肺栓塞的護理查房-3

肺栓塞的護理查房1醫(yī)學參考內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識護理問題及措施肺栓塞的預防2醫(yī)學參考病例介紹患者資料姓名：床號：30床年齡：64歲住院號：性別：男民族：漢婚姻：已婚入院時間：2013.4.14

入院診斷：胸悶原因待查,肺動脈高壓，右心功能不全。3醫(yī)學參考氣喘咳嗽胸悶呼吸困難

患者主訴

患者1月余無明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血，求診入科。4醫(yī)學參考入院時情況

有重度吸煙史患者呼吸促、唇紺，頸靜脈充盈，兩下肺濕羅音，肝頸征(+)，心率：70次/分，律齊，P2亢進，心界正常閾值，肝肋下三指，肝區(qū)叩痛(+)，雙下肢輕度凹陷性浮腫，右下肢明顯，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中無畏寒發(fā)熱、無黑朦暈厥、胸痛，飲食睡眠、大小便正常。

院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺動脈高壓（80mmhg)。5醫(yī)學參考輔助檢查ECG雙下肢靜脈彩超實驗室相關(guān)指標SR，電軸不偏，SⅠQⅢTⅢ征。右側(cè)腘靜脈血栓形成;右側(cè)股靜脈瓣膜功能不全；雙下肢股靜脈血液瘀滯。PT系列正常D-D（定性）:陽性血氣分析示：PO2：60mmHgNT-proＢＮＰ:1502pg/ml6醫(yī)學參考輔助檢查

A.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大7醫(yī)學參考

患者治療過程

根據(jù)患者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學檢查結(jié)果，評價患者處于中低危分層，予以抗感染、平喘、糾正低氧血癥及抗凝等治療。

出院診斷為：亞急性肺栓塞、栓塞性肺動脈高壓下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全8醫(yī)學參考內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識護理問題及措施肺栓塞的預防9醫(yī)學參考肺栓塞的相關(guān)知識（四）診斷及治療要點(一）相關(guān)知識（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查10醫(yī)學參考（一）相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥VET是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式11醫(yī)學參考（二）流行病學美國每年約2000,000人患DVT，約600,000人患PE，因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。死因年死亡人數(shù)

PE約300,000

AIDS

13,544乳腺癌

41,56612醫(yī)學參考原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…（三）危險因素：原發(fā)性

繼發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素

血栓形成基因-環(huán)境相互作用13醫(yī)學參考（三）危險因素：繼發(fā)性

-年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌）

-其他：手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖14醫(yī)學參考（四）分類按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內(nèi)者。慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。15醫(yī)學參考（四）分類按血栓大小分類：大塊肺栓塞：血栓阻塞區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈，臨床有休克/低血壓表現(xiàn)。微血栓肺栓塞：肌性動脈被彌漫性栓塞的疾病。

16醫(yī)學參考（四）分類猝死型急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上的患者。不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復性肺血栓栓塞按五大臨床癥候群分類肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔積液。17醫(yī)學參考（五）病理生理Virchow三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)?；瘜W性損傷機械性損傷感染性損傷18醫(yī)學參考（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺動脈壓力右心負荷右心擴大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細血管通透性肺泡萎陷、順應性右心功能

心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥肺栓塞的相關(guān)知識（四）診斷及治療要點(一）相關(guān)知識（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查21醫(yī)學參考肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。22醫(yī)學參考臨床表現(xiàn)—癥狀咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生。

咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重，頻率增快。常見癥狀

低熱：少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱23醫(yī)學參考臨床表現(xiàn)—體征心血管體征：多數(shù)存在肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.肺動脈高壓、右心功能不全、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。肺栓塞的相關(guān)知識（四）診斷及治療要點(一）相關(guān)知識（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查25醫(yī)學參考輔助檢查-實驗室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性高,特異性低。血氣分析：提示低氧血癥。國外文獻（新英格蘭雜志）報道，較多PE患者氧分壓在70mmhg以上。

大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性，以V1—V4導聯(lián)非特異性的ST段改變最常見；經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ征(I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置)表現(xiàn)僅在19%的急性PTE中出現(xiàn)。輔助檢查-心電圖檢查27醫(yī)學參考觀測到心電圖的動態(tài)改變，才更具有臨床價值。28醫(yī)學參考輔助檢查—影像學檢查超聲心動圖：直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。29醫(yī)學參考輔助檢查—影像學檢查

胸片：急性肺栓塞胸部X線為非特異性表現(xiàn)，常見有浸潤或梗死陰影。胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大。輔助檢查—影像學檢查

螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價值有限。

31醫(yī)學參考右肺動脈內(nèi)血栓軌道征左下肺動脈內(nèi)血栓附壁充盈缺損32醫(yī)學參考騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓33醫(yī)學參考輔助檢查—影像學檢查

磁共振成像（MRI）：對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。

34醫(yī)學參考輔助檢查—影像學檢查

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當敏感，如果正?？膳懦黠@的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異常。

多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可。輔助檢查—影像學檢查

肺動脈造影：

敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標準），小到3mm的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。CT肺動脈造影（CTPA）：

是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不適用于碘過敏者。36醫(yī)學參考肺栓塞的相關(guān)知識（四）診斷及治療要點(一）相關(guān)知識（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查37醫(yī)學參考診斷流程-可疑非高危肺栓塞可疑非高危PE(無休克或低血壓）評估PE的臨床可能性臨床低/中可能性或“不像PE"臨床高可能性或“像PE”D-二聚體陰性不處理*陽性多層螺旋CT非PE不處理*PE處理*多層螺旋CT非PE不處理*或進一步檢查PE處理*

《2008年歐洲心臟病協(xié)會肺栓塞診斷治療指南》推薦38醫(yī)學參考診斷流程-可疑高危肺栓塞可疑高危PE（休克或低血壓）急診CT肺血管成像*否是超聲心動圖右心室負荷過重CT否是病情穩(wěn)定有CT設備陽性陰性PE特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)尋找其他原因、考慮溶栓或血栓清除術(shù)無其他檢查可供選擇*或患者不穩(wěn)定尋找其他原因不考慮溶栓或血栓清除術(shù)《2008年歐洲心臟病協(xié)會肺栓塞診斷治療指南》推薦39醫(yī)學參考

治療要點PE的治療分為對癥治療和特異性治療。對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預防再栓塞。40醫(yī)學參考溶栓治療主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。

度過危急期，減少病死率.41醫(yī)學參考內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識護理問題及措施肺栓塞的預防42醫(yī)學參考護理問題及措施（一）潛在并發(fā)癥：心跳驟停

加強巡視，嚴格交接班。掌握心臟驟停的搶救處理流程。備好溶栓藥品。常規(guī)靜脈留置針的使用。43醫(yī)學參考護理問題及措施（二）氣體交換受損

協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。提供舒適的環(huán)境，適宜的溫濕度。遵醫(yī)囑給予吸氧，監(jiān)測動脈血氣分析。協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。44醫(yī)學參考護理問題及措施（三）心輸出量減少1.嚴密觀察病人生命體征變化、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、監(jiān)測血氧飽和度。3.嚴格控制輸液量，不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準確記錄24h出入水量。45醫(yī)學參考護理問題及措施（四）再栓塞的危險有效制動，臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，專人陪送。要避免腹壓增加的因素。勸患者戒煙。測量雙下肢腿圍

，做好記錄并交班。46醫(yī)學參考護理問題及措施（五）潛在并發(fā)癥:出血囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利剃須刀。禁食辛辣、堅硬的飲食。掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。

47醫(yī)學參考護理問題及措施（六）皮膚完整性受損

患者Braden評分12分，落實皮膚護理。（七）恐懼和焦慮消除病人的恐懼心理。告知配合治療的必要性及重要性。

48醫(yī)學參考內(nèi)容摘要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識護理問題及措施肺栓塞的預防49醫(yī)學參考現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合肺栓塞重在預防預防在先加強評估及時處理50醫(yī)學參考14機械預防23肺栓塞的預防

一般預防藥物預防健康指導51醫(yī)學參考一般預防正確的評估患者一般的護理措施環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。保暖：室溫應在25℃，室溫過低會造成血管痙攣。戒煙：告知吸煙與PE的關(guān)聯(lián)，引起重視。飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于1500ML/天。

52醫(yī)學參考一般預防針對DVT成因的預防和護理（一）評估腿部有無血栓形成的指征1.認識DVT的臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛；淺靜脈擴張；皮膚色素沉著；行走后患肢易疲勞或腫脹加重。2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。

53醫(yī)學參考

1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。54醫(yī)學參考一般預防（二）防止血液的高凝狀態(tài)

化驗檢查：有高凝狀態(tài)傾向者，應進行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時間。遵醫(yī)囑靜脈補液：維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，防止血液濃縮。

55醫(yī)學參考一般預防（三）預防靜脈血栓形成1.增加活動，減少血流淤滯：臥床期間應定時變化體位和做下肢的運動，如指導踝關(guān)節(jié)、腓腸肌、和股四頭肌的主動活動或被動活動。

2.術(shù)后慎用止血藥，在病情允許，呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早的下床，尤其是肢體手術(shù)，鼓勵患者多做深呼吸和咳嗽，指導行走訓練、踮腳運動。

56醫(yī)學參考早期功能鍛煉的方法——基本預防措施

被動運動：臥床及術(shù)后患者，即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動，尤其是左側(cè)。人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d）足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：（30次/組，6組/d）57醫(yī)學參考早期功能鍛煉的方法——基本預防措施

主動運動：從臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分。如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。58醫(yī)學參考一般預防（四）避免血管損傷：提高靜脈穿刺技能。經(jīng)靜脈途徑給藥者避免同一部位同一靜脈反復穿刺，做好靜脈留置針的維護。減少和避免下肢靜脈穿刺。持續(xù)滴注盡量少于48小時。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠端的靜脈，并另開專用靜脈通道。59醫(yī)學參考一般預防（五）防止靜脈血栓脫落1.急性期絕對臥床休息10一14d，患肢制動并抬高，高于心臟水平20—30CM，床上活動時避免運動過大，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，翻身時動作輕柔，不可加壓肢體，以防血栓脫落，造成肺動脈栓塞。60醫(yī)學參考一般預防

2.保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護士，以防發(fā)生急性肺栓塞。3.高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應立即報告醫(yī)生，同時給予氧氣吸人，監(jiān)測生命體征，積極配合救治。

61醫(yī)學參考急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽、劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術(shù)62醫(yī)學參考機械預防梯度壓力彈力襪（GCS）

機理：自下而上對下肢產(chǎn)生循序漸進的壓力，可支持下肢靜脈向深靜脈的回流，明顯提高血液速度，減輕靜脈淤血。機械預防梯度壓力彈力襪產(chǎn)生理想的壓力等級為：踝部為20-30mmhg，小腿14-21mmhg，大腿中部8-13mmhg。彈力襪的大小必須合乎每個人的腿部周徑，并應在腿部腫脹消除以后讓患者躺在床上測量，通常應測量踝部和小腿的周徑和膝下

1寸或腹股溝下1寸至足底的長度64醫(yī)學參考機械預防靜脈足泵（VFP）機理：足底靜脈泵模仿人正常行走和負重的情況，促進足和腿的血液循環(huán)。足底泵由1個可以膨脹的足底緩沖器，1個裝用的腳套組成。通過軟管與壓力泵相連，當足底緩沖器膨脹產(chǎn)生壓力時，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動，加快了靜脈血流速度，因此可降低DVT發(fā)生危險。65醫(yī)學參考機械預防間歇充氣壓縮泵(IPC）機理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。該裝置不但可以減輕靜脈血液淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性，間歇壓力充氣泵可用于有出血危險而不適合使用抗凝藥物的患者，也可與抗凝藥物聯(lián)合應用用于DVT的高危人群。66醫(yī)學參考機械性預防

機械性預防主要用于：

高出血危險的患者以抗凝為基礎的預防治療的輔助

在保證正確使用和最佳依從性的前提下，排除禁忌癥，謹慎使用。充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫。下肢的大手術(shù)，下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞。下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚肌肉移植術(shù)),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。

不能耐受機械預防的方法者。67醫(yī)學參考藥物預防內(nèi)科住院患者VTE的預防—中國專家建議40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者和臥床≥3d，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、AECOPD、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級)、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、ACS、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30kg／m２）及高齡（年齡≥75歲）68醫(yī)學參考

藥物預防-抗凝藥物

防止血栓復發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林，新型抗凝藥也在臨床試用。69醫(yī)學參考

我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射。

根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天。70醫(yī)學參考低分子肝素的注射方法與常規(guī)皮下注射方法的區(qū)別

分類常規(guī)皮下注射法低分子肝素皮下注射法

注射部位上臂三角肌附著處或大臍上下5CM，避開臍周腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè)輪換注射部位，間隔2CM

進針角度30～40度垂直進針

注射時間無特殊要求10～15秒

針管排氣需排出針管內(nèi)氣體不需排出針管內(nèi)氣體

注射方法不需捏起皮膚呈皺折需捏起皮膚呈皺折直到注射完成（捏起5-6CM）拔針后按壓可按壓片刻不可用力按壓，以皮膚下陷1CM為宜時間10-15分鐘71醫(yī)學參考注意：1.該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射—可引起肌肉血腫。低分子肝素72醫(yī)學參考華法林-目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥監(jiān)測國際標準化比值(INR)影響藥效的飲食影響藥效的藥物其他注意事項華法林的初始服用劑量為2.5mg(1片),連續(xù)服用3天后,第4天開始檢測INR，隨時調(diào)整用藥劑量,INR維持在2.0～3.0能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油