高血壓腦出血外科治療-3

高血壓腦出血的外科治療廣中醫(yī)一附院顱腦科羅貴聰高血壓定義及分類:

我國高血壓人數(shù)達(dá)1.6億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬.高血壓患病率18.8%.高血壓每年死亡人數(shù)150萬左右.高血壓我國每年治療費(fèi)>120億元以上.WHO140/90mmHg高血壓腦出血定義

高血壓腦出血是指由高血壓合并動脈硬化引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織的病變。

二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高血壓腦出血)1.微動脈瘤學(xué)說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小動脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(Lipolyalinosis).3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(Amyloidangiopathy).4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動脈痙掌或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血.發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A粥樣硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣――――→壞死、破裂

BP↑缺血缺氧診斷高血壓病史多在情緒激動、勞動或活動以及暴冷時發(fā)病。

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦出血幕上占80%,幕下占20%.2.發(fā)生部位:殼核占60%;丘腦;大腦半球白質(zhì);小腦;橋腦各占10%.3.分型:殼核外囊出血占80%;丘腦出血占15%;皮質(zhì)下和小腦出血占5%.意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。頭痛與嘔吐肢體運(yùn)動、感覺障礙基底節(jié)區(qū)腦出血?dú)ず藢缪?囊外岀血)殼核--外囊出血：常見。病人眼偏向健側(cè)。壓迫腦干時，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)肌張力增高，Babinski征陽性。丘腦出血丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)可有偏身感覺障礙。可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，主側(cè)半球出血發(fā)生失語。橋腦出血腦橋出血：突然出現(xiàn)劇烈頭痛，頭暈，復(fù)視，肢體癱瘓，出血嚴(yán)重時很快出現(xiàn)深度昏迷，出血量小，意識可清楚，有眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，肌力減退等。小腦出血小腦岀血小腦出血：發(fā)病突然，出現(xiàn)眩暈，頻繁嘔吐，后枕痛，共濟(jì)失調(diào)眼球震頗，構(gòu)音障礙，頸項強(qiáng)直等。病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腦疝死亡高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya??；5.腦瘤伴出血。6.高血壓腦病目的:上述幾種病都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各疾病治療方案不一，預(yù)后不一致,家屬期望質(zhì)不一致。

高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：

1.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，血腫周圍可見到低密度水腫帶圍繞。

2.CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔.

3.發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊.

CT在HCH中應(yīng)用價值:

HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無創(chuàng)傷且對HCH的病因診斷有定位和定性價值。2、計算血腫量，評估預(yù)后情況。片厚1cm時血腫量=血腫最大橫徑X長徑X可見血腫層面數(shù)除以2

高血壓腦出血要通過CT進(jìn)行術(shù)前評估---做到心中有數(shù)

預(yù)后評分出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。腦室內(nèi)出---有為1分;無為0分。出血部位---幕下為1分;幕上為0分。年齡--->80歲為1分;<80歲為0分?？偡譃?~6分;

死亡率---1分為0;2分為13%;26%;72%;97%。腦出血評分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。腦出血評分</=1分,病死率極低。腦出血>30ml是手術(shù)適應(yīng)證。

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時間可分為5期

1.超急性期（<24小時）:血腫內(nèi)含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開始溶解，T1環(huán)形高,

T2高；3.亞急性期（8天~30天）:MHB由血腫外周向中心擴(kuò)延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血腫為MHB組成,周邊已形成含鐵血黃素環(huán)；T1高,

T2高;5.殘腦期（3個月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包繞的殘腔；T1高,T2高；?十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價值--------功能恢復(fù)預(yù)測利用皮質(zhì)脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1級CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。2級CTS被血腫受壓變形，不靠近血腫.3級CTS部分受壓變形，鄰近血腫.4級CTS完全受壓中斷，鄰近血腫.注：1、2級積極治療運(yùn)動功能恢復(fù)良好；3級積極治療運(yùn)動功能恢復(fù)不理想；4級嚴(yán)重偏癱。1/3/4級病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級3級4級十四、高血壓腦出血CT評分量表---便于了解病情,是否手術(shù)12

高血壓腦室出血評分量表

3評分>6分以上要腦室外引流,兩側(cè)室均有血----雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----也要雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----先行少血的側(cè)室,再行鑄型側(cè)外引流.附:環(huán)池認(rèn)識與死亡關(guān)系環(huán)池評分:

0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。1分---環(huán)池體部寬度<2mm以上。

2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。3分---環(huán)池體部模糊不清或雙側(cè)積血上。4分---環(huán)池體部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通過手術(shù)干涉0級or1級病情相對稍輕，2級病重，

3級~4級病危,要手術(shù)。環(huán)0環(huán)1環(huán)2環(huán)3環(huán)4

腦出血按意識狀態(tài)分級：

Ⅰ級：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。

Ⅱ級：神志朦朧，瞳孔等大。

Ⅲ級：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ級：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ級：深昏迷，去腦強(qiáng)直。

注:Ⅰ級：不手術(shù)

Ⅱ級：手術(shù)

Ⅲ級：手術(shù)

Ⅳ級：手術(shù)

Ⅴ級：不手術(shù)內(nèi)科治療1.GCS為12~15分,即神清,嗜睡.2.血腫量；半球<30ml,丘腦<15ml.小腦出血<10ml3.中線移位<5mm.治療原則：調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；積極抗腦水腫；防治并發(fā)癥。

一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，吸氧、監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。②對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。

急救護(hù)理要點(diǎn)急救護(hù)理：危重患者急救準(zhǔn)備，迅速建立靜脈通路，備好氣管插管用物、吸引裝置、呼吸機(jī)；立即給予氧氣、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察呼吸、心跳情況，以便隨時進(jìn)行搶救?；杳?、尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)，計算出入量。調(diào)整血壓腦出血患者血壓升高，是為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)，血壓會隨顱內(nèi)壓下降而降低。一般不應(yīng)使用降血壓藥物，尤其是強(qiáng)力降壓劑。對嚴(yán)重高血壓的處理應(yīng)積極。如果血壓比平時過高，收縮壓在200mmHg以上時，可適當(dāng)用硝酸甘油20mg加液體緩慢靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。如清醒或鼻飼者可口服降壓藥物。血壓維持在140～160mmHg左右為宜。如果血壓持續(xù)高于200mmHg以上時可以考慮應(yīng)用硝普鈉50mg+50ml5%GS中給予微量泵泵入3-5ml每小時降低顱內(nèi)壓①脫水劑：20%甘露醇常用量為按體重1～2g/kg，常用125－250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。

甘油果糖一般250ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。②利尿劑：速尿40mg靜注，每日2-4次。

注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。

激素治療地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次；氫化可的松

100mg靜脈注射，日1～2次；有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。

不推薦機(jī)體免疫力的下降,易感染,誘發(fā)或加重潰瘍,血壓升高,長期使用激素易引起水鈉潴留，骨質(zhì)疏松，胃潰瘍等。

神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿、多肽類腦蛋白水解物等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。應(yīng)用2周。

防治并發(fā)癥包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用需選擇高效廣譜抗感染藥物，如頭孢他啶，先鋒必素等，有微生物培養(yǎng)藥敏結(jié)果，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗結(jié)果選擇抗感染藥物。護(hù)胃，預(yù)防消化道出血：使用下列一種：

西米替丁0．2g，靜脈注射，每6～8小時1次。

雷尼替丁50mg，靜脈注射，每日2次。

奧美拉唑40mg，經(jīng)脈點(diǎn)滴，每日2次。

外科手術(shù)適應(yīng)證:

１.GCS9~12分;3~8分,意識障礙程度逐漸加深.

２.顱內(nèi)壓的監(jiān)測,壓力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn).

３.有局灶性腦損害體征岀現(xiàn).4.血腫量:大腦半球>30ml;丘腦>15ml;腦干>5ml;小腦>10ml;腦室積血>6分以上.5.中線移位>5mm.

Kanaya等認(rèn)為:

1.無明顯意識障礙的患者，無論采用哪種治療，結(jié)果都好；

2.已有明顯意識障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；

3.昏迷、雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想。高血壓腦出血手術(shù)目的：1.高血壓腦出血為什么要手術(shù)?

有占位效應(yīng)水腫周圍腦組織受壓迫功能障礙

血分解(凝血酶,血紅蛋白…)繼發(fā)性腦損害功能障礙2.手術(shù)目的:主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能縮短神經(jīng)元的受壓時間，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。

高血壓腦出血手術(shù)時機(jī):超早期6H內(nèi)?理由—及旱減輕腦受壓后腦損害。但是,出血未穩(wěn)定,術(shù)中易出血,腫脹。2.早期8~24小時內(nèi)?理由--出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時挽救。延期3~14天內(nèi)?理由–病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期功能恢復(fù)。

綜合評價:超早手術(shù)易岀血,延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。所以,早期8~24小時間為最佳時機(jī)。

高血壓腦出血外科手術(shù)類別：

1.開顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道.3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù):一種方法.不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。2.出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。3.病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4.意識障礙：來院時已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。

高血壓腦出血各種入路評價：

高血壓腦出血入路評估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;3~8分。2.血腫量<40ml;>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦。4.病情演變。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時間;體質(zhì);社會因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮。

(一)大骨瓣開顱減壓術(shù)（骨窗7X8CM2以上;15X15CM2)入路評估:1.根據(jù)GCS：9~12分;3~8分。2.血腫量：>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);小腦。4.病情演變：發(fā)展稍快。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時間;體質(zhì);社會因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

大骨瓣開顱減壓術(shù)評價優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近直視血腫清除干凈易止血保護(hù)A穿通支顱內(nèi)高壓,充分減壓缺點(diǎn):手術(shù)時間長,

傷口大,腦損傷重.(二)小骨瓣開顱減壓術(shù)----（骨窗4X5CM以下)入路評估:1.根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。2.血腫量>30ml;<60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié)。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時間;體質(zhì);社會因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

小骨瓣開顱減壓術(shù)評價優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時間短,

傷口相對小,腦損傷輕,血腫清除相對干凈,易止血.缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠

徹底止血難,對不穩(wěn)定岀血手術(shù)難(三)腦血腫穿刺引流術(shù)定義：根據(jù)神經(jīng)影像（CT、MRI等），

進(jìn)行定位后，行血腫穿刺引流，并利用溶解血腫藥物如尿激酶等促進(jìn)血腫引流的方法。

優(yōu)點(diǎn):簡便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受缺點(diǎn):盲穿,不能止血,顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠,不穩(wěn)定血腫難.適應(yīng)證:入路評估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時間;體質(zhì);社會因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

評價:硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù),因為盲穿,易岀血,無法止血,金屬管在顱內(nèi)預(yù)留時間太長,目前很少使用.禁忌證:

1．血腫量小的腦內(nèi)血腫者。2．高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。3.心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強(qiáng)直、病理性呼吸，可能

在手術(shù)過程中呼吸、心跳停止者。4．家屬不愿意接受該手術(shù)治療者。注意事項:1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，妥善控制高血壓。2.抽吸血腫不能操之過急，要嚴(yán)格控制速度

和抽吸血腫量。3.術(shù)畢要CT復(fù)查。4.術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)性損害。5.加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫水治療。6.CT動態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時拔除引流管。顱內(nèi)殘留血腫的處理：

1..殘留血腫量＜20ml，不處理，待自然吸收；