高血壓診療指南之高血壓治療

ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療1編輯版ppt治療高血壓本身，以現(xiàn)有的知識幾乎毫無希望……高血壓可能是一種重要的補償機制，我們不應該干預它……1937年PaulUudleyWhite，1937曾經：高血壓被認為無需控制2編輯版ppt不斷涌現(xiàn)的循證證據(jù)不斷更新

我們對高血壓的認識1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008我們是否應該治療高血壓？治療目標值是多少？是否應該在老年患者中降低舒張壓？治療高血壓最好的方法是？是否應該治療老年單純收縮期高血壓？我們能否預防高血壓？VA協(xié)作研究HDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHTROPHYADVANCEHRBlack，20033編輯版ppt高血壓——診斷診斷過程旨在：1、明確血壓水平2、鑒別高血壓繼發(fā)原因3、通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總的心血管危險4編輯版ppt高血壓——定義與分類血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險之間存在連續(xù)相關性在日常實踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險或高或低5編輯版ppt血壓水平的定義和分類分類收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）

理想血壓＜120和＜80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級高血壓140-159和/或90-992級高血壓160-179和/或100-1093級高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓（ISH）≥140和＜90ISH（DBP＜90mmHg）應根據(jù)收縮壓的數(shù)值進行分級（1、2、3）6編輯版ppt7編輯版ppt血壓測量（1）測量血壓時應注意：測量前請患者靜坐幾分鐘至少測量2次，中間間隔1-2分鐘采用標準的袖帶（長：12-13cm，寬：35cm）不論患者出于何種姿勢，使袖帶與心臟在同一水平袖帶放氣速度為2mmHg/s8編輯版ppt血壓測量（2）分別采用KorotkoffⅠ期和Ⅴ期（聲音消失）確定SBP和DBP初診時同時測量雙臂血壓以確定是否存在周圍血管疾病，并以兩者中的高值作為參考對老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者，于立位1-5min后測量血壓通過觸診脈搏測量心率（至少30s）9編輯版ppt家庭自測血壓應鼓勵家庭自測血壓，以便：提供更多有關谷濃度時降壓治療的療效信息，以及給藥間隔期間的治療情況提高患者對治療的依從性了解測量技術的可靠性以及動態(tài)血壓數(shù)據(jù)的測量環(huán)境當家庭自測血壓引起患者的焦慮時應該被禁止引導患者進行治療方案的自我調整10編輯版ppt篩查高血壓的繼發(fā)原因成人高血壓患者中一小部分為特定原因引起的血壓升高簡單篩查包括臨床病史、體格檢查以及常規(guī)實驗室檢查提示繼發(fā)性高血壓的特征：-血壓極度升高

-高血壓忽然惡化

-血壓對藥物治療反應差11編輯版ppt繼發(fā)性高血壓、器官損害和內臟性肥胖的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征（如：腹部聽診有雜音→腎血管性高血壓）器官損害的體征（如：頸動脈收縮期雜音）內臟性肥胖的證據(jù)

-體重

-腰圍增加（直立性）男性>102cm；女性>88cm-體重指數(shù)（BMI）增加超重，BMI≥25㎏/㎡；肥胖，BMI≥30㎏/㎡12編輯版ppt高血壓繼發(fā)性原因腎實質病變（最常見的原因）-腎臟超聲檢查

-尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和白細胞

-血清肌酐濃度腎血管性高血壓（第二位常見原因）

-增強MRI血管造影是首選診斷方法

-一旦高度懷疑應進行動脈內數(shù)字減影血管造影檢查

13編輯版ppt高血壓繼發(fā)原因：嗜鉻細胞瘤罕見、遺傳和后天獲得診斷依賴血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產物水平升高最敏感的指標：血漿游離甲氧基腎上腺素+尿甲氧基腎上腺素定位檢查：CT或MRI±MIBG（同位素掃描尋找轉移灶或腎上腺以外的腫瘤）14編輯版ppt高血壓繼發(fā)原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年爭論的問題不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率為1%~10%不等少數(shù)患者血清鉀離子濃度降低約30%為腎上腺腺瘤約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率CT/MRI腎上腺靜脈采血15編輯版ppt.亞臨床靶器官損害HypertensionRetinopathyPeripheralarterialdiseaseChronickidneydiseaseLVH,CHD,CHFTransientischemic

attack,strokeCHF=congestiveheartfailure;CHD=coronaryheartdisease;LVH=leftventricularhypertrophy.ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560-2572.16編輯版ppt查找亞臨床靶器官損害：心臟ECG應作為高血壓患者的評估部分以判斷是否存在LVH、心肌勞損、缺血和心率失常推薦超聲心動圖作為LVH一項更敏感的檢查方法17編輯版ppt查找亞臨床靶器官損害：血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描脈搏波傳導速度可檢測大動脈硬度（導致老年人發(fā)生ISH）踝-指數(shù)（ABI）低提示外周動脈疾病18編輯版ppt查找亞臨床靶器官損害：腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率（由MDRD公式計算而得）進行分級Cockroft-Gault公式計算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害尿蛋白試紙檢查（-）的患者應進一步確定是否存在微量白蛋白尿19編輯版ppt查找亞臨床靶器官損害：大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質損傷在高血壓患者中并不罕見，可經MRI和CT診斷對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害20編輯版ppt器官損害標志物的有效性、預后價值和費用（評分0~4+）標志物CV預測價值有效性費用ECG超聲心動圖+++++++++++++++頸動脈IMT動脈硬度（脈搏波傳導速度）ABI+++++++++++++++++++冠狀動脈鈣化物心臟/血管組織成份循環(huán)膠原標記物內皮功能障礙+？？+++++++++++++++++腦腔隙/白質損傷？++++++GFR估計值或肌酐清除率微量白蛋白尿++++++++++++++++21編輯版ppt2007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護作用的大小

與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,

1462–153622編輯版ppt一致認為：中國高血壓聯(lián)盟2005年《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學會2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身23編輯版ppt降壓益處來自降壓本身

平均降低

卒中發(fā)生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7SBP降低10–12或DBP降低5-6mmHg24編輯版ppt降壓治療目標高血壓患者治療的首要目標是控制血壓，最大程度地降低心血管疾病的總體風險抗高血壓治療帶來的收益主要來自降血壓本身，不論患者應用什么藥物治療，只要將血壓降至140/90mmHg以下均會對患者有保護作用25編輯版ppt降壓治療目標普通高血壓患者血壓均應嚴格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，還可進一步降低糖尿病、慢性腎臟疾病<130/80mmHg（蛋白尿>1g/天125/75mmHg）中、青年達到理想或正常水平（120/80，130/85mmHg）以下患者血壓也應降至130/80mmHg以下腦卒中心肌梗死周圍血管疾病心血管高危人群（10年CV危險>10%）代謝綜合征26編輯版ppt改變生活方式所有患者（包括需藥物治療的患者）均應適時采取改變生活方式的措施正常高值血壓和有其他危險因素的人群也應采取改變生活方式的措施，以降低高血壓風險改變生活方式不應為空口白話，而應付諸于實際行動，并有專家支持和定期強化27編輯版ppt改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風險已得到廣泛認可，具體措施包括：

-戒煙

-減重（及維持體重）

-減少酒精過量攝入

-體育鍛煉

-減少鹽的攝入

-增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪酸的攝入對應接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療28編輯版ppt降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身五大類降壓藥物：

-噻嗪類利尿劑

-鈣拮抗劑

-血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑

-血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

-β-阻滯劑這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療29編輯版ppt降壓藥物的選擇代謝綜合癥或糖尿病高?；颊卟粦褂忙?阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用強調某種藥物進行降壓的觀念已經過時，因為為使血壓降至目標水平，大多數(shù)患者應用2種或更多種藥物然而有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療或作為聯(lián)合治療均優(yōu)于其他藥物30編輯版ppt選擇特定藥物時應考慮：患者使用既往某類藥物的有利或不利經驗藥物對患者心血管危險因素的影響患者合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物合并其他共存疾病可能會限制特定類降壓藥物的使用與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性無論個體患者抑或醫(yī)療機構均應優(yōu)先考慮藥物費用，但權衡諸因素時，療效、耐受性和對患者的保護效應應優(yōu)先費用考慮31編輯版ppt降壓藥物的選擇應繼續(xù)關注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。就副作用而言，對不同的患者，各種藥物均不相同降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認最好選擇一天服用一次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好32編輯版ppt降壓治療：首選藥物一般原則：將SBP和DBP降至目標水平，應使用有效降壓藥物且足量應用，必要時聯(lián)合用藥，應用長效降壓藥物，以使降壓效應持續(xù)24小時，避免或盡量減少副作用亞臨床器官損害左室肥厚ACEI、CCB、ARB

無癥狀動脈粥樣硬化CCB、ACEI

微量白蛋白尿ACEI、ARB

腎功能不全ACEI、ARB臨床事件卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史BB、ACEI、ARB

心絞痛BB、CCB

心衰利尿劑、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑房顫復發(fā)性ACEI、ARB

持續(xù)性BB、非二氫吡啶類CCB

腎衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿劑外周動脈疾病CCB臨床情況單純收縮期高血壓（老年人）利尿劑、CCB

代謝綜合癥ACEI、ARB、CCB

糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、BB33編輯版ppt各種降壓藥物的適應證之比較（1）噻嗪類利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（維拉帕米）單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動脈粥樣硬化黑人高血壓心衰LVH室上性心動過速快速型心率失常頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血壓34編輯版ppt各種降壓藥物的適應證之比較（2）ACE抑制劑ARB利尿劑（醛固酮拮抗劑）袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性腎病LVHLVH房顫頸動脈粥樣硬化代謝綜合癥蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合癥35編輯版ppt降壓藥物的絕對和相對禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠BB哮喘、房室傳導阻滯（2度或3度）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、運動員、慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速型心律失常、心衰鈣拮抗接（維拉帕米）房室傳導阻滯（2度或3度）、心衰ACEI妊娠、血管神經性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄ARB妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄利尿劑（醛固酮拮抗劑）腎衰、高鉀血癥36編輯版ppt聯(lián)合治療:降壓初始治療的趨勢90年代開始已經認識到大多數(shù)高血壓患者(約70%)需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療，方能控制血壓達到目標值……聯(lián)合治療能有效干預多種升壓機制，增強降壓效應，延長降壓作用時間，減少或抵消不良反應，保護靶器官張維忠.中華高血壓雜志.2007;15(suppl):23-5.37編輯版ppt不同種類降壓藥物間的聯(lián)合β受體阻滯劑,尤其與噻嗪類利尿劑聯(lián)合不適于治療MS或有糖尿病發(fā)病危險的患者。

ACEICCBARB利尿劑b-阻滯劑a-阻滯劑利尿劑ARBCCB

ACEIb-阻滯劑a-阻滯劑

ESC/ESH2003

ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-118738編輯版ppt聯(lián)合用藥的原則-CambridgeAB/CD法則

ACEI

AIIA

抑制RAS活性

B

-B

C CCB 激發(fā)RAS活性

D 利尿劑

兩藥聯(lián)合——A（或B）+C（或D）三藥聯(lián)合——A+C+DLancet1999;353:2008-13.A39編輯版ppt老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗表明，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β-block，這與通用指南一致起始劑量和隨后劑量的調整應較緩慢，因為老年人出現(xiàn)不良反應的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者40編輯版ppt老年人的降壓治療降壓目標與年輕患者相同，即BP＜140/90mmHg或更低水平（如能耐受）許多老年人患者需要使用2種或2種以上的藥物控制血壓，而實現(xiàn)收縮壓降至140mmHg以下可能有難度應該結合危險因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物鑒于體位性低血壓的發(fā)生風險增加，所以也應在直立位時測血壓降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無定論，然而當患者達80歲時，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應中斷41編輯版ppt糖尿病患者的降壓治療對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入目標血壓應在＜130/80mmHg，而血壓出于正常高值時即應開始應用降壓藥物進行治療為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物現(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對腎臟具有保護效應——延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進展42編輯版ppt糖尿病患者的降壓治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療即可達標，則首選此療法出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內的患者應使用降壓藥物治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應，應為首選藥物治療方案中應考慮針對所有心血管危險因素的干預措施，包括使用他汀類藥物因為患者發(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應在直立位時測量血壓43編輯版ppt腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風險極高有關防止腎功能不全進展的兩項基本要求：a）嚴格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應更低）；b）減低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常為了達到目標血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）44編輯版ppt腦血管疾病患者的降壓治療在有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復發(fā)率，也可降低相關心臟事件的高發(fā)風險降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益。目標血壓應＜130/80mmHg臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進行降壓目前在ACEI和ARB聯(lián)用利尿劑和常規(guī)治療或在這些治療基礎上應用方面獲得了較多的臨床試驗資料45編輯版ppt冠心病和心衰患者的降壓治療對心梗存活患者早期應用β-block、ACEI或ARBs可降低心梗復發(fā)率和死亡率伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進行降壓治療也可獲益不同藥物及聯(lián)合用藥（包括CCB）的益處可能與血壓下降程度有關有研究顯示，最初血壓＜140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時具有一定益處46編輯版ppt冠心病和心衰患者的降壓治療在患有慢性冠心病的高血壓患者中，高血壓病史也有一定益處這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以再利尿劑的基礎上使用β-block、ACEI、ARBs以及醛固酮拮抗劑治療應避免使用CCB，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預后不良。目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢47編輯版ppt女性高血壓女性高血壓的治療男性和女性患者中降壓藥物的療效和降壓益處可能相近鑒于ACEI和ARBs對妊娠婦女有潛在的致畸作用，因此應避免將其用于妊娠和計劃妊娠的女性口服避孕藥口服避孕藥中即使雌激素含量較低，亦可增加高血壓、卒中和心肌梗死的風險女性高血壓患者可選擇僅含孕激素的避孕藥48編輯版ppt女性高血壓高血壓不嚴重時，可以選擇口服甲基多巴、拉貝洛爾、CCB或BB（不常用）進行治療伴發(fā)肺水腫的子癇前期患者可選用硝酸甘油鑒于子癇前期血漿容量減少，因此這類患者不適宜進行利尿劑治療硫酸鎂治療驚厥有效49編輯版ppt難治性高血壓之原因治療方案依從性差改變生活方式失敗

-體重增加

-大量酒精攝入持續(xù)服用升壓藥物（甘草片、可卡因、糖皮質激素）阻塞性睡眠呼吸暫停未察覺的繼發(fā)原因不可逆或幾乎不可逆的器官損害以下原因所致的容量負荷過重

-利尿劑治療不足

-進行性腎功能不全

-高鹽攝入

-醛固酮增多癥50編輯版ppt難治高血壓之原因假性難治性高血壓之原因：單純診室（白大衣）高血壓患者上臂較粗時未使用較大的袖帶假性高血壓51編輯版ppt相關危險因素治療降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清膽固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL）,甚至更低無明顯心血管疾病、但心血管風險較高（10年事件發(fā)生風險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應考慮接受他汀類藥物治療52編輯版ppt相關危險因素治療抗血小板治療有心血管事件病史的高血壓患者，若無過高的出血風險，則應進行抗血小板治療（特別是低劑量的阿司匹林治療）50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也應考慮進行低劑量阿司匹林治療經研究證實，在上述各種情況下，這種干預治療均有良好的獲益/風險比（心梗發(fā)生率的下降大于出血風險）為了將出血性卒