腹膜透析患者容量管理-2

腹膜透析患者的容量管理精品文檔1目錄容量平衡的重要性容量超負荷的原因容量超負荷的評估控制容量負荷的對策精品文檔260%細胞內液40%細胞外液20%血漿5%組織間液15%體液的容量及分布精品文檔3為什么需要關注容量問題長期容量高負荷導致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長期容量高負荷導致營養(yǎng)不良液體和鈉的去除不良是PD患者死亡的獨立危險因素?透析充分性不僅僅包括小分子溶質的去除，還包括患者的容量平衡PD技術失敗的發(fā)生多與難治性容量相關并發(fā)癥有關，尤其當RRF減退或消失后精品文檔4CAPD患者降壓藥物的應用精品文檔5精品文檔6精品文檔7精品文檔8目錄容量平衡的重要性容量超負荷的原因容量超負荷的評估控制容量負荷的對策精品文檔9液體超負荷定義是多種因素產生的無法保持目標體重和無水腫狀態(tài)的臨床綜合征.理想體重〔目標體重〕：即患者處于正常血壓，正常心臟大小，并沒有水腫狀態(tài)下的體重.精品文檔10建議當患者出現水負荷問題，先考慮“周邊〞因素，最終考慮處方問題可逆因素分類和病因容量超負荷的原因精品文檔11剩余腎功能的下降和喪失剩余腎功能〔RRF〕:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內分泌功能.GFR<2ml/min的腹膜透析患者容量負荷明顯重于GFR>2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及細胞外容積比率〔ECV〕也呈明顯負相關容量超負荷的原因精品文檔12置管后較早移位多與手術細節(jié)掌握不好有關

也可由于結腸蠕動或大網膜牽拉造成遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網膜包裹、牽拉所致導管功能不良導管移位機械原因容量超負荷的原因精品文檔13臨床表現腹膜透析進液順暢，流出液量減少、流速減慢或停頓輔助檢查：X-攝片顯示腹膜透析導管移位導管移位-診斷精品文檔14導管移位-預防術前保持大便通暢，排空膀胱防止電解質紊亂導致腸蠕動異常積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂術中的細節(jié)〔切口位置，順應腹透管自然方向等〕術后多食用蔬菜，多活動，保持大便通暢防止導致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等精品文檔15導管功能不良導管堵塞機械原因容量超負荷的原因精品文檔16腹膜透析導管堵塞——治療生理鹽水50ml快速、加壓推入導管進液時擠壓腹透袋，加壓入液輕瀉劑，加強活動積極治療腹膜炎尿激酶封管，肝素鹽水沖管內科保守治療無效者可考慮手術處理：如切除局部網膜精品文檔17胸腹瘺機械原因容量超負荷的原因原因不明原因膈肌存在先天性或獲得性性缺陷淋巴管的胸腹腔交通精品文檔18胸腹瘺——診斷臨床表現胸悶超濾缺乏單側胸腔積液，多位右側多發(fā)生在術后1年內胸水生化與腹透液根本一樣；美蘭試驗；腹膜腔造影精品文檔19胸腹瘺——防治暫停腹透，血透過渡或改血透低劑量非臥位IPD防止增加腹部壓力的動作手術胸腔鏡修補精品文檔20原因手術時荷包結扎不緊腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有導致腹腔壓力增高的因素腹壁滲漏機械原因容量超負荷的原因精品文檔21腹壁滲漏——診斷臨床表現腹壁水腫或皮下積液，外陰水腫，假疝超濾缺乏站立時體檢腹壁不對稱腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期〔隧道隱性感染內CUFF別離，導管破損〕腹部CT〔腹膜腔造影〕和/或磁共振精品文檔22腹壁滲漏——防治手術時荷包結扎嚴密置管后休息1-2周開場透析.如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析防止長時間做咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力的動作外科修補暫停腹透，血透過渡或改血透精品文檔23容量超負荷的原因飲食不當——水、鹽攝入過多精品文檔24容量超負荷的原因其他——依從性差、血糖等依從性差自行減少透析次數、留腹時間不當、未及時反響殘腎功能、透析液濃度選擇極端血糖控制不佳腹透液與血漿滲透壓梯度下降低蛋白血癥毛細血管膠體滲透壓下降，組織間隙水腫精品文檔25容量超負荷的原因腹透處方調整不及時精品文檔26容量超負荷的原因腹膜超濾能力下降或超濾衰竭影響患者超濾的因素腹膜轉運類型〔腹膜平衡試驗〕留腹時間滲透液濃度滲透液種類精品文檔27

腹膜轉運類型及特點低轉運0.34-0.49低平均轉運0.50-0.64高平均轉運0.66-0.81高轉運0.82-1.03有效表面積少通透性低葡萄糖吸收緩慢滲透梯度維持較好超濾好溶質清除不充分溶質轉運較差超濾較好溶質轉運較好超濾較差有效表面積較大通透性較高溶質清除充分葡萄糖吸收迅速滲透梯度較快喪失液體清除不充分10％53％31%6％精品文檔28不同腹膜轉運類型對超濾的影響精品文檔29超濾衰竭超濾衰竭指液體超負荷同時有相應的超濾缺乏的表現?目前定義為2L的4.25%腹透液留腹4小時凈超濾<400ml?發(fā)生率隨腹透時間的延長而增加–累積發(fā)生率1年2.6%，2年9.5%，6年30%精品文檔30I型超濾衰竭〔最常見〕腹膜高轉運特性:

溶質轉運快葡萄糖的吸收快有效滲透壓梯度維持時間縮短長期應用高糖腹透液或反復腹膜炎引起精品文檔31II型超濾衰竭〔少見〕腹膜有效外表積或通透性嚴重下降溶質和液體轉運均受限見于腹膜硬化、腹膜廣泛粘連精品文檔32III型超濾衰竭〔少見〕腹腔淋巴回吸收增加可與I型超濾衰竭同時存在目前是排除性診斷方法還有學者認為也存在Ⅳ型超濾衰竭〔由腹膜水通道蛋白障礙引起〕精品文檔33目錄容量平衡的重要性容量超負荷的原因容量超負荷的評估控制容量負荷的對策精品文檔34容量狀況的評估方法精品文檔35容量狀況的評估方法精品文檔36容量狀況的評估方法精品文檔37容量狀況的評估方法的缺乏水腫-組織間隙中液體容量增長超過正常30%時，才可見顯性水腫-不能量化體重-可用于隨訪，本身不能反響容量狀態(tài)-受瘦體重影響血壓-受藥物影響-心功能差的患者，容量負荷增加，血壓也可能低精品文檔38容量狀況的評估方法的缺乏心衰-心衰的患者也可能由于單純心臟泵功能下降所致，不合并全身容量負荷過多生物學標記物〔NT-proBNP〕-缺乏適用于終末期腎病患者標準界值-受心室肥厚、藥物等因素影響生物電阻抗〔BIA〕-不能區(qū)分細胞內液及細胞外液，如存在胸、腹水的患者，BIA所測得機體容量狀況存在偏差-缺乏標準化精品文檔39容量狀況評估的流程臨床病癥評估可逆因素飲食順應性差處方問題機械因素培訓缺乏生活方式移位阻塞殘腎功能漏液包裹留腹時間腹透液濃度精品文檔40容量狀況評估的流程臨床病癥超濾反響〔4.25%2L4h〕低轉運

D/PCr＜0.5高/低平均轉運0.81＞D/PCr＞0.5超濾小于400ml透析處方不適宜II型超濾衰竭腹腔粘連硬化固有高轉運發(fā)生腹膜炎機械問題III型超濾衰竭淋巴回吸收高轉運D/PCr＞0.81Ⅳ型超濾衰竭水通道蛋白I型超濾衰竭超濾大于400ml重新評估臨床情況精品文檔41目錄容量平衡的重要性容量超負荷的原因容量超負荷的評估控制容量負荷的對策精品文檔42控制容量負荷的對策患者教育、管理液體管理，控制水鹽攝入保護殘腎功能保護腹膜功能調整透析處方控制血糖精品文檔43了解控制水鹽的重要性知曉容量超負荷相關并發(fā)癥的嚴重性掌握觀察容量平衡的方法〔血壓、體重、水腫〕掌握飲食成分及水鈉攝入的方法規(guī)律隨訪，定期評估，持續(xù)改進患者教育、管理控制容量負荷的對策精品文檔44食物含水量精品文檔45維持目標體重，定期進展容量評估使用利尿劑〔尿量＞100ml/d〕無高血壓者食鹽量＜6g/d合并高血壓者食鹽量＜3g/d液體管理，控制水鹽攝入控制容量負荷的對策精品文檔46保護剩余腎功能控制容量負荷的對策積極控制原發(fā)病選用RAS阻滯劑防止過多、過快超濾減少腹膜炎發(fā)生防止使用腎毒性藥物精品文檔47保護腹膜功能控制容量負荷的對策減少葡萄糖的暴露使用生物相容性腹透液減少腹膜炎發(fā)生藥物干預：ACEI/ARB有殘腎功能者：利尿劑精品文檔48控制容量負荷的對策及時調整透析處方腹膜平衡實驗(PET)確定患者的腹膜轉運類型選擇個體化透析方案殘腎功能逐漸調整超濾量精品文檔49固有高轉運發(fā)生腹膜炎轉血透縮短留腹時間增加透析次數增加透析液濃度艾考糊精透析液APD/NIPD高轉運D/PCr＞0.81治療腹膜炎I型超濾衰竭根據腹膜轉運功能調整方案精品文檔50透析方案不合理聯合血透或轉血透調整透析方案II型超濾衰竭腹腔粘連硬化根據腹膜轉運功能調整方案低轉運

D/PCr＜0.5精品文檔51III型超濾衰竭淋巴回吸收增加Ⅳ型超濾衰竭水通道蛋白障礙積極糾正增加透析劑量增加透析濃度改血透高/低平均轉運0.81＞D/PCr＞0.5艾考糊精透析液改血透機械因素根據腹