三級甲等綜合醫(yī)院評審文件匯編

（六）預(yù)約診療治理考核與評判要點1．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預(yù)約診療效勞。2．考核醫(yī)院是不是確信專門機(jī)構(gòu)并指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療效勞工作提供必要的條件。3．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門診效勞操作方案和工作流程，增強(qiáng)號源分派治理。4．考核醫(yī)院預(yù)約診療記錄信息完整、詳實。（七）患者評佑考核與評判要點1．考核醫(yī)院職能部門是不是制定患者病情評估治理制度，并組織實施。2．考核醫(yī)院對患者進(jìn)行評估工作是不是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他職位衛(wèi)生技術(shù)人員實施的。3．考核醫(yī)院是不是由多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍、評估操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。4．考核醫(yī)院是不是把患者評估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良【概述】質(zhì)量治理與改良（QualityManagementandImprovement,QMI）是指在質(zhì)量方面指揮和操縱組織的和諧活動。堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永久的主題，增強(qiáng)質(zhì)量治理與改良是為患者提供良好的醫(yī)療效勞與就醫(yī)環(huán)境的全然保障。質(zhì)量治理與改良的要緊內(nèi)容包括：(l）設(shè)計治理程序；(2）監(jiān)測治理進(jìn)程；(3）分析相關(guān)資料；(4）持續(xù)質(zhì)量改良。質(zhì)量治理與改良涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必需引發(fā)治理者與全部員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改良，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與和諧，其治理進(jìn)程必需統(tǒng)籌安排。本標(biāo)準(zhǔn)著重論述質(zhì)量治理與改良的全進(jìn)程活動，其作用與成效，體此刻如下幾方面：1．成立良好的醫(yī)院質(zhì)量治理與改良體系；2．確立清楚的質(zhì)量治理與改良的優(yōu)先原那么與順序；3．提升全部職工質(zhì)量治理與改良的意識和能力；4．保障較佳的質(zhì)量治理與改良運行狀態(tài)。【評判指標(biāo)】（一）醫(yī)療質(zhì)童治理組織考核與評判要點1．考核醫(yī)院是不是成立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量治理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人，按期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作。2．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量治理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評判醫(yī)療質(zhì)量治理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，按期分析，及時反饋，落實整改。成立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量治理和諧機(jī)制。3．考核醫(yī)院成立的醫(yī)療質(zhì)量治理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、倫理委員會、藥事治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、病案治理委員會、輸血治理委員會和護(hù)理質(zhì)量治理委員會等，是不是按期研究醫(yī)療質(zhì)量治理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量治理活動進(jìn)程，為院長決策提供支持。（二）醫(yī)療質(zhì)量與平安治理考核與評判要點1．考核醫(yī)院成立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良方案，并組織實施。2．考核醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量治理制度、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)和指南，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、大體知識、大體技術(shù)”培訓(xùn)。3．考核醫(yī)院成立醫(yī)療風(fēng)險防范、操縱和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。4．考核醫(yī)院治理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量治理的原理，結(jié)合工作實際，通過適宜方式及質(zhì)量治理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改良活動。5．考核醫(yī)院按期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量治理與改良的意識和參與能力。6．考核醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量操縱、平安治理信息數(shù)據(jù)庫。（三）醫(yī)療技術(shù)治理考核與評判要點1．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)效勞，是不是符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原那么，技術(shù)應(yīng)用保障平安、有效。2．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)治理符合規(guī)定，成立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級治理、監(jiān)督評判和檔案治理制度。3．考核醫(yī)院是不是成立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費用等情形進(jìn)行全程追蹤治理和評判，及時發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)方法，降低風(fēng)險。4．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原那么，按規(guī)定審批。在科研進(jìn)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，愛惜患者平安。5．考核醫(yī)院不該用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四）住院診療治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院是不是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，依照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的效勞。2．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評判與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價人、康復(fù)）打算／方案的適宜性，并記人病歷。3．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床途徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；實施單病種質(zhì)量指標(biāo)治理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。4．考核醫(yī)院是不是成立標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)會診治理制度，明確會診責(zé)任，提高會診質(zhì)量和效率。5．考核醫(yī)院可否為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（五）手術(shù)醫(yī)治治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院實施手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到每一名醫(yī)師，有按期能力評判與再授權(quán)的機(jī)制。2．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)，制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情轉(zhuǎn)變和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。3．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險和其他可能選擇的醫(yī)治方案等。4．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項預(yù)備后，方可不達(dá)擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o5．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與利歷機(jī)會是不是符合標(biāo)準(zhǔn)。6．考核醫(yī)院手術(shù)的全進(jìn)程，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。7．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后醫(yī)治與護(hù)理打算工作，并記錄在病歷中。8．考核醫(yī)院增強(qiáng)“二次手術(shù)”治理，是不是成立“非打算再次手術(shù)”的監(jiān)測、緣故分析、反饋和操縱體系。9．考核醫(yī)院成立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)治理方法。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)治治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到每一名醫(yī)師，有按期能力評判與再授權(quán)的機(jī)制。2．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定醫(yī)治打算仿案，風(fēng)險評估紅果記錄在病歷中。3．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括醫(yī)治風(fēng)險、優(yōu)勢及其他可能的選擇4．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全進(jìn)程必需記錄于病歷嘛醉單中。5．考核醫(yī)院麻醉后蘇醒治理方法是不是到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。6．考核醫(yī)院是不是成立術(shù)后鎮(zhèn)痛治理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，能有效地執(zhí)行。7．考核醫(yī)院麻醉治理團(tuán)隊與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和平安治理規(guī)章、職位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確?；颊呗樽砥桨?。8．考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成份輸血比例、節(jié)約用血；成立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血平安。（七）門診治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染操縱要求，效勞環(huán)境和就醫(yī)的程序，和保障患者能夠取得門診范圍內(nèi)連貫的可及的效勞。2．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實一般門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力。3．考核醫(yī)院是不是制定門診質(zhì)量治理制度與質(zhì)量操縱指標(biāo)，按期對門診診療質(zhì)量進(jìn)行評估。4．考核醫(yī)院對每一名就醫(yī)的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫標(biāo)準(zhǔn)，符合質(zhì)量操縱要求。5．考核醫(yī)院是不是制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，提高快速反映能力。6．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度的落實。（八）重癥醫(yī)學(xué)治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染操縱符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與治理指南（試行）》的要求。2．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實行“危重程度評分”，按期評判收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評判改良方法的有效性。3．考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人治理。4．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項質(zhì)量治理與改良制度、方法落實情形，和對緊急事件處置的反映性。5．考核醫(yī)院感染監(jiān)控治理對重點項目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量操縱指標(biāo)，并能取得切實執(zhí)行。（九）急診治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染操縱符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。2．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員通過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。3．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確利用各類搶救設(shè)備，熟練把握心肺蘇醒急救技術(shù)。4．考核醫(yī)院增強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與治理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診效勞及時、平安、便利、有效，提高急診分診能力，成立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。成立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，保障患者取得連貫性醫(yī)療效勞。5．考核醫(yī)院增強(qiáng)急診留觀患者的治理，提高需要住院醫(yī)治急診患者的住院率，急診留觀時刻平均不超過48小時。6．考核醫(yī)院對每一名就醫(yī)的急診患者均有完整的急診醫(yī)治艙救記錄，書寫標(biāo)準(zhǔn)，符合質(zhì)量操縱要求。（十）感染性疾病治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。2．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。成立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和操縱傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3．考核醫(yī)院是不是有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并依照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。4．考核醫(yī)院是不是按期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技術(shù)的培訓(xùn)。（十一）康復(fù)醫(yī)治治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院依照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)醫(yī)治的適應(yīng)癥評估。2．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。3．考核醫(yī)院正確評估康復(fù)醫(yī)治成效。（十二）藥事和藥物利用平安治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院所有藥事治理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；成立醫(yī)院藥物醫(yī)治（臨床藥學(xué)）組織。2．考核醫(yī)院是不是成立藥品利用治理制度，專門是特殊藥品的治理。3．考核經(jīng)合理遴選的本機(jī)構(gòu)大體藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效操縱藥品質(zhì)量的制度和方法。4．考核藥劑科正確、平安的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在平安、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。5．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格查對程序，并簽字。6．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵循（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么》等醫(yī)治指南，合理利用藥品。做到利用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方式及合理的醫(yī)治方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。8．考核醫(yī)院是不是成立平安輸液操作標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防輸液反映預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。9．考核醫(yī)院是不是成立藥物不良反映監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反映要在病程記錄中記載。l0．考核醫(yī)院臨床藥師可否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)效勞。（十三）臨床檢臉質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院為患者提供知足臨床診療需求的臨床查驗效勞，且所有效勞項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．考核醫(yī)院有實驗室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵如實施并記錄。3．考核醫(yī)院由具有臨床查驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行查驗質(zhì)量操縱活動說明檢查結(jié)果。4．考核醫(yī)院查驗報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，制定嚴(yán)格審核制度。5．考核醫(yī)院臨床查驗醫(yī)師能說明臨床檢查查驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理利用實驗室信息的效勞。6．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量治理與改良制度，依照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對床旁查驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量操縱。（十四）病理質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與治理指南（試行）》的要求，為患者提供知足臨床工作需要的病理診斷效勞，且所有效勞項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染操縱與環(huán)境平安治理與方法、遵如實施并記錄。環(huán)境愛惜及人員防護(hù)符合規(guī)定。3．考核醫(yī)院由具有病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。4．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量治理與改良制度，并依照規(guī)定開展活動。5．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是不是依照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。6．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠說明病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有效勞項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，知足臨床診療需要，可否提供24小時急診檢查效勞。2．考核醫(yī)院執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量操縱，按期進(jìn)行圖像質(zhì)量評判。3．考核醫(yī)院是不是依照有關(guān)規(guī)定及時提供放射和影像診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。4．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量治理與改良制度，由具有影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量操縱活動，說明檢查結(jié)果。5．考核醫(yī)院有放射平安治理程序，遵如實施并記錄。（十六）愉血質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院落實《獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法（試行）》和（臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)法律法規(guī)。2．考核醫(yī)院是不是設(shè)立輸血科，具有為臨床提供24小時配血、供血效勞的能力，知足臨床需要，無非法采供血。3．考核醫(yī)院嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。4．考核醫(yī)院是不是成立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施操縱輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。5．考核醫(yī)院落實臨床用血申請、記錄制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前查驗和查對制度。完善輸血反映及輸血感染疾病的記錄、報告和調(diào)查處置制度。6．考核醫(yī)院簽署“輸血醫(yī)治同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險。7．考核醫(yī)院是不是成立手術(shù)用血前評估和用血后療效評估、記錄制度，并組織進(jìn)行評判。（十七）醫(yī)院感染治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院是不是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染治理方法》的規(guī)定，成立醫(yī)院感染治理組織，所開展醫(yī)院感染操縱活動與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的操縱活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．考核醫(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3．考核醫(yī)院應(yīng)用《醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，并采納監(jiān)控指標(biāo)來治理、操縱、降低醫(yī)院感染風(fēng)險和醫(yī)院感染暴發(fā)。4．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與標(biāo)準(zhǔn)，有效地實施依從性的監(jiān)管與改良活動。5．考核醫(yī)院正確配置有效、便利的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管方法。6．考核醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作進(jìn)程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床操作的平安性。7．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染操縱治理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，并有效地實施監(jiān)管與改良活動。8．考核醫(yī)院應(yīng)用感染治理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理利用抗菌藥物。9．考核醫(yī)院的消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時能取得及正確利用消毒與防護(hù)用品。10．醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測是全院質(zhì)量改良和患者平安的組成部份；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其轉(zhuǎn)變趨勢；依照醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其轉(zhuǎn)變趨勢的信息改良診療流程；要將醫(yī)院感染情形與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；按期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（十）病案質(zhì)量治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院貫徹落實（醫(yī)療事故處置條例》、《病歷書寫大體標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。2．考核為門診、急診、住院患者成立并保留就醫(yī)記錄準(zhǔn)院病案；維持病案的可取得性。3．考核醫(yī)院愛惜病案及信息的平安性，避免丟失、損毀、竄改、非法借閱和利用和對患者隱私的泄露。4．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，按期提供質(zhì)量評估報告。5．考核醫(yī)院是不是采納國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9–CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，成立科學(xué)的病案庫房治理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。6．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（十九）介入診療質(zhì)全治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介人診療技術(shù)治理標(biāo)準(zhǔn)》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。2．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，知足臨床需要，能提供24小時診療效勞3．考核醫(yī)院是不是嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實行科學(xué)的質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，按期進(jìn)行質(zhì)量評判。4．考核醫(yī)院是不是因病施治，合理醫(yī)治，嚴(yán)格把握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。5．考核醫(yī)院是不是成立介人診療器材記錄制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)利用一次性介人診療器材。6．考核醫(yī)院環(huán)境愛惜與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（二十）血液凈化質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．考核醫(yī)院是不是有質(zhì)量治理制度、方法，并保障平安，有相關(guān)資料。3．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染治理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急治理預(yù)案。4．考核醫(yī)院血液透析機(jī)與水處置設(shè)備是不是符合要求。5．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素監(jiān)測達(dá)標(biāo)。（二十一）臨床營養(yǎng)質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．考核醫(yī)院是不是由具有營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為醫(yī)治需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)醫(yī)治方案，并記錄在病歷當(dāng)中。3．考核醫(yī)院提供符合要求的醫(yī)治飲食。（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院具有《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙利用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙平安治理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙平安治理、平安操作和各級各類人員職位職責(zé)等制度。3．考核醫(yī)院嚴(yán)格把握高壓氧醫(yī)治的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。4．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具有相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、保護(hù)人員必需取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。5．考核醫(yī)院按規(guī)定按期查驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情形時的處置方法和方案，并應(yīng)按期（至少6個月1次）進(jìn)行演練。（二十三）放射醫(yī)治質(zhì)童治理與持續(xù)改良考核與評判要點1．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射醫(yī)治?？漆t(yī)師是通過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2．考核醫(yī)院開展腫瘤醫(yī)治至少擁有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鉆一印醫(yī)治機(jī)）、模擬定位機(jī)、醫(yī)治打算系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射醫(yī)治的，至少擁有近距離后半醫(yī)治機(jī)等放射醫(yī)治設(shè)備，取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方可利用。3．考核醫(yī)院有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定醫(yī)治打算，保證放射醫(yī)治定位精準(zhǔn)與計量準(zhǔn)確。4