肺炎支原體肺炎-4

肺炎支原體肺炎（MPP）朱占魁目錄CONTENTFORTHEBESTPPTGETMORE概述、病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷治療概述肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae,MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一。肺炎支原體肺炎（

Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）占住院兒童CAP的10%~40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。本篇以《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》為基礎(chǔ)，簡要介紹MP病原學(xué)、MP感染的發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)，重點(diǎn)介紹兒童MPP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和實(shí)驗(yàn)室診斷，介紹抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等藥物在兒童MPP中的治療作用和方案。3肺炎支原體肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae,MP）是目前人類致病支原體中研究最多、較為了解的一種。肺炎支原體的發(fā)現(xiàn)過程1898年法國Nocard及Roux首次分離出支原體，當(dāng)時命名為“胸膜肺炎微生物”(PPO)，隨后其他地區(qū)也分離出同類微生物，統(tǒng)稱類胸膜肺炎微生物(PPLO)，1956年正式命名為支原體。1944年Eaton自原發(fā)性非典型肺炎患者呼吸道分泌物中分離出一種致病因子，該病原體能通過細(xì)菌濾器，被認(rèn)為是一種病毒，稱Eaton因子。1962年用無細(xì)胞的人工培養(yǎng)基從非典型肺炎患者痰中分離出Eaton因子，從而證明其為一種PPLO，而非病毒，正式命名為肺炎支原體。微生物學(xué)特征無論就細(xì)胞直徑或基因組大小而言，支原體都是能夠進(jìn)行自我復(fù)制的、有能力在體外不依靠活體細(xì)胞而生存的最小微生物。肺炎支原體無細(xì)胞壁，呈多形性，多為紡錘體狀，長約1~2μm，寬約0.1~0.2μm，其細(xì)胞體積往往小于典型細(xì)菌的5%。1996年完成MP基因組測序。MP基因組共有687個基因，全長816394bp。MP能夠發(fā)酵葡萄糖，可通過糖酵解途徑進(jìn)行分解代謝，產(chǎn)生乳酸、丙酮酸或ATP。MP以二元分裂方式繁殖。6致病性MP僅寄生在人類中，為黏膜病原體，在宿主呼吸道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)寄生。MP的絲狀體頂端的特殊結(jié)構(gòu)，是其黏附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞的結(jié)合點(diǎn)。頂端結(jié)構(gòu)目前被認(rèn)為是MP與宿主相互作用的主要結(jié)構(gòu)。MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動定位于纖毛氈的隱窩內(nèi)，以其頂端結(jié)構(gòu)牢固地黏附于上皮細(xì)胞表面的受體，能抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬，并繼而產(chǎn)生一系列細(xì)胞毒性作用。73D打印的黏附細(xì)胞器結(jié)構(gòu)致病性MP主要黏附因子是對胰蛋白酶敏感的大分子表面蛋白，稱為P1蛋白。P1蛋白是一種膜表面蛋白，主要聚集在MP外膜頂端結(jié)構(gòu)中，呈簇狀排列，可介導(dǎo)MP黏附到呼吸道上皮細(xì)胞表面，這種黏附是MP繁殖和致病的先決條件。致病過程還需其他如P30、高分子蛋白(HMW)等共同作用。8黏附細(xì)胞器示意圖發(fā)病機(jī)制MP感染致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動定位與纖毛之間，通過黏附細(xì)胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬；MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合癥毒素（CARDSTX）等對呼吸道上皮造成損傷；MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用。9發(fā)病機(jī)制10流行病學(xué)1.流行特征：

全世界全年均有MP感染發(fā)病的報(bào)告，其可持續(xù)散發(fā)或不定期流行，每3~7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達(dá)1年，暴發(fā)流行期間，MP感染率會有3~4倍的增加。

引起暴發(fā)流行的因素主要是MP群體免疫力的減弱和新MP亞群的出現(xiàn)。

經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。MP主要引起上呼吸道感染，部分可發(fā)展為支氣管炎或肺炎。11流行病學(xué)2.年齡和性別：MP感染無顯著性性別差異。MP感染的發(fā)生與患者的年齡和免疫狀態(tài)有一定關(guān)系，反復(fù)感染者少見。3歲之前嬰幼兒常表現(xiàn)為輕度感染或亞臨床感染。MP發(fā)病高峰年齡是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，3~15歲兒童的CAP中7%~30%由MP感染引起。12流行病學(xué)3.季節(jié)：MP感染全年均有散發(fā)，不同地區(qū)存在不同的高發(fā)季節(jié)。我國北方以秋冬季為多，南方則以夏秋季高發(fā)。

不同地域的氣候，包括氣溫、濕度等均可能影響MP感染的流行曲線。

一項(xiàng)日本的研究發(fā)現(xiàn)：MPP患者隨著平均溫度和相對濕度的增高而增多，平均溫度增加1℃和濕度增加1%，MPP的病例數(shù)每周分別增加16.9%和4.1%。13流行病學(xué)4.檢測方法對MP感染流行病學(xué)評估的影響

文獻(xiàn)報(bào)道MP感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異很大，不同檢測方法、MP急性感染、既往感染、隱性感染或病原攜帶狀態(tài)的差異需要引起重視。MP存在隱性感染，從血清學(xué)角度確定隱性感染者的理想研究模式是連續(xù)監(jiān)測同一調(diào)查對象，當(dāng)出現(xiàn)血清抗體陽性或4倍升高，又未見任何臨床癥狀者可判為隱性感染。MP感染后經(jīng)歷一段時間病原體被機(jī)體清除，少數(shù)感染者轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥竞驧P攜帶狀態(tài)。MP是否存在健康兒童攜帶狀態(tài)尚不明確，倘若存在那么僅通過目前的檢測方法是較難區(qū)分MP攜帶與無癥狀感染者的，會造成對MP相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)的高估，造成大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的過度使用。14MP感染的臨床征象MP感染的臨床表現(xiàn)多種多樣。感染既可以發(fā)生在上、下呼吸道及肺臟，也可以累及肺外系統(tǒng)。MP感染的臨床癥狀不具有特征性，其疾病的嚴(yán)重程度可變度大，可能會危及生命或?qū)е聡?yán)重的后遺癥，而部分患者可以自我緩解。15最大特點(diǎn)就是沒有特點(diǎn)?。?！咳嗽和發(fā)熱是MPP主要臨床特征發(fā)生率：80%~100%早期以持續(xù)干咳為主，呈陣發(fā)性劇烈咳嗽，有時類似百日咳可達(dá)數(shù)周以上后期多伴有白色或黃色粘痰，偶含少量血絲，部分患兒伴喘息16咳嗽發(fā)熱約44.4%的患兒可出現(xiàn)發(fā)熱

重癥MPP幾乎100%可出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%出現(xiàn)高熱

少數(shù)暴發(fā)性MPP患者在高熱、咳嗽的同時可出現(xiàn)氣急缺氧的臨床表現(xiàn)，其中包括ARDS。

由于MPP臨床表現(xiàn)沒有特征性，對于持續(xù)高熱，咳嗽的患者，要懷疑MPP的可能，并及時給與相應(yīng)的胸部X線及病原學(xué)檢查。

早期肺部體征常不明顯可有呼吸音減低，局部出現(xiàn)捻發(fā)音，喘鳴音等。嬰幼兒的臨床表現(xiàn)多不典型，病情可較嚴(yán)重，常表現(xiàn)為陣發(fā)性有痰咳嗽，伴喘息、氣促，病變以間質(zhì)性肺炎為主。若肺部病變范圍廣、伴有中等量以上的胸腔積液時可有呼吸困難。MP感染也可誘發(fā)哮喘。MPP可伴肺內(nèi)并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，出現(xiàn)持續(xù)高熱，胸部叩診變實(shí)，呼吸音減低等臨床征象。

肺部體征與臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不一致為其特征。肺炎支原體肺炎的體征17MPP感染的臨床過程輕癥患兒通常是自限性過程，預(yù)后良好，無明顯后遺癥。嚴(yán)重的MPP引起的并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，可以遺留后遺癥。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。MPP后還可發(fā)生慢性肺間質(zhì)纖維化，閉塞性細(xì)支氣管炎，單側(cè)肺異常透亮綜合癥（單側(cè)透明肺）以及肺彌散功能減低。18差異大注意溝通！??！MP感染患兒可直接以肺外表現(xiàn)起病當(dāng)肺外并發(fā)癥作為單一體征存在而未伴有呼吸道病變時，診斷過程中就不一定考慮到MP感染這一原因這也提示臨床醫(yī)生，當(dāng)一些與免疫反應(yīng)相關(guān)的疾病如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、溶血尿毒綜合癥、結(jié)締組織疾病、溶血性貧血、血小板減少等，如病因不明確時，要注意有無MP感染的存在。20肺外表現(xiàn)多種多樣，其中皮膚黏膜受損的發(fā)生率最高（20%~25%），其次是肝功能損害（10%~15%），神經(jīng)系統(tǒng)損害（7%）。肺外表現(xiàn)機(jī)制21肺外表現(xiàn)-皮膚黏膜皮疹表現(xiàn)多樣，如紅斑、斑丘疹、水皰或大皰、麻疹樣或猩紅熱樣丘疹、蕁麻疹及紫癜等。其中以斑丘疹、皰疹常見，大多見于發(fā)熱期，一般持續(xù)1~2周消退，22

有的可表現(xiàn)為一過性皮疹。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)

膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水皰、糜爛和潰瘍。極少數(shù)可發(fā)生滲出性多形性

紅斑（StevensJohnson

綜合癥）肺外表現(xiàn)-消化系統(tǒng)以肝功能輕中度損害為主，血清膽紅素升高少見，少數(shù)患者肝臟輕度腫大，隨感染的控制而恢復(fù)。還可有腹痛、嘔吐、腹瀉、消化道出血、胰腺炎、脾腫大等改變。23肺外表現(xiàn)-神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害輕重不一，表現(xiàn)從輕度腦膜刺激征到腦膜炎、腦膜腦炎、格林-巴利綜合癥、中樞性和周圍性神經(jīng)病變等，兒童以腦炎多見。病變程度以及部位不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如驚厥、昏迷、腦膜刺激癥狀、局灶性神經(jīng)體征（共濟(jì)失調(diào)、斜視、偏癱或感覺異常），也可有精神行為異常。24肺外表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)可并發(fā)心肌炎、心包炎、心包積液、心律失常、充血性心力衰竭，表現(xiàn)為面色蒼白、氣短、紫紺、心悸、胸痛、心電圖及心肌酶學(xué)異常等。多數(shù)為一過性或癥狀輕微，有些患兒近心電圖顯示異常。有研究顯示MPP可并發(fā)川崎病或MP感染單獨(dú)引起川崎病。25肺外表現(xiàn)-血液系統(tǒng)以溶血性貧血多見。也可引起血小板減少、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血異常、噬血細(xì)胞綜合征、傳染性單核細(xì)胞增多癥。已有腦、肺、肢體血管栓塞及彌漫性血管內(nèi)凝血的報(bào)道。26關(guān)注D-二聚體明顯升高提示的血液高凝狀態(tài)！肺外表現(xiàn)-骨關(guān)節(jié)肌肉表現(xiàn)為非特異性肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎。呼吸系統(tǒng)癥狀消失后常會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。非特異性肌痛多為一過性腓腸肌疼痛，肌紅蛋白尿肌病。關(guān)節(jié)炎以大中關(guān)節(jié)多見，可游走，小關(guān)節(jié)受累少見。一般預(yù)后好，在數(shù)天或數(shù)周后可自然緩解。27肺外表現(xiàn)-泌尿系統(tǒng)最常見的為急性腎小球腎炎綜合癥，類似鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。MP感染也可引起IgA腎病。少數(shù)可引起急性腎衰竭。28病情分度重癥MPP的發(fā)生率近年來有所增加，也出現(xiàn)了一些暴發(fā)性MPP，可因呼吸衰竭和ARDS危及生命，及時識別和評估MPP的病情輕重很重要。病情分度參照“兒童CAP管理指南（2013修訂）”29實(shí)驗(yàn)室診斷-一般檢測MP感染時外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比率以及急相期反應(yīng)物如ESR、CRP、PCT的變化無特異性，采用這些指標(biāo)判斷感染的病原體類型是不可靠的。但是這些指標(biāo)在評價病情嚴(yán)重度和評價對治療的反應(yīng)性方面具有價值。有研究顯示，CRP明顯增高（大于40mg/L）預(yù)示著患者對單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳，在早期識別PMPP上有臨床指導(dǎo)價值。另有研究顯示，乳酸脫氫酶（LDH）明顯增高是重癥MPP的相關(guān)獨(dú)立因素，可作為使用糖皮質(zhì)激素的參考指標(biāo)。D-二聚體增高則提示MP感染存在高凝狀態(tài)或血栓形成。30實(shí)驗(yàn)室診斷-病原學(xué)檢測MP感染的確診依賴于病原學(xué)檢測，方法主要有培養(yǎng)、核酸擴(kuò)增技術(shù)和檢測血清中特異性抗體。MP培養(yǎng)和分離：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)要求高、耗時長，無早期診斷價值。31MP快速液體培養(yǎng)原理是利用MP生長過程產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中的指示劑顏色發(fā)生改變來判斷其生長。固體培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室診斷-病原學(xué)檢測MP核酸擴(kuò)增技術(shù)包括常規(guī)PCR、巢式PCR、多重PCR和實(shí)時熒光定量擴(kuò)增等，實(shí)時熒光定量擴(kuò)增聯(lián)合了PCR和熒光探針技術(shù)，擴(kuò)增和檢測同時進(jìn)行，檢測時間短，敏感度及特異度高，成為臨床實(shí)驗(yàn)室診斷MP感染的主要方法。核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)的局限性是由于其不依賴于支原體是否存活，所以陽性結(jié)果無法區(qū)分是急性感染、無癥狀感染和感染后的持續(xù)攜帶。實(shí)時熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)可以擴(kuò)增和檢測病原體特異性RNA，一方面由于病原體中rRNA含量較高，可提高檢出敏感度，另一方面隨著病原體的死亡RNA很快就會被RNA酶破壞，因此檢測出RNA比DNA更能夠反映MP在患者體內(nèi)的存活情況。32實(shí)驗(yàn)室診斷-病原學(xué)檢測MP血清學(xué)檢測：目前臨床診斷MP感染的主要手段。血清學(xué)檢測主要檢測MP-IgM、MP-IgG。單次MP-IgM抗體滴度≥1：160對MP近期感染或急性感染有診斷價值，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染。血清學(xué)檢查結(jié)果受病程的影響，即使早期產(chǎn)生的IgM也需要在感染1周后才能被檢測到。嬰幼兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體。33影像學(xué)檢查MP肺炎時胸部影像學(xué)改變和臨床表現(xiàn)并不吻合，MPP早期肺部體征不明顯而影像學(xué)改變較明顯。MPP的影像學(xué)改變呈現(xiàn)多樣性，對感染病原體的提示缺乏特異性。34ConsolidationwithairbronchogramsurroundedbyacrazypavingappearanceConsolidationwithreticularshadowConsolidationwithGGOGGOwithinterlobularseptalthickening,crazypavingappearanceBronchialwallthickeningwithcentrilobularnodulesDiffusecentrilobularnodules鋪路石征(crazypavingappearance)35鋪路石征是胸部薄層CT上的一種征象，以磨玻璃影上重疊有網(wǎng)格影為特征。鋪路石征因形似于石頭或混凝土碎片鋪成的道路而廣泛使用。在鋪路石征中，磨玻璃影反映空腔或間質(zhì)性異常；網(wǎng)格影表示小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、不規(guī)則纖維化，或周邊小葉或腺泡邊緣以空腔填充過程為主。磨玻璃影(groundglassopacity,GGO)36磨玻璃影(groundglassopacity,GGO)37胸部X線平片MPP可以表現(xiàn)為節(jié)段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺門淋巴結(jié)腫大等。重癥MPP病變多表現(xiàn)為累及一葉或多葉的節(jié)段性或葉性實(shí)變，可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸等。不同年齡段MPP患兒的胸部影像學(xué)各有一定特點(diǎn)，嬰幼兒主要表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性肺炎，學(xué)齡前及學(xué)齡兒以一側(cè)的節(jié)段性或大葉性肺炎為主，容易出現(xiàn)胸腔積液及肺不張等。暴發(fā)性MPP胸片上常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性病變。胸部影像學(xué)異常一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。38胸部CTMPP的胸部CT檢查表現(xiàn)也多樣，常見的異常為伴有支氣管充氣征的大片實(shí)變影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實(shí)變影、磨玻璃密度影，其他有支氣管壁增厚，馬賽克征、肺不張、樹芽征、淋巴結(jié)腫大等。目前國內(nèi)外均已有MPP合并肺栓塞的報(bào)道，如果臨床懷疑肺栓塞，則可以行肺動脈血管造影（CTA）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)（SPECT）輔助診斷。39重癥MPP病程2周內(nèi)支氣管黏膜改變1A-黏膜花斑樣改變1B-黏膜灰白色結(jié)節(jié)1C-黏膜糜爛1D-黏膜粗糙1E-黏膜潰瘍1F-黏膜糜爛40重癥MPP病程2周內(nèi)支氣管分泌物阻塞2A-分泌物壅塞2B-塑形性栓塞41重癥MPP病程4周以上支氣管管腔改變3A-管腔擴(kuò)張3B-管腔狹窄3C-管腔變形3D-壞死物栓塞3E-管腔增生性改變3F-網(wǎng)格形成3G-管壁瘢痕形成3H-管腔閉鎖42重癥MPP病程4周以上支氣管管壁改變4A-管壁塌陷4B-管壁變形4C-管壁內(nèi)膠凍樣壞死物4D-管壁反常運(yùn)動43MPP診斷-“三個不平行”44癥狀與體征不平行癥狀重，肺部體征不明顯肺部體征與X線不平行肺部體征不明顯，X線改變明顯病理改變與臨床及X線改變不平行

氣管鏡下病變重RefractoryMycoplasmaPneumoniaePneumonia(RMPP)尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮RMPP。RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，肺部影像學(xué)檢查可見高密度均勻?qū)嵶儯ǚ秶^2/3肺葉，CT值大于40HU，伴或不伴胸腔積液），甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。CRP大于40mg/L（參考值小于8mg/L），應(yīng)考慮為RMPP。臨床觀察到少數(shù)RMPP病例CRP升高不明顯，這些病例往往由于混合病毒感染等原因所致。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。45RMPP發(fā)生機(jī)制RMPP的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，但機(jī)體對MP感染過強(qiáng)的免疫炎癥反應(yīng)以及MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥可能在其中起重要作用機(jī)體免疫功能的異常：MP感染會導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，而細(xì)胞免疫和體液免疫功能異常則可導(dǎo)致肺部與全身過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。由于MP與人體某些組織存在部分共同抗原，感染后可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生IgM、IgG、IgE等自身抗體，對機(jī)體具有相同抗原結(jié)構(gòu)的組織造成損傷。臨床研究表明，RMPP患兒常表現(xiàn)更強(qiáng)的細(xì)胞因子反應(yīng)和局部免疫異常。而糖皮質(zhì)激素或丙球的治療有效性，也支持免疫異常和炎癥反應(yīng)在RMPP中所起的作用。46RMPP發(fā)生機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體（macrolideresistantMP,MRMP）的出現(xiàn)：大環(huán)內(nèi)酯類是兒童MP治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物，臨床上MRMP感染與敏感MP感染的對照研究發(fā)現(xiàn)，MRMP感染者病程常遷延、發(fā)熱時間更長、病情明顯加重，并發(fā)癥發(fā)生率也更高。臨床上改用米諾環(huán)素或動物實(shí)驗(yàn)中增加大環(huán)內(nèi)酯類的劑量可以較迅速地緩解癥狀、減輕病情、降低肺部病理炎癥強(qiáng)度和氣道高反應(yīng)性，也支持耐藥在RMPP發(fā)生發(fā)展中所起的作用?；旌细腥荆篗P合并其他病原體感染被認(rèn)為是RMPP發(fā)生的原因之一。47暴發(fā)型MPP(FulminantMPP)PubMed

回顧性分析了1979年9月-2010年2月日本報(bào)告的暴發(fā)性或重癥MPP文獻(xiàn)報(bào)告，所有的臨床信息，如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)，并處理收集和分析。52重癥MPP的病例癥狀：咳嗽（97.3%），發(fā)熱（100%），呼吸困難（83.3%）和影像學(xué)檢查的彌漫性異常治療在缺氧發(fā)生前作為初始治療未應(yīng)用抗支原體活性的抗生素32例（61.5%）抗支原體藥物合理使用（41例78.8%），聯(lián)合激素（23例45.1%）大多數(shù)患者3-5天類固醇激素應(yīng)用后癥狀改善只有2例死亡病例雖然這個小的回顧性研究并沒有揭示重癥MPP的明顯危險因素，最初抗生素使用不當(dāng)可能是一個危險因素，適當(dāng)?shù)目怪гw藥物與類固醇細(xì)胞免疫抑制是早期管理必需的。48治療-大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。49第一代紅霉素10~15mg/(Kg.次),q12h,療程10~14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。第二代阿奇霉素克林霉素羅紅霉素第三代泰利霉素塞紅霉素（尚未用于兒童）不同指南/規(guī)范阿奇霉素用法50劑量用法療程2013CAP指南10mg/(Kg.d),qd連用3d10~14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長2015MPP共識10mg/(Kg.d),qd3d為1個療程，重癥可連用5~7天4天后重復(fù)第2個療程2019CAP規(guī)范10mg/(Kg.d),qd3d為1個療程，重癥可連用5~7天2~3天后重復(fù)第2個療程2011美國IDSACAP指南門診10mg/Kg

第1天，繼以5mg/Kg*4天住院10mg/(Kg.d),qd*2天，IV，之后轉(zhuǎn)為口服2007日本JRSCAP指南10mg/(Kg.d),qd3d2006加拿大臨床實(shí)踐指南10mg/Kg

第1天，繼以5mg/Kg*4天5d，重癥可以靜脈總療程為5d停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。治療-非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來，MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥問題受到關(guān)注。體內(nèi)外研究顯示，四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍然保持著對MP的強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長。包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等。因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。51治療-非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對MP有抑制作用。本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖有多篇文獻(xiàn)報(bào)道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效，但大部分病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且例數(shù)少、未進(jìn)行對照，使用此藥物時應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險/利益分析。522019年CAP規(guī)范高度懷疑重癥RMPP時，因在病程7-10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議兩盒使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素?？筛鶕?jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。治療-混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)合其他抗菌藥物。對RMPP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。53治療-糖皮質(zhì)激素普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量和短療程，甲潑尼龍1~2mg/(Kg.d)，療程3~5d。研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺部CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)和肺不張，可應(yīng)用ICS，療程1~3周。54治療-糖皮質(zhì)激素大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療僅限于個別危重癥和用常規(guī)劑量治療無效的MP感染，常用甲潑尼龍20~30mg/Kg靜脈滴注。重癥MPP且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，也可考慮短期靜脈使用大劑量甲波尼龍，之后口服甲潑尼龍或潑尼松，根據(jù)臨床改善程度每3~5天減量1/3，總療程不超過4周。55治療-糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征和時機(jī)：重癥或難治性MP感染是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征，當(dāng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療已達(dá)7d或以上時，患兒仍持續(xù)發(fā)熱（超過39℃）、癥狀加重（劇烈咳嗽、呼吸困難、紫紺等）、胸部影像學(xué)出現(xiàn)大片病灶（肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管等），或伴有嚴(yán)重肺外并發(fā)癥例如腦膜腦炎等。Oishi等和Inamura等先后報(bào)道了IL-18與LDH在RMPP中的良好相關(guān)性，認(rèn)為血清LDH可間接反映IL-18水平，并根據(jù)5例病例的結(jié)果給出了LDH大于410IU/L作為使用糖皮質(zhì)激素治療的時機(jī)。2015年，該研究組總結(jié)了149例患兒臨床資料（難治組41例、對照組108例），將預(yù)測開始使用糖皮質(zhì)激素的LDH臨界值修改為302~364IU/L，指出LDH的動態(tài)變化是評價RMPP臨床療效的敏感生物學(xué)指標(biāo)。56治療-丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療。2015MPP共識：如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白。2019CAP規(guī)范：支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)時可以考慮使用。一般采用1g/(Kg.d)，1~2d。57治療-兒科軟式支氣管鏡術(shù)MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、較少后遺癥的發(fā)生有重要意義。軟式支氣管鏡的治療價值在于通過局部灌洗通暢呼吸道，結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細(xì)胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。少數(shù)患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導(dǎo)致不可逆的支氣管閉塞，可采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療，而呼吸道內(nèi)炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠(yuǎn)端通氣且有相應(yīng)癥狀或?qū)е路磸?fù)感染者可采用支氣管鏡下冷凍治療?？紤]到多數(shù)炎癥性病變的可逆性及支氣管鏡尤其是介入治療的侵入損傷性，該類患兒的介入治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。58壞死性肺炎早期足量抗菌藥物的目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對策略，其療程可適當(dāng)延長。空洞的出現(xiàn)并不說明需要特殊的治療，也不需要更換抗菌藥物?？紤]到壞死性肺炎的炎癥本質(zhì)，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對MP壞死性肺炎加用激素治療，但其有效性及治療方案有待更多病例的隨機(jī)對照研究來證實(shí)。59胸腔積液少量胸腔積液多會自行吸收。中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流。根據(jù)生化指標(biāo)及積液多少等可將胸腔積液分為單純性和復(fù)雜性胸腔積液，如胸腔積液pH<7.2、葡萄糖<400mg/L、LDH<