腹腔鏡下膽囊切除術(shù)-2

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

主要內(nèi)容1、什么是腹腔鏡手術(shù)？2、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點？3、正常膽囊的解剖？4、腹腔鏡膽囊切除適應(yīng)癥？5、腹腔鏡膽囊切除禁忌癥？6、腹腔鏡膽切除術(shù)前準(zhǔn)備？7、手術(shù)介紹？8、微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較？9、術(shù)后注意事項？腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個直徑3～10毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧希t(yī)生通過觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來完成手術(shù)。腹腔鏡發(fā)展簡史1901年德國醫(yī)生首次用膀胱鏡對活狗進(jìn)行了腹腔檢查并首次過濾空氣制造氣腹1910年斯德哥爾摩的Jacobaeus首次進(jìn)行了人體腹腔鏡檢查并使用此名德國醫(yī)學(xué)家將腹腔鏡用于真正的診斷性檢查至20世紀(jì)30年代腹腔鏡已成為一種標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法腹腔鏡發(fā)展簡史1987年3月，法國里昂的philipemouret首次運用電視腹腔鏡膽囊切除成功1990年8月，香港召開的12屆國際肝膽胰學(xué)術(shù)會上，美國Befrci的LC信息首次傳入我國1991年1月，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院的鐘尚志醫(yī)師在廣州作了首例LC表演腹腔鏡發(fā)展簡史1991年2月19日，我國云南曲靖第二人民醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師和他的同事于自行完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)10年來，我國已開展40多類腹腔鏡外科手術(shù)，病例已超過100萬腹腔鏡外科現(xiàn)狀發(fā)展初級階段，由于無經(jīng)驗死亡率和并發(fā)癥高于開腹手術(shù)隨著技術(shù)提高和經(jīng)驗累積，手術(shù)儀器及器械的改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率明顯下降?，F(xiàn)已由初級過渡階段發(fā)展到普及階段腹腔鏡目前已開展了多達(dá)百余種手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)缺點？腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點（一）

1、切口小，創(chuàng)傷?。赫麄€手術(shù)只在腹壁開三個一公分長小切口，不縫合不拆線，術(shù)后僅用創(chuàng)可貼外敷即可。

2、痛苦小：整個手術(shù)過程在全麻下進(jìn)行無任何感覺，術(shù)后可不用止痛藥。

3、恢復(fù)快：手術(shù)當(dāng)日自己即可下床活動，手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)食。一周后就可從事一般工作和勞動。

腹腔鏡的優(yōu)點術(shù)后切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點（二）

4、住院時間短：術(shù)后住院只需三天觀察時間，連同術(shù)前準(zhǔn)備時間一般4-5天即可。

5、費用低

6、擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥：過去傳統(tǒng)開腹手術(shù)有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術(shù)，除了個別臟器有嚴(yán)重功能障礙外大多均可手術(shù)。

7、手術(shù)安全可靠沒有后遺癥腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。2.術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加。4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。膽囊的解剖膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋膽囊功能：(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽囊解剖膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。膽囊解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）膽囊解剖膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。

腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥（一）1.有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑＞3cm的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥（二）７.膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。８.膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石;有癥狀，年齡大于50歲。9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者。腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥（三）11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。12.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應(yīng)間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥（一）相對禁忌證：1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。3．膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸4．Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌5．腹外疝。6．病態(tài)肥胖。7．既往有上腹部手術(shù)史。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥（二）絕對禁忌證：

1．伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。2．伴凝血功能障礙者。3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。4．伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥（三）5．膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌6．慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm7．嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。8．中、后期妊娠者。9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。10．伴膈疝者。

腹腔鏡膽切除術(shù)前準(zhǔn)備（一）

1、手術(shù)前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查。

2）出凝血時間、血糖、血型鑒定。

3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質(zhì)。

4）免疫系列（丙肝、艾滋病、毒）5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查。

6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應(yīng)做心肺功能測定。

術(shù)前護(hù)理-皮膚準(zhǔn)備備皮范圍：上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線注意臍孔的清潔-可以用少許肥皂水浸泡臍孔10min，使污垢變軟，再用棉棒蘸少許汽油去除所有污垢及可見微粒術(shù)前沐浴，更換清潔衣褲術(shù)前護(hù)理-胃腸道準(zhǔn)備飲食準(zhǔn)備：置胃管：因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快（24h內(nèi)），一般不需置胃管。但為了利于手術(shù)野的暴露，防止麻醉中嘔吐，引起窒息，一般術(shù)前30min置入，術(shù)后麻醉清醒、腸蠕動恢復(fù)后即可拔出術(shù)前護(hù)理-膀胱準(zhǔn)備術(shù)晨排空尿液，使膀胱呈空虛狀，以免穿刺套管針時刺傷膀胱LC、LA等術(shù)后恢復(fù)快，常規(guī)不置尿管對于合并盆腔炎、老年人可置尿管術(shù)前護(hù)理-其他一般準(zhǔn)備觀察生命體征，如有異常告知醫(yī)生藥物過敏試驗術(shù)前給藥：對于LA、LC及結(jié)直腸手術(shù)，婦科手術(shù)等患者，術(shù)前2-6小時靜脈預(yù)防應(yīng)用抗生素術(shù)晨取下眼鏡、活動性假牙、手表、戒指、耳環(huán)等，交家屬保管3、合并癥處理1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當(dāng)血壓降至140/90mmHg以下時方可行LC

術(shù)。

2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，

待心電圖改善后再行手術(shù)。

3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，多進(jìn)食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應(yīng)優(yōu)先采用。但在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結(jié)合進(jìn)行。腹腔鏡設(shè)備視頻設(shè)備：影像技術(shù)：2-D、3-D圖像系統(tǒng)攝像機(jī)：單晶片、三晶片攝像機(jī)腹腔鏡：0°、30°；光學(xué)鏡、電子鏡冷光源：燈泡（鹵素?zé)?、氙燈）?dǎo)光束監(jiān)視器和錄像設(shè)備：數(shù)字影像腹腔鏡設(shè)備CO2氣腹機(jī):電子控制、高速沖洗吸引設(shè)備：良好、多側(cè)孔電刀設(shè)備：止血確切超聲刀：機(jī)器人：

腹腔鏡手術(shù)器械常用器械氣腹針套管針電凝鉤分離鉗抓鉗手術(shù)剪腹腔鏡手術(shù)器械電鏟金屬夾轉(zhuǎn)換套管持針器推結(jié)器施加器吸引，沖洗管腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等腹腔鏡手術(shù)器械

內(nèi)縫線針圈套器腹腔鏡切割吻合器連發(fā)鈦夾及施夾器一次性套管針腹腔鏡圓形吻合器一次性器械腹腔鏡麻醉方式全麻硬膜外麻醉（不常用）硬膜外+全麻腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（一）

【體位】

先取平臥位，右腰部加墊以充分露右上腹部，待腹腔鏡鏡頭進(jìn)入腹腔后取頭高腳低10—15°，左傾5—15°?！臼中g(shù)步驟】

1.選擇戳孔位置，建立氣腹2.腹腔探查，解剖膽囊蒂，充分顯露膽囊Calot三角內(nèi)膽管、肝總管、膽總管

腹腔鏡一般手術(shù)方式手術(shù)醫(yī)生的站位及穿刺點腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（二）3.膽囊動脈處應(yīng)用超聲刀離斷，逆行剝離膽囊床，用圈套器套扎膽囊管后超聲離斷4.將膽囊置入標(biāo)本袋中，再將腹腔鏡移到劍突下，經(jīng)臍部切口將膽囊取出體外。5.放出CO2，消除氣腹，縫合臍部和劍突下的切口，創(chuàng)口用創(chuàng)可貼閉合。腹腔鏡術(shù)特有并發(fā)癥與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥腹腔內(nèi)臟缺血與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥皮下氣腫：常發(fā)生于年齡大手術(shù)時間長，氣腹壓力高的病例氣腹后氣胸：比較少見，機(jī)制不清氣體栓塞：少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥高碳酸血癥與酸中毒肩部酸痛：術(shù)后常見輕微并發(fā)癥之一。發(fā)生率大約35%-63%，殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激雙側(cè)隔神經(jīng)反射所引起。一般術(shù)后3-5天可消失與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥心律紊亂：氣腹對循環(huán)系統(tǒng)有著廣泛的影響，尤其在術(shù)前已有明顯心肺功能不全的病人、老年病人、體弱病人影響更為顯著下肢深靜脈淤血和血栓形成與器械性能有關(guān)的并發(fā)癥如單極高頻電流在密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”引起的空腔器官繼發(fā)性穿孔；熱電效應(yīng)引起的繼發(fā)性膽管狹窄腹腔內(nèi)臟缺血肝功能改變腎功能改變腸缺血、腸壞死：有氣腹引起的內(nèi)臟血流明顯減少是普遍存在的現(xiàn)象，但由此引起的腸缺血、腸壞死不多見；腹腔術(shù)后腸壞死一般發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)腹腔內(nèi)臟缺血腹腔鏡術(shù)后兩側(cè)腎上腺出血并急性腎上腺危象：一種少見而危及病人生命的并發(fā)癥血管損傷：主要分為兩大類腸缺血、腸壞死主要見于老年病人有心血管史、血高凝狀態(tài)和手術(shù)時間長的病人，常見于動脈血栓形成，也可發(fā)生靜脈血栓形成腸缺血、腸壞死主要臨床表現(xiàn)：腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)過程中突發(fā)腹痛，常伴有惡心、嘔吐，部分并病人有腹瀉，全身中毒癥狀明顯，白細(xì)胞增多伴核左移，代謝性酸中毒，肝功明顯受損，乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和胰淀粉酶明顯升高，病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)血管損傷第一類：盲視下，氣腹針或穿刺鞘穿入腹腔時第二類：直視下?lián)p傷血管以LC為例（1）Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連（2）膽囊動脈及其分支走行為之變位（3）牽拉膽囊周圍組織用力過猛（4）膽囊動脈過度“骨骼化”，鈦夾夾閉不全（5）分離膽囊過深術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察BP、P、全身狀況變化，若引流管短時間內(nèi)出血量達(dá)50-100ml或出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降等應(yīng)考慮出血、失血性休克術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)臟損傷：腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，分實質(zhì)臟器、空腔臟器損傷。早期無異常表現(xiàn)，一般與術(shù)后3-5突然出現(xiàn)劇烈腹痛，繼發(fā)腹膜炎、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高、高熱等表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，充分引流，抗炎治療術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膽漏：嚴(yán)重致命并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等表現(xiàn)，可伴有劇烈惡心、嘔吐術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理氣腹并發(fā)癥的觀察護(hù)理：術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察呼吸節(jié)律及皮下、陰囊有無氣腫及氣腫范圍、大小，及時報告醫(yī)生術(shù)后護(hù)理-并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高碳酸血癥和酸中毒：該并發(fā)癥與患者肺功能情況、氣