靜脈血栓栓塞癥的早期診斷與治療

靜脈血栓栓塞癥的早期診斷與治療VTE：深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式，其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。2肺栓塞(PE)遷移栓子脫落深靜脈血栓形成(DVT)Tapson,NEnglJMed2008.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）。2009；3（3）：380-384KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.婦產(chǎn)科呼吸科血液科ICU心內(nèi)科骨科外科急診科······VTEVTE涉及臨床多科室臨床眾多疾病涉及血栓形成的三大要素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)1.PrevitaliE,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成.中華麻醉學(xué)雜志.2006;26(2):101-2如靜脈穿刺、手術(shù)操作、體位壓迫等如長期臥床、麻醉、圍手術(shù)期活動(dòng)減少等如手術(shù)創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激反應(yīng)、感染等肺栓塞后果嚴(yán)重，但起病隱匿≥75%的癥狀性PE沒有DVT臨床表現(xiàn)因VTE死亡的患者中，59%死于生前未診斷出的PE10%的癥狀性PE在起病1小時(shí)內(nèi)死亡5無癥狀的DVT/PE并不少見KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.Circulation.2003;107:I-22-I-30VTE患者會(huì)有哪些臨床表現(xiàn)？急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志。2010；49（1）：74-81KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.PE的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性7在確診的急性PE患者中，臨床可表現(xiàn)出多種癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、咯血、暈厥、單側(cè)肢體疼痛、腫脹等，其中約50%的患者可表現(xiàn)出呼吸困難、胸痛，而其余癥狀均不超過25%。小栓子可能無任何臨床癥狀。當(dāng)出現(xiàn)肺梗死時(shí)，臨床亦可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死等。陸再英主編,內(nèi)科學(xué)（第7版）,人民衛(wèi)生出版社,p357-8.DVT多見于下肢，臨床表現(xiàn)不典型8

腫脹疼痛下肢深靜脈好發(fā)部位髂內(nèi)靜脈髂總靜脈髂外靜脈股深靜脈股總靜脈瓣膜大隱靜脈股淺靜脈深筋膜腘靜脈小隱靜脈脛前靜脈脛后靜脈腓靜脈外側(cè)交通靜脈內(nèi)側(cè)交通靜脈表淺靜脈深靜脈哪些方法可以幫助我們?cè)缙谠\斷VTE？確診PEPE的診斷策略10KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.疑似急性PE休克或低血壓高危是否非高危是否有條件立刻行CT血管成像心超是否右心室超負(fù)荷否查找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因無其他檢測方法可用或患者情況不穩(wěn)定是行CT血管成像有條件使用CT血管成像且患者情況穩(wěn)定陽性陰性PE特殊治療：再灌注治療查找其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因評(píng)估PE的臨床可能性臨床判斷或預(yù)測規(guī)則高臨床可能性或PE很可能低/中度臨床可能性或PE不可能D-二聚體不治療陰性無PE陽性確診PE治療CT血管成像無PE不治療或進(jìn)一步觀察CT血管成像如，Wells臨床評(píng)分評(píng)估PE的臨床可能性-Wells評(píng)分11KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.PE臨床預(yù)測評(píng)分病史或臨床表現(xiàn)評(píng)分既往有DVT或PE1.5近4周有手術(shù)或制動(dòng)史1.5活動(dòng)期癌癥1咯血1心率>100次/分1.5有DVT臨床癥狀3其他疾病的可能性低于PE3注：總分為各項(xiàng)之和，臨床可能性評(píng)價(jià)：≤1為低度；2-6分為中度；≥7分為高度。PE的診斷方法12一線方法D-二聚體CT肺動(dòng)脈造影通氣/灌注肺掃描（即V/Q掃描）肺血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)；有創(chuàng)）其他方法胸部X線心電圖動(dòng)脈血?dú)鉁y定超聲心動(dòng)圖心臟生物學(xué)標(biāo)志物KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.血化驗(yàn)：D-二聚體13D-二聚體診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值。對(duì)于臨床低可能性的PE患者，D-二聚體陰性可排除診斷；對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D-二聚體正常也不能排除診斷。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層等均可引起D-二聚體升高。D-二聚體濃度隨著年齡增大而增大，最新薈萃分析在50歲以上人群中使用（年齡x10μg/L）公式來提高檢測的特異性。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版），中華外科雜志2012年7月。KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.DVT的診斷流程14

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版），中華外科雜志2012年7月。深靜脈血栓形成診斷流程深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性D-二聚體檢測陽性超聲檢查陽性診斷成立陰性排除診斷陰性排除診斷中、高度可能性超聲檢查陽性診斷成立陰性影像學(xué)檢查陽性診斷成立陰性排除診斷如，Wells臨床評(píng)分評(píng)估DVT的臨床可能性-Wells評(píng)分15

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版），中華外科雜志2012年7月。DVT臨床預(yù)測評(píng)分病史或臨床表現(xiàn)評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大>3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和，臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1-2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)DVT的確診試驗(yàn)：超聲檢查16陸再英主編,內(nèi)科學(xué)（第7版）,人民衛(wèi)生出版社,p358.對(duì)近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達(dá)95%超聲檢查對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50%-70%，但特異性可達(dá)95%DVT的確診試驗(yàn)：X線靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)傷性，某些患者中禁用（對(duì)含碘造影劑過敏、肝腎功能損害）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)推薦靜脈造影：非創(chuàng)傷性檢查不可行非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果不能明確或可疑非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑17河北醫(yī)學(xué),2015,(6),p1003-1005.哪些措施可以幫助我們治療VTE？VTE治療措施19深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版），中華外科雜志2012年7月。KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.早期治療抗凝治療：包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接IIa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓手術(shù)取栓呼吸循環(huán)支持長期治療（防止血栓蔓延和/或復(fù)發(fā)）抗凝治療：維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委熆鼓委熓荲TE治療的基石圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭議與共識(shí)：符偉國，王利新1005-2208（2015）01-0066-0420國內(nèi)目前比較認(rèn)同的方案是在診斷VTE后早期給予腸外抗凝藥，如低分子肝素，然后逐漸過渡到腸內(nèi)給藥的抗凝藥，常用的是華法林。對(duì)于有華法林使用禁忌證者可以選用利伐沙班作為長期口服抗凝藥。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）抗凝是DVT的基本治療。急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月。伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素

3~6個(gè)月后，長期使用維生素K拮抗劑。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版），中華外科雜志2012年7月。21ACCP9推薦對(duì)于急性DVT或PE的病人，推薦腸外抗凝劑（1B級(jí)）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素治療，優(yōu)于靜脈（2C級(jí)）或皮下注射（2B級(jí)）普通肝素治療,推薦早期口服VKA治療（例如在應(yīng)用腸外抗凝藥的當(dāng)天），并延續(xù)腸外抗凝最少5d，直到INR為2.0以上至少24h。對(duì)于近端DVT或PE的病人，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月（1B級(jí)）。對(duì)于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE病人，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療（1B級(jí)；對(duì)于由非手術(shù)危險(xiǎn)因素引起且出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE病人，推薦長期抗凝治療（1B級(jí)；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。建議低分子量肝素治療（2B級(jí)）。如果不能使用低分子肝素，VKA優(yōu)于對(duì)達(dá)比加群或利伐沙班（2B級(jí)）。CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s222014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南伴休克或低血壓（高危）患者：立即靜脈給予普通肝素（ⅠC）；溶栓治療（ⅠB）；對(duì)有抗凝禁忌或抗凝治療失敗的患者行血栓切除術(shù)（ⅠC）。不伴休克或低血壓（中低危）患者：推薦低分子肝素（ⅠA）用于急性期治療的前5-10天；腸外抗凝同時(shí)聯(lián)用維生素K拮抗劑，控制INR于2.0-3.0（ⅠB）；也可使用新型口服抗凝藥替代維生素K拮抗劑（ⅠB）?？诜鼓委熤辽?個(gè)月（Ⅰ）；繼續(xù)抗凝治療需再評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-獲益比（ⅠC）。對(duì)于腫瘤合并PE的患者，治療初始3-6個(gè)月應(yīng)用低分子肝素（ⅡaB），應(yīng)考慮無限期延長抗凝治療時(shí)間或直到腫瘤治愈（ⅡaC）。KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.23VTE的溶栓治療目的為了減少血栓的負(fù)荷、恢復(fù)靜脈管腔的通暢、降低血栓后綜合征（postthromboticsyndrome，PTS）的發(fā)生率。常用的溶栓藥物是尿激酶、重組鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑。24CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s溶栓藥物能夠直接接觸血栓，局部藥物濃度大，溶栓效果更好經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓全身其他部位藥物濃度低，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低下腔靜脈濾器植入圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭議與共識(shí)：符偉國，王利新1005-2208（2015）01-0066-0425目前第9版ACCP指南只建議對(duì)有抗凝禁忌的VTE病人植入濾網(wǎng)，推薦使用臨時(shí)濾網(wǎng)，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)停止后即可取出濾網(wǎng)進(jìn)行抗凝。下腔靜脈濾器植入能夠有效預(yù)防PE，但是濾器本身是異物，可加重血栓形成，同時(shí)植入后有移位、刺破血管等并發(fā)癥。血栓切除和機(jī)械溶栓治療血栓切除創(chuàng)傷較大術(shù)后再發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高機(jī)械溶栓治療通過震動(dòng)等方式結(jié)合溶栓藥物加快血栓溶解，能夠進(jìn)一步減少溶栓藥物、降低出血風(fēng)險(xiǎn)和提高溶栓效果。26CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe419S-494s小結(jié)271多數(shù)VTE癥狀無特異性，臨床需重視。2VTE診斷流程可幫助臨床醫(yī)師提高VTE診斷。3抗凝治療是VTE治療的基石，低分子肝素是抗凝治療的優(yōu)選。謝謝！UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0127/15,validuntilNov2017.速碧林?產(chǎn)品關(guān)鍵安全性信息29安全性信息1已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥或使用指征在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險(xiǎn)的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。劑量和使用方法1ml低分子肝素相當(dāng)于9500IU抗凝血因子Xa。在預(yù)防和治療中，低分子肝素應(yīng)通過皮下注射給藥。在血透中，通過血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺時(shí)，低分子肝素的給藥時(shí)機(jī)應(yīng)遵循特殊注意事項(xiàng)。預(yù)防性治療下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對(duì)于中度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴(yán)重的血栓栓塞危險(xiǎn)，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2小時(shí)進(jìn)行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重進(jìn)行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg（詳見后頁表格）術(shù)前，例如手術(shù)前12小時(shí)術(shù)后，例如手術(shù)后12小時(shí)以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。其他情況：對(duì)一些具有高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足夠了。治療持續(xù)時(shí)間：依據(jù)血栓栓塞形成危險(xiǎn)度來選擇抗凝治療時(shí)間。對(duì)所有病例，這個(gè)治療可輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對(duì)于普外手術(shù)，肝素的平均使用時(shí)間小于10天。一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長時(shí)間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對(duì)危險(xiǎn)至今仍未評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：在整個(gè)肝素治療過程中，必需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。安全性信息2對(duì)已形成的深靜脈栓塞的治療對(duì)深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當(dāng)?shù)臋z測手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時(shí)劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時(shí)注射（詳見后頁表格）當(dāng)選擇了對(duì)應(yīng)于患者體重的劑量后，應(yīng)將注射器垂直，調(diào)整推桿至所需刻度，從而獲取所需的注射劑量。應(yīng)當(dāng)注意對(duì)體重大于100kg或低于40kg的患者，估計(jì)用量比較困難，可能出現(xiàn)低分子肝素用量不足或出血癥狀，對(duì)這些患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床觀察。治療持續(xù)時(shí)間：低分子肝素的使用時(shí)間不應(yīng)超過10天，包括用抗VitK制劑平衡的時(shí)間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的低分子肝素（間隔12小時(shí)），聯(lián)合使用阿司匹林（推薦劑量：在160～325mg的負(fù)荷劑量后，口服劑量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg劑量可通過一次性靜脈推注和皮下注射給藥。治療時(shí)間一般在6天左右達(dá)到臨床穩(wěn)定。依據(jù)患者體重范圍調(diào)整劑量（詳見后頁表格）因?yàn)闆]有低分子肝素同溶栓藥物聯(lián)合使用的臨床資料，故如有必要進(jìn)行溶栓治療，建議停止低分子肝素治療，并隨訪患者。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：在整個(gè)肝素治療期間，必需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)血液透析通過血管注射對(duì)于無出血危險(xiǎn)或血透持續(xù)4小時(shí)左右的患者，應(yīng)在透析開始時(shí)通過動(dòng)脈端單次注射大約65IU/kg劑量的低分子肝素。（詳見下方表格）如有必要，可依據(jù)患者個(gè)體情況或血透技術(shù)條件調(diào)整使用劑量。如有出血危險(xiǎn)，可將標(biāo)準(zhǔn)劑量減半安全性信息3禁忌癥和注意事項(xiàng)1禁忌癥：低分子肝素禁用于下列情況：對(duì)低分子肝素或低分子肝素注射液中任何賦形劑過敏有使用低分子肝素發(fā)生血小板減少的病史。與止血異常有關(guān)的活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血除外?？赡芤鸪鲅钠髻|(zhì)性損傷(如活動(dòng)的消化性潰瘍)。出血性腦血管意外。急性感染性心內(nèi)膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥右旋糖酐噻氯匹啶注意事項(xiàng)不能肌肉注射肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的可能，在使用低分子肝素的治療過程中，應(yīng)全程監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。罕見有發(fā)生血小板減少癥的病例報(bào)道，有時(shí)很嚴(yán)重，可能與靜脈或者動(dòng)脈血栓有關(guān)。當(dāng)在下列情況下使用低分子肝素時(shí)應(yīng)特別注意，因?yàn)樗鼈兛赡芘c增加出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：肝功能衰竭嚴(yán)重動(dòng)脈性高血壓消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質(zhì)性損傷絨毛膜‐視網(wǎng)膜血管疾病腦部、脊髓或眼外科手術(shù)的術(shù)后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴隨用藥放置硬膜外導(dǎo)管或合并使用可能影響止血的其他藥物如NSAIDs,血小板抑制劑或其他抗凝藥物會(huì)增加脊髓/硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。外傷或反復(fù)硬膜外或脊髓穿刺也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，下列情況下應(yīng)該對(duì)個(gè)人受益/風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過謹(jǐn)慎評(píng)估后再?zèng)Q定是否合用一種神經(jīng)軸麻醉劑和抗凝藥物治療:對(duì)于已經(jīng)使用抗凝藥物治療的患者，使用神經(jīng)軸麻醉劑的益處和風(fēng)險(xiǎn)必須經(jīng)過謹(jǐn)慎權(quán)衡。對(duì)于計(jì)劃使用神經(jīng)軸麻醉進(jìn)行選擇性外科手術(shù)的患者，必須謹(jǐn)慎權(quán)衡使用抗凝藥物的益處和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于進(jìn)行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外導(dǎo)管或穿刺針的插入或去除操作之間應(yīng)至少間隔12小時(shí)（注射預(yù)防劑量的低分子肝素時(shí)）或24小時(shí)（注射治療劑量的低分子肝素時(shí)）。腎功能損害患者應(yīng)考慮給予更長的時(shí)間間隔。應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測患者有關(guān)神經(jīng)損害的癥狀和體征。如果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，必須進(jìn)行緊急治療。水楊酸，非甾體抗炎藥和抗血小板藥物在預(yù)防或治療靜脈性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中發(fā)生凝血時(shí)，不建議合并使用阿司匹林，其他水楊酸類藥物，非甾體類抗炎藥物以及抗血小板藥物，因?yàn)檫@些藥物可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)這些聯(lián)合用藥不可避免時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的臨床和生物學(xué)監(jiān)測。在治療不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞的臨床研究中，每日給予低分子肝素和325mg阿司匹林。皮膚壞死皮膚壞死的報(bào)道非常罕見。皮膚壞死的部位先出現(xiàn)紫癜或浸潤性或疼痛性紅斑點(diǎn)，伴有或不伴有全身體征。這種情況下，應(yīng)該立即終止治療。藥物相互作用-不建議同以下藥物聯(lián)合使用乙酰水楊酸以解熱鎮(zhèn)痛劑量使用時(shí)（包括其衍生物和其他水楊酸制劑）增加出血危險(xiǎn)（水楊酸制劑抑制血小板功能和對(duì)胃十二指腸粘膜的侵蝕作用）。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（全身性）:增加出血危險(xiǎn)（非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥抑制血小板功能和對(duì)胃十二指腸粘膜的侵蝕作用），如果必需聯(lián)合使用，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測右旋糖酐40（胃腸外途徑）:增加出血危險(xiǎn)（右旋糖酐40抑制血小板功能）。噻氯匹啶:增加出血危險(xiǎn)（噻氯匹啶抑制血小板功能）安全性信息4禁忌癥和注意事項(xiàng)2同以下藥物聯(lián)合使用時(shí)要特別注意皮質(zhì)類固醇（糖皮質(zhì)激素，全身性給藥）皮質(zhì)類固醇能增加肝素使用后的出血危險(xiǎn)（胃腸道粘膜，血管脆性），尤其是在大劑量或治療時(shí)間超過10天以上。當(dāng)聯(lián)合使用時(shí)必需調(diào)整用量并加強(qiáng)監(jiān)測。乙酰水楊酸以抗血小板劑量使用時(shí)（治療不穩(wěn)定性心絞痛，非Q波心肌梗塞）有潛在出血危險(xiǎn)性。常規(guī)臨床監(jiān)測。特殊人群孕婦及哺乳期婦女用藥生育力：沒有有關(guān)低分