骨髓炎抗感染治療

骨髓炎抗感染策略蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室臨床培訓(xùn)---

流行病學(xué)患者男，22歲，已婚，因“右上肢外傷后20年，右上臂持續(xù)性疼痛5天”入院?；颊咦允鲇谌朐呵?0年前不慎外傷后，致右上肢疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)行手術(shù)治療（具體損傷部位及手術(shù)方式不詳）。于入院前4年感右肘部疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行手術(shù)治療（具體損傷部位及手術(shù)方式不詳），術(shù)后傷口愈合良好，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。于入院前5天無明確誘因出現(xiàn)右上臂疼痛癥狀，并伴全身及患肢發(fā)熱癥狀，以晚上及早晨顯著，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)行X線示：右肱骨局部骨皮質(zhì)欠規(guī)則，骨膜增厚。因當(dāng)?shù)刂委煑l件有限，患者為求手術(shù)治療于今日來我院門診，以“右肱骨慢性骨髓炎”收住入院。---

內(nèi)容骨髓炎相關(guān)知識流行病學(xué)特點外科治療抗菌藥物治療---

骨髓炎骨髓炎是發(fā)生于骨組織的感染，有多種分類方法。感染途徑：

血行播散（血源性骨髓炎）開放創(chuàng)傷（創(chuàng)傷性骨髓炎）直接蔓延（外來性骨髓炎）病程和癥狀：急性、亞急性、慢性骨髓炎宿主反應(yīng)：化膿性、非化膿性性骨髓炎

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流行病學(xué)（一）發(fā)病率特點慢性骨髓炎在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率明顯低于發(fā)展中國家。

發(fā)達(dá)國家兒童骨髓炎發(fā)病率為13/10萬，其中急性骨髓

炎為8/10萬，亞急性骨髓炎為5/10萬，3歲以下兒童發(fā)

病率高于3歲以上兒童。骨髓炎在發(fā)展中國家主要以慢性形式存在，男性發(fā)病

率高于女性，又以年輕患者多見。

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流行病學(xué)（二）發(fā)病原因及部位

兒童：血源性感染。

成人：多源于外源性感染。

誘因：交通事故；戰(zhàn)爭創(chuàng)傷（爆炸傷）；骨科手術(shù)

部位：下肢（65%）、上肢、脊柱---

流行病學(xué)（三）危險因素軟組織損傷：開放性骨折越嚴(yán)重，骨感染的可能性越大（Ⅰ、Ⅱ型為2%，Ⅲ型為10%-50%）。

病原菌宿主：患者伴有血管功能不全（如糖尿病和外周血管疾病。

免疫反應(yīng)：免疫系統(tǒng)疾病患者（如多核白細(xì)胞疾?。幻庖咭种苹颊撸ㄈ缙鞴僖浦残g(shù)后、腎病晚期及接受化療患者）。---

流行病學(xué)（四）不同類型骨髓炎的常見致病菌骨髓炎常見致病菌急性血源性骨髓炎一般人群鐮狀細(xì)胞貧血靜脈吸毒或血透者金葡菌，鏈球菌沙門菌屬金葡菌，銅綠假單胞菌不伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后胸骨劈開術(shù)后足底釘刺創(chuàng)傷后腸道桿菌，金葡菌，銅綠假單胞菌金葡菌，表葡菌銅綠假單胞菌伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡、動脈粥樣硬化、

外周血管病、伴神經(jīng)病變的糖尿病慢性骨髓炎病原菌多樣：革蘭陽性需氧/厭氧菌，

革蘭陰性需氧/厭氧菌金葡菌，腸道桿菌---

流行病學(xué)

（五）不同時期骨科植入物感染的常見致病菌感染時期常見致病菌早期感染金葡菌，需氧革蘭陰性桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌遲發(fā)感染凝固酶陰性葡萄球菌，其他皮膚菌群晚期感染凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，需氧革蘭陰性桿菌，厭氧菌---

外科治療清除病灶

消滅死腔

傷口閉合

重建血供

傷口引流---

抗菌藥物治療治療原則

早期足量、有效、聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，加強全身支持治療。對疑有骨髓炎的病例應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天后使用或細(xì)菌對所用抗生素不敏感時，都會影響療效。抗生素的使用至少應(yīng)持續(xù)3周至體溫下降，局部紅、腫、熱、痛減輕。實驗室檢查必須顯示血沉和C反應(yīng)蛋白水平正?；蛎黠@下降。在病人高熱或應(yīng)用抗生素之前，可行血培養(yǎng)檢查。

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抗菌藥物治療

治療原則骨髓炎：病原學(xué)診斷至關(guān)重要。若血培養(yǎng)陰性，需作骨組織培養(yǎng)，竇道流出液培養(yǎng)不能預(yù)測骨組織培養(yǎng)結(jié)果。

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（一）血行性骨髓炎

經(jīng)驗性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)新生兒（＜4個月）致病菌治療方案金黃色葡萄球菌，革蘭陰性桿菌，

B族鏈球菌MRSA可能：萬古霉素+（頭孢他啶或頭孢吡肟）MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（頭孢他啶或頭孢吡肟）注：出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或毒性反應(yīng)：（利奈唑胺10mg/kg或poq8h+

氨曲南）?？捎每肆置顾靥娲芜虬贰Ｈ敉科姼锾m陰

性桿菌則加用頭孢他啶或頭孢吡肟。---

（一）血行性骨髓炎

經(jīng)驗性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)新生兒（＞4個月）

：四肢骨髓炎致病菌治療方案金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌，革蘭陰性桿菌罕見MRSA可能：萬古霉素+（頭孢他啶或頭孢吡肟）MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（頭孢他啶或頭孢吡肟）注：出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或毒性反應(yīng)：克林霉素或復(fù)方新諾明或利奈唑胺

（利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南）?？捎每肆置顾靥娲?/p>

唑胺。若涂片見革蘭陰性桿菌則加用頭孢他啶或頭孢吡肟。---

（一）血行性骨髓炎

經(jīng)驗性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)成人：四肢骨髓炎致病菌治療方案金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌，革蘭陰性桿菌罕見MRSA可能：萬古霉素+（頭孢他啶2gIVq8h或頭孢吡肟2gIVq12h）MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（頭孢他啶或頭孢吡肟）注：出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或毒性反應(yīng)：克林霉素或復(fù)方新諾明或利奈唑胺（利

奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南）?？捎每肆置顾靥娲芜虬贰?/p>

若涂片見革蘭陰性桿菌則加用頭孢他啶或頭孢吡肟。---

（一）血行性骨髓炎

經(jīng)驗性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)成人（＞21歲）椎骨骨髓炎±硬膜外膿腫；其他部位致病菌治療方案金黃色葡萄球菌最常見，其他病原體也有可能；MRSA可能：萬古霉素1gIVq12h；若體重＞100kg，1.5gIVq12hMRSA不太可能：萘夫西林或苯唑西林2gIVq4h注：治療前血和骨組織培養(yǎng)是必須的。出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或毒性反應(yīng)：復(fù)方

新諾明8-10mg/(kg·d)，分3次，IVq8h，或利奈唑胺600mgIV或

poq12h.

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（一）血行性骨髓炎針對性治療——已知培養(yǎng)及體外藥敏結(jié)果

注：出現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)時的其他選擇，如果體外敏感：①TMP-SMX8-10mg/(kg·d)分3次IVq8h，但治療骨髓炎的資料并不多；②克林霉素600-900mgIVq8h，須檢查有無誘導(dǎo)耐藥，特別是對紅霉素耐藥時。③環(huán)丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd+利福平300mgpobid；④達(dá)托霉素6mg/kg·dIVqd；有耐藥或造成治療失敗的病例報道；⑤利奈唑胺600mgpo或IVbid；個別報告有效，長期應(yīng)用可導(dǎo)致視神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變；⑥夫西地酸500mgIVq8h+利福平300mgpobid

致病菌首選方案備選方案MSSA萘夫西林或苯唑西林2gIVq4h；若體重＞100kg，1.5gIVq12h萬古霉素1gIVq12h；如體重＞100kg，1.5gIVq12hMRSA對嚴(yán)重感染推薦：萬古霉素30-60mg/(kg·d),，分2-3各劑量，谷濃度維持在15-20μg/ml利奈唑胺600mgIV或poq12h±利福平300mgpo或IVbid---

（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎

經(jīng)驗性治療：務(wù)必做細(xì)菌培養(yǎng)足底釘刺穿運動鞋致骨髓炎注：足底刺傷只有1-2%發(fā)展為骨髓炎，須清創(chuàng)去除異物。

致病菌首選方案備選方案銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd頭孢他啶2gIVq8h或頭孢吡肟2gIVq12h---

（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎

經(jīng)驗性治療：務(wù)必做細(xì)菌培養(yǎng)長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后注：常需去除內(nèi)固定物才能使骨愈合，可能需要重建血供。所列方案屬經(jīng)驗性治療，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。敏感的革蘭陰性桿菌：環(huán)丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd。針對金黃色葡萄球菌的其他治療；見上述“血行性骨髓炎的針對治療”。

致病菌首選方案備選方案金黃色葡萄球菌，

革蘭陰性桿菌，銅綠假單胞菌萬古霉素1gIVq12h+（頭孢他啶2gIVq8h或

頭孢吡肟2gIVq12h）利奈唑胺600mgIV或pobid+（頭孢他啶2gIVq8h或

頭孢吡肟2gIVq12h）---（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎人工關(guān)節(jié)感染性骨髓炎針對性治療致病菌首選方案化膿性鏈球菌A、B、C族，草綠色鏈球菌清創(chuàng)，保留人工關(guān)節(jié)：（青霉素G或頭孢曲松）IV×4周革蘭陰性桿菌清創(chuàng)及長程靜脈序貫口服治療---

（二）不伴有供血不足的感染性骨髓炎人工關(guān)節(jié)感染性骨髓炎針對性治療注

致病菌首選方案備選方案MSSE或MSSA（萘夫西林或苯唑西林IV+利福平po×4周）（萬古霉素IVq8h+利福平po)或(達(dá)托霉素IV+利福平po）×6周MRSE或MRSA（萬古霉素IVq8h+利福平po)×6周[(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星--若是敏感--po)+(利福平po)]或（利奈唑胺po)或（達(dá)托霉素+利福平）×6周銅綠假單胞菌頭孢他啶IV+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星po---

（三）伴有供血不足的骨髓炎：病情緊急的糖尿病患者注

致病菌首選方案備選方案金黃色葡萄球菌（需假定是MRSA），無乳鏈球菌（B族）和化膿性鏈球菌為主，大腸菌群口服治療：緩釋阿莫西林-克拉維酸鉀+TMP-SMX（雙劑量）或[(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或莫西沙星)+利奈唑胺]或厄他培南靜脈給藥：根據(jù)目前藥敏推薦（氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或

哌拉西林-他唑巴坦或厄他培南及其他碳青霉烯類）+[在除外MRSA之前尚需用萬古霉素或其他抗MRSA藥物]---

（四）慢性骨髓炎

針對性治療，常有骨壞死，需要正確的培養(yǎng)結(jié)果注

致病菌首選方案備選方案金黃色葡萄球菌，腸球菌，銅綠假單胞菌不推薦經(jīng)驗性治療。應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果行全身治療；慢性骨髓炎急性加重時可按急性血行性骨髓炎治療。---抗菌藥物治療骨組織中分布濃度較高的抗菌藥物種類藥物名稱林可霉素類林可霉素，氯林可霉素，磷霉素，頭孢類頭孢替安喹諾酮類環(huán)丙沙星

抗菌藥物選擇---抗菌藥物治療說明書中標(biāo)示可以用于骨和關(guān)節(jié)感染的抗菌藥物種類藥物名稱注射劑口服一代頭孢頭孢唑啉鈉——二代頭孢頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢替安，頭孢尼西，頭孢孟多——三代頭孢頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，頭孢哌酮，頭孢曲松酶抑制劑復(fù)合物，頭孢哌酮酶抑制劑復(fù)合物——四代頭孢頭孢噻利——氨基糖苷類阿米卡星——青霉素類阿莫西林，美洛西林，阿洛西林，替卡西林，萘夫西林，苯唑西林阿莫西林克拉維酸鉀，苯唑西林喹諾酮類左氧氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星左氧氟沙星，氧氟沙星四環(huán)素米諾環(huán)素---抗菌藥物治療

骨髓炎抗菌藥物治療常見誤區(qū)類型具體內(nèi)容抗菌藥物選擇錯誤選擇藥物在骨和關(guān)節(jié)部位未能達(dá)到有效血藥濃度用藥時間錯誤

急性期延誤，慢性期提早用藥療程錯誤

療程未滿4-6周---抗菌藥物治療

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇手術(shù)種類藥物名稱一般骨科手術(shù)一代頭孢頭孢唑啉應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定，關(guān)節(jié)置換，脊柱融合術(shù)）一代頭孢