煉油化工建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范表格

附錄A

（規(guī)范性附錄）

監(jiān)理單位用表

監(jiān)理單位用表為A類表，由工程監(jiān)理單位或項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)，共包括10份表格，具體內(nèi)容如下:

a）總監(jiān)理工程師任命書（見表A.1）

b）工程開工令（見表A.2）

c）監(jiān)理通知單（見表A.3）

d）監(jiān)理報告（見表A.4）

e）工程暫停令（見表A.5）

f）旁站記錄（見表A.6）

g）工程復(fù)工令（見表A.7）

h）工程款支付證書（見表A.8）

i）平行檢驗記錄（見表A.9）

j）監(jiān)理文件資料移交申請表（見表A.10）

表A.1

總監(jiān)理工程師任命書

工程名稱：編號：

致：（建設(shè)單位）

茲任命（注冊監(jiān)理工程師注冊號：）為我單

位項目總監(jiān)理工程師?負(fù)責(zé)履行工程建設(shè)監(jiān)理合

同、主持項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作。

工程監(jiān)理單位（蓋章）：

法定代表人（簽字）：

年月H

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.2

工程開工令

工程名稱：編號:

致：（承包單位）

經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工日期為:

—年月日。

附件：工程開工報審表

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格卬章）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.3

監(jiān)理通知單

工程名稱：編號：

致：（承包單位項目經(jīng)理部）

事由:

內(nèi)容:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.4

監(jiān)理報告

工程名稱：編號：

致：（主管部門）

由___________（承包單位）施工的（工程部位）存在安全事故隱患。我方已

于一年一月—日發(fā)出編號為：《監(jiān)理通知單》/《工程暫停令》，但承包單位未整改/

停工。

特此報告。

附件：

□監(jiān)理通知單

□工程暫停令

口其他

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。

表A.5

工程暫停令

工程名稱：編號：

致：（承包單位項目經(jīng)理部）

由于原因，現(xiàn)通知你方于—年—月—日一時起，對本工程的部

位（工序）暫停施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。

要求：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格印章）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.6

旁站記錄

工程名稱：編號:

旁站的關(guān)鍵部位、

施工單位

關(guān)鍵工序

旁站開始旁站結(jié)束

年月日時分年月日時分

時間時間

天氣情況

旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況:

發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況：

旁站監(jiān)理人員（簽字）：—

年月日

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。

表A.7

工程復(fù)工令

工程名稱：編號：

致：（承包單位項目經(jīng)理部）

我方發(fā)出的編號為《工程暫停令》，要求暫停部位（工序）施工，

經(jīng)查已具備復(fù)工條件，經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于年一月一日一時起恢復(fù)施工。

附件：工程復(fù)工報審表

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格卬章）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.8

工程款支付證書

工程名稱：編號：

致：（承包單位）

根據(jù)承包合同的規(guī)定，經(jīng)審核編號為工程款支付報審表，扣除相關(guān)款項后，同意支付工程款

共計（大寫）（小寫）。

其中：

1.承包單位申報款為：

2.經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：

3.本期應(yīng)扣款為：____________________

4.本期應(yīng)付款為：____________________

附件：

工程款支付報審表及附件

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格印章）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.9

平行檢驗記錄

工程名稱：編號:

分部工程名稱分項工程名稱

檢驗/使用部位施工單位

材料規(guī)格、型號及

批次號

檢驗依據(jù)

檢驗方法檢驗工具

檢查項目設(shè)id■■要求及規(guī)范規(guī)定檢查結(jié)果

1

2

3

檢查項目允許偏差（mm）檢查記錄檢查結(jié)果

1

2

3

問題及處理情況:

檢驗結(jié)論:

相關(guān)監(jiān)理文件索引：

□檢測報告□檢評記錄□監(jiān)理工程師通知□工程暫停令口其它

平行檢驗人員（簽字）：

年月日

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。表A.10

監(jiān)理文件資料移交申請表

工程名稱：編號:

致：_____________________（_建__設(shè)__單_位）

我方按合同和檔案要求完成了工程監(jiān)理文件資料整理、編制、組卷和裝訂工作，

經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。

附件：監(jiān)理文件資料目錄

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月II

建設(shè)單位（工程）驗收意見：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月B

建設(shè)單位（檔案）驗收意見：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月B

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

附錄B

（規(guī)范性附錄）

承包單位用表

承包單位用表為B類表，由承包單位填寫后報送項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)，共包括21份表格，具體內(nèi)容如下:

a）施工組織設(shè)計、質(zhì)量計劃、（專項）施工方案報審表（見表B.1）

b）工程開工報審表（見表B.2）

c）工程復(fù)工報審表（見表B.3）

d）分包單位資格報審表（見表B.4）

e）施工控制測量成果報驗表（見表B.5）

f）工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報審表（見表B.6）

g）報審、報驗表（見表B.7）

h）分部工程報驗表（見表B.8）

i）單位工程、單項工程報審表（見表B.9）

j）工程中間交接報審表（見表B.10）

k）工程交接報審表（見表B.11）

1）監(jiān)理通知回復(fù)單（見表B.12）

m）工程款支付報審表（見表B.13）

n）施工進(jìn)度計劃報審表（見表B.14）

0）費用索賠報審表（見表B.15）

p）工程臨時/最終延期報審表（見表B.I6）

q）工程質(zhì)量事故處理方案報審表（見表B.17）

r）主要施工設(shè)備進(jìn)場報審表（見表B.18）

s）設(shè)備/管道系統(tǒng)試壓報審表（見表B.19）

t）單機(jī)試車報審表（見表B.20）

u）交工技術(shù)文件移交申請表（見表B.21）

表B.1

施工組織設(shè)洋l質(zhì)量計劃-逐項A施工方案報審表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部

我方已完成了儲罐01地基處理工程施工組織設(shè)計、質(zhì)量計劃、（專項）施工方案的編制和審批,

請予以審查。

附件：

口施工組織設(shè)計

口質(zhì)量計劃

口專項施工方案

口施工方案

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格印章）：

年月日

審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月日

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.1

施工組織設(shè)計，質(zhì)量計劃、臨時用電施工方案報審表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號：

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部

我方已完成了儲罐01地基處理工程施工組織設(shè)計、質(zhì)量計劃、臨時用電施工方案的編制和審

批，請予以審查。

附件:

口施工組織設(shè)計

口質(zhì)量計劃

口專項施工方案

口施工方案

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

_____________________________________________________年月日___________________________

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格印章）：

年月日

審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月日

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.1

施工作業(yè)風(fēng)險評價報告書報審表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理■一

我方已完成了儲罐01地基處理施工作業(yè)風(fēng)險評價報告書的編制和審批,請予以審查。

附件：

口施工組織設(shè)計

口質(zhì)量計劃

口專項施工方案

口施工方案

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

_____________________________________________________年月日______________________

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)資格印章）：

年月日

審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月日

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.2

工程開工報審表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：中國石油天然氣股份有限公司遼河石化分公司________

吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部

我單位承擔(dān)的儲罐01地基處理工程,已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備了開工條件，申請于

年07月25日開工,請核查并簽發(fā)開工指令。請予以審批。

附件：證明文件資料

施工單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）：

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.3

工程復(fù)工報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

編號為____________L工程暫停令）所停工的部位（工序），現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我

方申請于—年月日復(fù)工，請予以批準(zhǔn)。

附件：證明文件資料。

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月S

審批意見:

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.4

分包單位資格報審表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部

經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的江蘇中陽建設(shè)集團(tuán)有限公司（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的

施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第^條款的約定進(jìn)行施工或安裝。分包后，我

方仍承擔(dān)承包合同的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。

分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額

40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫

項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程597根CFG樁83萬元

4#~6#儲罐樁基

合計

附件：

1.分包單位資質(zhì)材料

2.分包單位業(yè)績材料

3.分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書

4.總承包單位對分包單位的管理制度

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審核意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月II

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.5

施工控制測量成果報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部

我單位已完成儲罐01地基處理工程的施工控制測量,經(jīng)自檢合格，請予以查驗。

附：

1.工程測量控制點交樁記錄表1份

2.工程定位測量（復(fù)測）記錄1份。

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月II

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.6

工程材料,構(gòu)配件,設(shè)備報審表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項口監(jiān)理部

我單位于于18年年月19日進(jìn)場的用于工程樁基礎(chǔ)部位的砂、石、水泥（工

程材料、構(gòu)配件、設(shè)備）,己完成自檢，經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以審查。

附件：

份

1.工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備清單

助

質(zhì)量證明文件

2.份

3.自檢結(jié)果

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見:

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

報審、報驗表

，工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成了__________________工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

企業(yè)資質(zhì)報審、報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號：

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部一

我方已完成了儲罐01地基處理工程企業(yè)資質(zhì)整理工作,經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

□施工試驗室證明資料

□其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

混凝土配合比設(shè)計報告報審、報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號：

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部一

我方已完成了儲罐01地基處理工程混凝十.配合比設(shè)計報告整理工作,經(jīng)自檢合格，請予以

審查或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

□施工試驗室證明資料

口其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

工程測量控制點交樁記錄報審、報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號：

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部一

我方已完成了儲罐01地基處理工程工程測量控制點交樁記錄整理工作,經(jīng)自檢合格，請予

以審查或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

□施工試驗室證明資料

口其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

特種作業(yè)人員報審、報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號：

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部一

我方已完成了儲罐01地基處理工程特種作業(yè)人員資質(zhì)整理工作,經(jīng)自檢合格，請予以審查

或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

□施工試驗室證明資料

口其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

項目管理人員資質(zhì)報審、報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號：

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部一

我方已完成了儲罐01地基處理工程項目管理人員資質(zhì)整理工作,經(jīng)自檢合格，請予以審查

或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

□施工試驗室證明資料

口其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.7

安全交底報審、報驗表

工程名稱：遼河石化公司40萬噸/年環(huán)烷基潤滑油高壓加氫項目-儲運工程-原料油罐區(qū)工程編號:

致：吉林夢溪工程管理有限公司遼河石化附屬項目監(jiān)理部一

我方已完成了儲罐01地基處理工程安全交底工作,經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。

附件：

口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

□關(guān)鍵（特殊）工序質(zhì)量檢驗資料

□檢驗批質(zhì)量檢驗資料

□分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其它

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目經(jīng)理或技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查或驗收意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

注：本表項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.8

分部工程報驗表

工程名稱：編號:

致：一_（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我單位已完成______________（分部工程）,經(jīng)自檢合格，請予以驗收。

附件：分部工程質(zhì)量資料

施工單位項目經(jīng)理部（蓋章）：

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位項目經(jīng)理部（蓋章）

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

驗收意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

年月11

驗收意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.9

單位工程、單項工程報審表

工程名稱：編號：

致：____________________________（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已按施工合同要求完成___________________工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以

驗收。

附件：

口單位工程質(zhì)量驗收表

口單項工程質(zhì)量驗收表

施工單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位（蓋章）：

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

驗收意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位各一份。

表B.10

工程中間交接報審表

工程名稱：編號:

致：一_（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我單位承擔(dān)的___________________工程，已完成相關(guān)工作，經(jīng)自檢合格，具備了中間交接條件，請

預(yù)以檢查和驗收。

附件：中間交接證書

施工單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月B

審查意見：

總承包單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

驗收意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

接收意見：

建設(shè)單位（蓋章）：

建設(shè)單位代表（簽字）：

年月日

注：本表建設(shè)單位、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、總包單位、施工單位各一份。

表B.11

工程交接報審表

工程名稱：編號：

致：_______________________（項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方按合同要求完成了________________工程，經(jīng)自檢合格，請預(yù)以檢查和驗收。

附件：工程交接證書

施工單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

審查意見：

總承包單位（蓋章）：

項目經(jīng)理（簽字）：

年月日

驗收意見：

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

年月日

接收意見：

建設(shè)單位（蓋章）：