脊柱四肢手術(shù)的麻醉

脊柱四肢手術(shù)的麻醉麻醉特點(diǎn)

1手術(shù)可見任何年齡。 2麻醉選擇較廣。 3有的手術(shù)出血較多，要保持有效的循環(huán)血溶量。 4麻醉醫(yī)生不但要掌握麻醉技能還要注意并發(fā)癥的預(yù)防。病情評(píng)估

1 病情評(píng)估；﹙1﹚術(shù)前訪視；年齡、全身情況、心肺功能、有無高血壓病、冠心病、糖尿病。﹙2﹚體查；頭、頸、脊柱、四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。﹙3﹚實(shí)驗(yàn)室檢查；﹙4﹚特殊檢查；X、CT、MRI、ECG。麻醉選擇

2麻醉方法選擇； ﹙1﹚局 麻； ﹙2﹚神經(jīng)阻止麻醉； ﹙3﹚硬膜外麻醉；

﹙4﹚蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉； ﹙5﹚全身麻醉；一.麻醉和手術(shù)的要求1.體位要求：俯臥影響呼吸、循環(huán)。手術(shù)中變動(dòng)體位易導(dǎo)致劇烈的循環(huán)變化。2.麻醉選擇：根據(jù)手術(shù)部位、體位、時(shí)間長(zhǎng)短、病人狀態(tài)、技術(shù)條件等。3.預(yù)防脂肪栓塞及肺栓塞：長(zhǎng)管狀骨骨折和嚴(yán)重創(chuàng)傷病人脂肪栓塞發(fā)生率1%~5%，骨盆粉碎骨折發(fā)生率5%~10%，肺栓塞全髖置換發(fā)生率3.5%4.控制出血二.麻醉前注意事項(xiàng)1.脊柱手術(shù)對(duì)肺功能的影響脊柱骨折腫瘤合并截癱，插管困難，強(qiáng)直性脊柱炎，麻醉操作困難。2.術(shù)前激素治療對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響術(shù)中易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，蘇醒延遲。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)差，易發(fā)生循環(huán)障礙，栓塞。4.合并癥的評(píng)估：老年常合并高血壓冠心病糖尿病，小兒常合并先天性心臟病等。三.脊柱手術(shù)的麻醉

（一）頸椎手術(shù)的麻醉

1.椎間盤突出麻醉選擇前路：頸叢阻滯，全麻后路：局麻，全麻

2頸椎骨折或脫位麻醉選擇 局麻 頸叢神經(jīng)阻滯 全麻（二）脊柱側(cè)彎畸形手術(shù)的麻醉

1 術(shù)前評(píng)估；（1）呼吸功能；脊柱側(cè)彎呼吸循環(huán)功能均有不同程度受損。（2）循環(huán)功能；由于長(zhǎng)期通氣不足和通氣/血流比例失調(diào)可導(dǎo)致不可逆性肺血管收縮和肺動(dòng)脈高壓

2 麻醉方法 通常選擇靜吸復(fù)合麻醉術(shù)中脊髓功能的監(jiān)測(cè)和麻醉

3 術(shù)中監(jiān)測(cè)（1）血流動(dòng)力學(xué)（2）血?dú)夥治觯?）脊髓功能監(jiān)測(cè)軀體感覺誘發(fā)電位（SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP)喚醒試驗(yàn)（4）其他監(jiān)測(cè)；體溫、尿量、Hb的監(jiān)測(cè)。（5）控制性降壓的運(yùn)用

注意事項(xiàng)

1 俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。

2 合適體位，合理使用促凝和抗纖溶藥物，減少出血

3 靜脈氣栓防治（三）椎體切除術(shù)的麻醉體位側(cè)臥頭高位出血量大，對(duì)呼吸、循環(huán)影響劇烈。預(yù)防氣栓：預(yù)防神經(jīng)反射：切除椎體時(shí)如竇椎神經(jīng)發(fā)生低血壓、甚至心跳停止。四.脊髓外傷病人的麻醉1.病情特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)情況；截癱平面>T4呼吸肌麻痹循環(huán)系統(tǒng)；自主神經(jīng)反射增強(qiáng)：T5以上平面高位截癱病人可表現(xiàn)：高血壓、心動(dòng)過緩、心律失常，損傷平面以下皮膚血管收縮，損傷平面以上血管擴(kuò)張。原因：缺乏脊髓內(nèi)神經(jīng)元的抑制而導(dǎo)致刺激后的交感反射增強(qiáng)。其他合并傷，脊髓損傷時(shí)間。手術(shù)部位及體位

麻醉選擇避免使用CEA

一般選用GA

肌松藥的選擇：1.）在損傷48h內(nèi)運(yùn)用琥珀膽堿相對(duì)安全。2）4周~5月：肌細(xì)胞膜乙酰膽堿受體急劇增加對(duì)琥珀膽堿超常敏感，大量釋放K離子。麻醉的管理

1呼吸的管理；高位脊髓損傷可使呼吸肌麻痹，保持呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻，造成通氣不足或CO2蓄積。并注意胸部復(fù)合傷，肺水腫、血?dú)庑兀S時(shí)都可能發(fā)生呼吸衰竭應(yīng)確保有效的通氣。

2維持循環(huán)功能的穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)BP.P.R。觀察手術(shù)中出血，及時(shí)補(bǔ)充血溶量，必要時(shí)成分輸血或輸全血

3控制體溫；

4特殊的監(jiān)測(cè)；脊髓功能的監(jiān)測(cè)

5手術(shù)部位與體位； 注意事項(xiàng)

1.脊髓損傷的病人，氣管插管或搬動(dòng)病人時(shí)，避免加重脊髓損傷。

2.維持穩(wěn)定循環(huán)功能；脊髓損傷患者已有循環(huán)功能紊亂，交感神經(jīng)的張力降低，體位改變可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。

3. 術(shù)中注意呼吸的維護(hù)；此類患者術(shù)中側(cè)臥、俯臥，頭低位均可使肺活量和潮氣量減少，要注意保持呼吸通暢。

4.體溫監(jiān)測(cè)；

5.特殊監(jiān)測(cè)五.四肢手術(shù)的麻醉

﹙一﹚上肢及肩部手術(shù)的麻醉： 可采用區(qū)域神經(jīng)阻滯。小兒靜脈全麻。

1 臂叢神經(jīng)阻滯；路經(jīng)肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋下。

2橈神經(jīng)阻滯；

3正中神經(jīng)阻滯；

4尺神經(jīng)阻滯；

5全麻；（二）下肢手術(shù)的麻醉1硬膜外麻醉2蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）3腰—硬聯(lián)合麻醉4全麻5區(qū)域神經(jīng)阻滯: ﹙1﹚股神經(jīng)阻滯

﹙2）股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

﹙3）坐骨神經(jīng)阻滯

﹙4）趾神經(jīng)阻滯椎管麻醉優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)1優(yōu)點(diǎn) （1）麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果好，可減少失血量及術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率 （2）硬膜外麻醉便于術(shù)后鎮(zhèn)痛

2 注意事項(xiàng) （1）股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年病人，要注意呼吸循環(huán)功能的評(píng)估 （2）手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多 （3）術(shù)中使用骨髓泥可能造成栓塞 （4）可能有穿刺困難六.顯微外科手術(shù)的麻醉斷肢斷指（趾）再植術(shù)1.特點(diǎn)：1）外傷多見，失血多、痛疼、恐懼，術(shù)前補(bǔ)充血容量，適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。2）血管吻合術(shù)，操作精細(xì)，要求鎮(zhèn)痛完全，肌松好，手術(shù)野絕對(duì)靜。3）吻合口肝素沖洗肝素化。4）預(yù)防和解除血管痙攣：寒冷、痛疼、手術(shù)應(yīng)激。5）循環(huán)要求：SBP>或=100mmHg6）采用多普勒血流儀或脈氧儀檢測(cè)吻合口血流情況。對(duì)于多發(fā)傷或休克病人、小兒以及不合作患者應(yīng)選擇全麻。2）4周~5月：肌細(xì)胞膜乙酰膽堿受體急劇增加對(duì)琥珀膽堿超常敏感，大量釋放K離子。5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。手術(shù)中變動(dòng)體位易導(dǎo)致劇烈的循環(huán)變化。2）麻醉處理：全麻、椎管內(nèi)麻醉。注意事項(xiàng)對(duì)于多發(fā)傷或休克病人、小兒以及不合作患者應(yīng)選擇全麻。營(yíng)養(yǎng)狀況：長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)差，易發(fā)生循環(huán)障礙，栓塞。1 俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。體位側(cè)臥頭高位頸部活動(dòng)受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導(dǎo)行氣管插管。﹙2﹚神經(jīng)阻止麻醉；術(shù)中易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，蘇醒延遲。1 俯臥位病人注意呼吸交換防止缺氧和CO2蓄積。對(duì)于合并神經(jīng)肌肉綜合癥的病人避免使用琥珀膽堿。坐位：適當(dāng)補(bǔ)充血容量、防止氣栓的發(fā)生（5~25%）采用PETCO2、TEE檢測(cè)。注意事項(xiàng)5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。椎管麻醉優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)這類病人由于長(zhǎng)期通氣不足和通氣/血流比例失調(diào)。出血量大，對(duì)呼吸、循環(huán)影響劇烈。脊柱側(cè)彎呼吸循環(huán)功能均有不同程度受損。﹙一﹚上肢及肩部手術(shù)的麻醉：2麻醉方法選擇；注意事項(xiàng)（3）脊髓功能監(jiān)測(cè)軀體感覺誘發(fā)電位（SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP)喚醒試驗(yàn)頸部活動(dòng)受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導(dǎo)行氣管插管。路經(jīng)肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋下。脊柱側(cè)彎呼吸循環(huán)功能均有不同程度受損。通常選擇靜吸復(fù)合麻醉術(shù)中脊髓功能的監(jiān)測(cè)和麻醉麻醉選擇1.上肢：臂叢神經(jīng)阻滯0.25~0.5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。2.斷肢位置上臂1/3可采用C7-T1穿刺。低濃度小劑量3.下肢：采用CEA4.對(duì)于多發(fā)傷或休克病人、小兒以及不合作患者應(yīng)選擇全麻。七

退行性脊柱疾患1.常見的疾?。鹤倒塥M窄、強(qiáng)直性脊柱炎、椎管節(jié)滑脫等2.麻醉注意事項(xiàng)：

1）體位：頸部俯臥位、側(cè)臥、或坐臥。腰部采用俯臥。頸部活動(dòng)受限采用清醒纖維支氣管鏡誘導(dǎo)行氣管插管。坐位：適當(dāng)補(bǔ)充血容量、防止氣栓的發(fā)生（5~25%）采用PETCO2、TEE檢測(cè)。2）麻醉處理：全麻、椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于合并神經(jīng)肌肉綜合癥的病人避免使用琥珀膽堿。八 脊柱側(cè)彎的麻醉1病因；80%病因不明，其余多為姿勢(shì)性，好發(fā)于6—7歲女性。2術(shù)前評(píng)估（1）呼吸功能；除了解病因和一般情況外。主要了解血肺功能儲(chǔ)備能力，肺活量是圍手術(shù)期呼吸儲(chǔ)備的指標(biāo)，較正常值低60%以上術(shù)需行呼