肺栓塞2018中國(guó)指南

2018肺栓塞指南解讀肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力(PVR)增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)。定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素），包括遺傳性和獲得性2類。①遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。②獲得性因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性的。如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾?。ㄈ缈沽字C合征、腎病綜合征等）和惡性腫瘤等。肺栓塞的易患因素肺栓塞常見癥狀

PTE的確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影(CTPA),核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)、肺動(dòng)脈造影等。DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲(CUS),CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。確診檢查

MRPA可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。MRPA無X線輻射，不使用含碘造影劑，可以任意方位成像，但對(duì)儀器和技術(shù)要求高，檢查時(shí)間長(zhǎng)。腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA。MRPA肺灌注缺損而通氣良好，高度提示肺栓塞；病變部位肺通氣異常，肺灌注正?；驘o灌注，提示肺實(shí)質(zhì)病變；肺通氣與灌注顯像均正常，可排除肺栓塞。高度可能性：①≥2個(gè)肺段灌注缺損，肺通氣與胸片均未見異常；②≥2個(gè)亞肺段和1個(gè)肺段的灌注缺損，肺通氣和胸片無明顯異常；③≥4個(gè)亞肺段的灌注缺損，通氣顯像和胸片無明顯異常。中度可能性：①1個(gè)亞肺段的灌注缺損，且與通氣顯像不匹配；②肺灌注顯像異常雖不典型，但臨床癥狀明顯。低度可能性：①肺灌注顯像異常同時(shí)合并較大面積的胸片異常（肺炎或肺不張等）；②灌注顯像與通氣顯像均異常，胸片正常或異常面積小于肺灌注缺損；③肺灌注缺損范圍小，且不呈肺段或亞肺段分布。核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容輸入標(biāo)題CTPA是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，通常用于非侵入檢查不能明確診斷時(shí)。對(duì)于溶栓抗凝治療有禁忌的患者，明確診斷同時(shí)行介入治療。CTPA與肺動(dòng)脈造影除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS）。CUS通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。90%的PT栓子來源于下肢DVT，診斷PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的篩查手段，聯(lián)合多排螺旋CT檢查，診斷效果更佳。下肢靜脈超聲D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、全胸片肌鈣蛋白、腦鈉肽、心超疑診相關(guān)檢查D-二聚體對(duì)PTE的診斷敏感性為92%~100%，特異性為40%~43%。陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，ELISA測(cè)定血漿D-二聚體<500ug/L，有助于排除診斷。?低?；颊撸翰徽摳哽`敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除PTE。?中?；颊撸褐挥懈哽`敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性，才能排除PTE。?高?；颊撸杭词故歉哽`敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性，也不能完全排除PTE，需進(jìn)一步綜合評(píng)定。D-二聚體

急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a)O2

]增大。但部分患者的結(jié)果可以正常，40%PTE患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%PTE患者肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。動(dòng)脈血?dú)夥治黾♀}蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT)，是評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。肌鈣蛋白腦鈉肽(BNP)和N一末端腦鈉肽前體(NT-proBNP);BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，無明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考慮PTE可能;同時(shí)該指標(biāo)也可用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后。腦鈉肽大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1一V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征(即I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;肺型P波;電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。

心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測(cè)急性PTE不良預(yù)后，與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括:竇性心動(dòng)過速、新發(fā)的心房顫動(dòng)、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1一V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常等。心電圖

PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn):區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤(rùn)性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征，患側(cè)橫隔抬高，少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性，僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。胸部X線片

超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低，室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動(dòng)圖可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者，若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動(dòng)脈)血栓，同時(shí)臨床表現(xiàn)符合PTE，即可診斷PTE。超聲心動(dòng)圖2018版《中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》首次將歐美指南的格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來，提出了符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷流程，即：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。急性PTE的診斷策略——四部曲?推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分（簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表）對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估（1A）。?推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE（1A）。評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響。?臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，建議行確診檢查（1A）。?臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查（1A）。疑診確診：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定確診：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）（2C）。?不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2C）。?年齡相對(duì)較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查（2C）。?家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查（2C）。?對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長(zhǎng)期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。求因《中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦的危險(xiǎn)分層方法?建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危（2C）。?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為高危和低危（2B）。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?guó)際指南推薦的危險(xiǎn)分層方法（sPESI評(píng)分）請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?.胸痛、呼吸困難?心源性：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病?肺源性：氣胸、外傷、肺挫傷、急性胸膜炎?胃腸源性：潰瘍病、膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、反流性食管炎PTE的鑒別診斷2.急性右心衰肺源性心臟病、急性右室心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、急性心包填塞、大量快速靜脈補(bǔ)液3.咳嗽、咯血慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫綜合征、心臟疾病所致咯血PTE的鑒別診斷?對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】。一般支持治療?臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺達(dá)肝癸鈉等）【2C】。?一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】。?急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。?急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。?急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。急性期抗凝治療常用LWMH和磺達(dá)肝葵鈉的使用直接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及其在PTE中的用法?有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。?危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。?特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】。?特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】。抗凝療程?無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。?亞段PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。?亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT)，若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理急性PTE或經(jīng)過一段時(shí)間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復(fù)發(fā)。抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學(xué)檢查，在原來無栓塞的深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診斷VTE復(fù)發(fā)。推薦意見：?抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因（2C）。?使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH（低分子肝素）治療（2C）。?接受長(zhǎng)期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加1/4~1/3的劑量（2C）。在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病。復(fù)發(fā)性PTE或DVT?急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。?急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。?急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。?急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。急性期PTE的溶