高血壓規(guī)范化治療-2

高血壓規(guī)范化治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院孫明教授心腦血管疾病是第一殺手2001000400300198019701940190019101960192019301950CancerHeartDiseaseCerebrovasculardiseaseAcidentsPneumonia&influenza

CausesofDeathintheUnitedStates

1900-1980(ratesper100,000)中國人的死因調(diào)查心血管疾病 22.5%肺心病最常見其次為冠心病腫瘤 22.3%－肺癌最常見3、中風(fēng) 21.3%4、肺炎/感染性疾病

3.2%前三位死因都與吸煙相關(guān)JiangHeetal,NEJM2005;353:1124-1134心血管疾病的危險因素

高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少體力活動精神緊張高尿酸年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲

我國高血壓流行和治療現(xiàn)狀

2002年

三高

三低

發(fā)病率高18.8％知曉率低30.2%

死亡率高

治療率低24.7%

致殘率高

控制率低6.1%

我國現(xiàn)有高血壓病人2億控制率8%

2007年衛(wèi)生部新聞發(fā)布會FraminghamStudy:InfluenceofBPoncardiovasculardiseasemortality(per10,000population)男女中風(fēng)心衰冠心病中風(fēng)心衰冠心病

<140/90mmHg

61310151136140/90-159/94mmHg1734156142371

>160/95mmHg48872453849129YearsVAStudy:EffectivenessofAntihypertensiveDrugTherapy0%605040302010032415AllmorbideventsTreatedControls2004中國高血壓指南高血壓水平定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)＜120120-139

≥140140-159160-179≥180

≥140＜8080-89

≥9090-99100-109≥110＜90注：收縮壓和舒張壓不同級別時，以較高級別作為標(biāo)準(zhǔn)正常血壓正常高值高血壓1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓規(guī)范化治療總的原則按照指南辦事非藥物治療藥物治療血壓控制目標(biāo)一般高血壓患者<140/90mmHg糖尿病或腎病的高血壓患者<130/80mmHg老年人<150/90mmHg終身治療減少血壓波動非藥物治療合理膳食適當(dāng)運(yùn)動戒煙限酒心理平衡六大一線降壓藥利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)α受體阻滯劑高血壓用藥原則小劑量聯(lián)合長效個體化(終身治療)1、利尿劑噻嗪類：心衰、老年患者、收縮期高血壓常用藥：雙氫氯噻嗪6.25～25mgQD壽比山0.625～2.5mgQD壽比山緩釋片1.5mgQD鈉催離1.5mgQD不良反應(yīng)：低鉀、低鈉、血尿酸升高2、袢利尿藥：腎功能不全、充血性心衰速尿10mg起始口服或靜推

3、醛固酮受體拮抗劑：充血性心衰心梗后螺內(nèi)酯20～40mgQDorBid利尿劑不單獨(dú)用于降壓可引起電解質(zhì)紊亂對糖代謝、血脂水平及胰島素抵抗有不良影響。禁忌癥：痛風(fēng)2、β-Blocker適應(yīng)證：心絞痛、心梗后、充血性心衰、心動過速、妊娠（拉貝洛爾）不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感，影響糖、脂代謝，誘發(fā)高尿酸血癥禁忌：心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD、周圍血管疾病β-Blocker降壓同時心衰死亡率預(yù)防心臟驟停遠(yuǎn)期療效Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154

β-Blocker常用藥起始量（mg）美托洛爾（倍他樂克）6.25Bid比索洛爾（康可）2.5Qd卡維地洛（α+β-B）10Bid

3、CCB二氫吡啶類：心絞痛、老年患者、收縮期高血壓、外周血管疾病、頸動脈粥樣硬化、妊娠不良反應(yīng)：頭痛、面紅、心率加快、踝部水腫二氫吡啶類CCB

常用藥（長效）劑量（指南）非洛地平（波依定）2.5～20mgQD氨氯地平（洛活喜）2.5～10mgQD施慧達(dá)硝苯地平（拜心同）30～60mgQD拉西地平（司樂平）4～6mgQD二氫吡啶類CCB

短效尼群地平10mgTid高效尼莫地平（頭部癥狀)20mgTidCCB

日費(fèi)用對比

藥品名稱常用名稱每日費(fèi)用報銷范圍氨氯地平絡(luò)活喜6.50部分自費(fèi)拉西地平司樂平1.50部分自費(fèi)拉西地平樂息平5.30拜心同拜心同5.75部分自費(fèi)非洛地平波依定4.42部分自費(fèi)維拉帕米異搏定3.69公費(fèi)4、ACEI適應(yīng)證：充血性心衰、左室肥厚心梗后、糖尿病腎病高血壓腎動脈硬化不良反應(yīng)：干咳禁忌：高鉀、腎衰（肌酐>300umol/L）用藥后肌酐升高>35%則停藥、妊娠、雙腎動脈狹窄逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***ACEI常用藥劑量（mg)依那普利（依蘇）2.5～20Bid福辛普利（蒙諾）5～40QD培哚普利（雅施達(dá)）4～8QD貝那普利（洛汀新）5～10QD咪噠普利（達(dá)爽）2.5～10QD

費(fèi)用對比

ACEI：貝那普利培朵普利

咪噠普利（2.16元/天）依那普利（2.4元/天）ARB：厄貝沙坦替米沙坦頡沙坦

降壓合劑：降壓0號（0.93元/天）5、ARB服用ACEI引起咳嗽者

也可作為第一選擇ARB常用藥劑量（mg）氯沙坦（科素亞）25～100QD頡沙坦（代文）80～160QD替米沙坦（美卡素）20～80QD厄貝沙坦（安博維）150～300QD6、α-Blocker適應(yīng)證：前列腺增生、高脂血癥不良反應(yīng)：體位性低血壓常用藥：哌唑嗪、特拉唑嗪利尿劑、CCB降壓起效快ACEI、ARB最大降壓作用可能需2～4周高血壓的聯(lián)合用藥聯(lián)合治療的優(yōu)勢增強(qiáng)單種藥物的降壓效應(yīng)相加（1+1=2）或協(xié)同（1+1>2）作用低劑量兩藥聯(lián)用可減少不良反應(yīng)相互抵消不良反應(yīng)提高病人的順應(yīng)性聯(lián)合用藥CCB＋ACEI或ARB利尿劑＋β-B利尿劑＋ACEI或ARBCCB（二氫吡啶）＋β-BCCB＋利尿劑α-B＋β-B推薦盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)研究

--降壓部分（ASCOT-BPLA）歐洲迄今為止最大規(guī)模的高血壓臨床研究入選19257名病人，隨訪時間長達(dá)5.4年BloodPresure-LoweringArmStudydesign阿替洛爾±芐氟噻嗪（9618人）安氯地平±培哚普利（9639人）19,257高血壓患者SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.鈣拮抗劑加ACEI組降低卒中、冠脈事件、心血管死亡及全因死亡的作用最為明顯C+A>B+D

（A:ACEI,B:-blocker,C:CCB,D:D