腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)-2

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)概述前列腺解剖概述腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)視野好出血量小術(shù)后恢復(fù)快可行保留神經(jīng)手術(shù)手術(shù)準備手術(shù)器械70°腹腔鏡超聲刀吸引器Ligasure抓鉗剝離剪針持自制氣囊自制標(biāo)本袋2-0薇喬線，1/2弧針2-0單喬線，5/8弧針手術(shù)準備麻醉與體位氣管內(nèi)麻醉仰臥，頭高腳低位（15°~30°）手術(shù)準備套管位置臍下正中

10mmtrocar右腹直肌旁臍下兩橫指 12mmtrocar左腹直肌旁臍下兩橫指 5mmtrocar手術(shù)步驟1.氣腹的建立經(jīng)腹膜外途徑手術(shù)入路步驟類似開放手術(shù)既往腹部手術(shù)史者不受限制對腹腔臟器擾動少視野干擾少，無需牽拉腸管無需游離膀胱前壁無需切斷臍韌帶經(jīng)腹腔途徑解剖標(biāo)志清晰操作空間寬大吻合尿道時張力較小可以進行擴大淋巴結(jié)清掃手術(shù)步驟1.1經(jīng)腹膜外途徑建立氣腹開放技術(shù)做第一個通道臍下縱行2cm切口，橫行切開前鞘后鞘淺面進入腹膜外間隙手指及氣囊擴張相結(jié)合制備腹膜外腔手指引導(dǎo)下放置兩個主操作套管手術(shù)步驟1.1經(jīng)腹膜外途徑建立氣腹手術(shù)步驟1.1經(jīng)腹膜外途徑建立氣腹手術(shù)步驟1.1經(jīng)腹膜外途徑建立氣腹手術(shù)步驟1.2經(jīng)腹腔建立氣腹開放技術(shù)插入氣腹針并置入Trocar置入腹腔鏡，引導(dǎo)其余Trocar進入U型切開膀胱前壁腹膜反折分離脂肪組織及膀胱前壁手術(shù)步驟2.盆腔淋巴結(jié)清掃對前列腺癌一般只需局限或改良的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，主要意義在于分期“診斷性閉孔淋巴結(jié)清掃”閉孔淋巴結(jié)清掃術(shù)髂外靜脈、旋髂靜脈及閉孔神經(jīng)之間手術(shù)步驟3.清理前表面脂肪，

切開盆內(nèi)筋膜清除覆蓋在前列腺、膀胱頸前表面及盆內(nèi)筋膜表面的脂肪結(jié)締組織在骨盆弓狀韌帶外側(cè)切開盆內(nèi)筋膜，防止損傷DVC外側(cè)支自側(cè)面顯露提肛肌，充分游離顯露前列腺尖部手術(shù)步驟4.切開恥骨前列腺韌帶緊貼韌帶的恥骨側(cè)切開充分暴露尖部避免出血避免完全離斷恥骨前列腺韌帶防止損傷背靜脈復(fù)合體維持對尿道的固定作用手術(shù)步驟5.縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體（DVC）DVC是術(shù)中出血的重要原因控制DVC對于后面分離前列腺尖部非常重要手術(shù)步驟5.縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體（DVC）2-0抗菌薇喬，?弧度針“8”字縫合注意持針的角度和方向結(jié)扎DVC后，暫時并不剪斷，而待處理完前列腺側(cè)蒂后，再切斷DVC，可減少不必要的出血手術(shù)步驟6.離斷膀胱頸膀胱頸的辨認清除前列腺表面的脂肪前列腺側(cè)面的充分游離牽拉氣囊導(dǎo)尿管通過抓鉗的碰觸通過經(jīng)直腸超聲手術(shù)步驟7.分離輸精管和精囊

膀胱頸5～7點間位置向深處分離，自然可遇到輸精管，將輸精管離斷后，進一步游離出精囊注意防止輸尿管的損傷手術(shù)步驟8.處理前列腺側(cè)血管蒂精囊基底部水平切開Denonvillier筋膜，顯露脂肪表示進入正確分離平面即直腸前間隙用緊貼前列腺包膜切斷側(cè)血管蒂直至前列腺尖部手術(shù)步驟9離斷前列腺尖部及尿道前列腺尖部處理的滿意與否直接影響到術(shù)后患者控尿功能和性功能的恢復(fù)前列腺尖部也是切緣陽性和直腸損傷容易發(fā)生的部位這時再切斷之前結(jié)扎的DVC，可以減少出血手術(shù)步驟10.膀胱尿道吻合2-0單喬線，針弧度為5/8雙針法：從6點處縫起，用兩根線分別沿順時針和逆時針縫合至12點手術(shù)步驟11.膀胱尿道吻合單針法：從3點處縫起，并打結(jié)固定一針，而后作逆時針連續(xù)縫合，術(shù)中使縫線始終保持一定的張力，最后回到3點起始處，打結(jié)固定Page

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