shù)周-數(shù)月1年-數(shù)年數(shù)小時(shí)-數(shù)日死亡或猝死良好可差1.一般檢查:①血常規(guī):急性期WBC↑,N為主,血沉↑(輕度)、抗“O”大多數(shù)正常,或輕度升高。

②血清酶的測定:CK、CK-MB、SGOT、AST、LDH↑③心肌肌鈣蛋白測定(一)實(shí)驗(yàn)室檢查五.輔助檢查2.病毒分離從心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒,電鏡檢查心肌發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒,可以確定診斷;咽拭子、糞便、血液、心包液中分離出病毒,同時(shí)結(jié)合恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第1份血清升高或下降4倍以上,則有助于病原診斷。3.抗體測定與病毒核酸檢測特異性抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體的測定以及用分子雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測心肌細(xì)胞內(nèi)的病毒核酸也有助于病原診斷。部分病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗體出現(xiàn),一般于短期內(nèi)恢復(fù),如持續(xù)提高,表示心肌炎病變處于活動期。(二)心電圖檢查

其主要變化為ST-T段改變,QRS波的改變、ST段下降(心包積液時(shí)可見抬高),T波低平、雙向或倒置??捎械碗妷?,Q-T間期延長。大片心肌壞死時(shí)有寬大的Q波,類似心肌梗死。甚至各種心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯。ECG檢查心電圖不正常低電壓ST-T改變Q-T間期延長Ⅰ°AVB(三)X線檢查

心影正?;虿煌潭鹊脑龃?,多數(shù)為輕度增大。若反復(fù)遷延不愈或合并心力衰竭,心臟擴(kuò)大明顯。合并心力衰竭時(shí)可見心搏動減弱,伴肺淤血、肺水腫或胸腔少量積液。有心包炎時(shí),有積液征。X線檢查(四)心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)心內(nèi)膜心肌活檢(心導(dǎo)管法),為心肌炎診斷提供了病理學(xué)依據(jù)。據(jù)報(bào)導(dǎo):原因不明的心律失常、充血性心力衰竭患者,經(jīng)EMB證明約40%為心肌炎;但EMB活檢系有創(chuàng)操作,陽性率有限,對于EMB活檢無心肌炎表現(xiàn)者并不除外心肌炎,且此項(xiàng)檢查一般醫(yī)院尚難開展。六、診斷要點(diǎn)

1.

臨床診斷依據(jù)2.

病原學(xué)診斷依據(jù)3.

確診依據(jù)(一)、臨床診斷依據(jù)急慢性心功能不全,心源性休克/心腦綜合征心臟擴(kuò)大,有奔馬律/心包摩擦音ECG改變:心律失常/明顯ST-T改變早期CK、CK-MB↑,cTnI、cTnT↑依據(jù)(中華兒科雜志編輯委員會1999年9月,昆明)以上任何兩項(xiàng)(二)、病原學(xué)診斷依據(jù)確準(zhǔn)指標(biāo):(自心內(nèi)膜、心肌、心包活檢,心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者)1.病毒2.病毒核酸3.特異性病毒抗體陽性參考依據(jù):(以下之一者+臨床表現(xiàn))1.病毒

(糞便、咽拭子、血)2.早期特異性IgM陽性(血)3.病毒核酸(血)(三)、確診依據(jù)(一)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。(二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一,可確診為病毒性心肌炎,具備病原學(xué)參考依據(jù)之一,可臨床診斷為病毒性心肌炎。(三)凡不具備確診依據(jù),應(yīng)給予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外心肌炎。七、臨型分型與分期(1)普通型(輕型):癥狀輕、X線無明顯改變,心電圖僅表現(xiàn)竇性心動過速、過緩或ST-T改變。(2)心律失常型:主要表現(xiàn)各種心律失?;騻鲗?dǎo)阻滯。(3)心衰型:表現(xiàn)進(jìn)行性心力衰竭。(一)、臨型分型(4)心源性休克型:病勢兇猛,短期內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、多汗、肢涼、皮膚花斑、脈搏細(xì)弱,血壓下降或不能測得。(5)心腦型:心肌炎伴有神經(jīng)癥狀如嗜睡、抽搐、腦膜剌激征陽性及及腦脊液改變。(二)、分期(1)急性期:新發(fā)病,癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變,一般病程在半年以內(nèi)。(2)遷延期:臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn),客觀檢查指標(biāo)遷延不愈,病程多在半年以上。(3)慢性期:進(jìn)行性心臟增大,反復(fù)心力衰竭或心律失常,病情時(shí)輕時(shí)重,病程在1年以上。八、鑒別診斷在考慮九省市心肌炎協(xié)作組制訂的心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)首先除外其他疾患,包括風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、克山病等?,F(xiàn)重點(diǎn)描述下列四種疾病的臨床特點(diǎn),以資鑒別:(一)原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大,反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭,可見心源性休克。但本病多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。心電圖及超聲心動圖檢查均顯示左室肥厚為主。(二)中毒性心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病,常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)。使用吐根堿、銻劑等可引起心肌炎,隨藥物的減量或停用而逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。(三)風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動的癥候如高熱,多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎,環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快,C-反應(yīng)蛋白陽性,抗“O”升高,鏈球菌激酶效價(jià)增高等鏈球菌感染的證據(jù)。(四)克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性,發(fā)病常在某一流行地區(qū),有多發(fā)季節(jié)(如東北冬春季,西南夏季為多)及年齡物點(diǎn)(如東北青年婦女,西南2-5歲患兒)。心電圖上以ST-T改變,右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓者為多見;九、治療(一).休息(二).藥物治療:(1)抗病毒治療;(2)改善心肌營養(yǎng);(3)大劑量丙種球蛋白;(4)皮質(zhì)激素;(5)心力衰竭治療(6)心律失常治療;(三)、其他治療:中醫(yī)、中藥;休息相當(dāng)重要?;顒雍推诳墒共∏榧又?急性期就臥床休息到熱退后4~6周,心影恢復(fù)正常,始能下床輕微活動。恢復(fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動,待病情穩(wěn)定,再逐步增加活動量。有心功能不全者,應(yīng)絕對臥床休息3月,心臟情況好轉(zhuǎn)后,始能輕度活動;一般重癥患兒需臥床休息半年以上;輕癥患兒如僅有早搏等心律失常,則可適當(dāng)縮短臥床休息時(shí)間。

(一)休息:(二).藥物治療:

(1)抗病毒:尚無特效治療藥物。病初可試用病毒唑、金鋼烷胺、阿糖腺苷、干擾素等藥物,但療效不肯定。(2)抗生素:在開始治療時(shí),均主張適當(dāng)使用抗生素。一般應(yīng)用青霉肌注1~2周,以清除鏈球菌和其它敏感細(xì)菌。1.抗病原微生物2.保護(hù)心肌

(1)抗氧化劑的應(yīng)用:①大劑量維生素C:100~200mg/kg/日,每日1次,15~30天為一療程;②維生素E:100mg,一日三次口服;③輔酶Q10:5mg,每日一次肌注,可連用1~3個(gè)月。(2)營養(yǎng)心肌的藥物:①能量合劑:ATP20mg、CoA50~100μ,VitB6100mg、細(xì)胞色素C15mg,靜滴,qd,10~30日為一療程(細(xì)胞色素C使用前需做過敏試驗(yàn))。②極化液:ATP20mg、CoA50~100μ、普通胰島素4~6μ、10%KCl5~8ml,靜滴,qd,10~30日為一療程。③1,6二磷酸果糖100-250mg/kg,靜滴,10-14d為一療程;3.大劑量丙種球蛋白機(jī)制:通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害。使用方法:2g/kg,2天內(nèi)分次靜滴,或300mg-500mg/kg,連用3-5天。(4).腎上腺皮質(zhì)激素關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前尚有爭論,病情嚴(yán)重如心腦綜合征、心源性休克、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭等應(yīng)立即使用,劑量宜大,病情緩解減量停藥;一般病例口服強(qiáng)的松1~2mg/kg/d,3~4周,癥狀緩解逐漸減量、停藥;嚴(yán)重病例氫化考的松8~12mg/kg/d或地塞米松0.2~0.4mg/kg/d靜脈滴注。(5).控制心力衰竭心肌炎時(shí),心肌對洋地黃敏感性增高,耐受性差,易發(fā)生中毒,宜選用西地蘭或地高辛。劑量應(yīng)偏小,一般用常用量的1/2~2/3。在急性心衰控制后數(shù)日即可停藥。但對慢性心功能不全者,多主張長期應(yīng)用偏小量的洋地黃維持量,直到心功能恢復(fù)正常為止。利尿劑應(yīng)早用和少用,同時(shí)注意補(bǔ)鉀。注意供氧,保持安靜。(6)搶救心源性休克①快速靜脈滴注大劑量激素,②大劑量維生素C即刻靜脈推注;③升壓藥多巴胺和阿拉明并用;④若有房室傳導(dǎo)阻滯或心率緩慢可給異丙腎上腺素0.25~1mg滴注,用藥前可輸全血或血漿補(bǔ)充血容量,但必須慎防肺水腫;⑤保證液體量、糾正酸中毒;⑥氧氣吸入。(7)糾正嚴(yán)重心律心失常1.期前收縮(早搏)分為房性、結(jié)性(房室交界性)和室性三種,其中以室性為多見。如為多源性,頻繁性早搏,或形成聯(lián)律,或早搏重迭于前面的竇性T波上時(shí),應(yīng)及時(shí)靜脈注射利多卡因;室率緩慢者可慎用異丙腎上腺素或阿托品靜脈滴注。房性或結(jié)性早搏,可選用地高辛。仍頻繁者加用心得安,或改用心律平、異搏定等。2.陣發(fā)性室上性心動過速可使用機(jī)械剌激如按壓頸動脈竇、剌激咽部引起惡心等方法興奮迷走神經(jīng),或采用快速洋地黃制劑如西地蘭、地高辛等靜脈注射,或選用心律平、ATP等治療。若伴重度心衰或心源性休克等,可用直流電同步電擊復(fù)律。3.房室傳導(dǎo)阻滯I、Ⅱ度時(shí)以病因治療為主。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,除靜脈滴注大劑量腎上腺反質(zhì)激素外,可試用異丙腎上腺素0.5~1mg,好轉(zhuǎn)后減量維持,或用阿托品0.01~0.

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