康復醫(yī)學質(zhì)量控制

康復醫(yī)學質(zhì)量控制

南充市中心醫(yī)院李健康2013年12月，四川省康復質(zhì)量控制中心成立我市康復質(zhì)量控制分中心預計在2014年1月成立

根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》，結(jié)合我省康復醫(yī)學發(fā)展情況特制訂《四川省綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科質(zhì)量控制標準（試行）》（下稱《標準）》。本《標準》總分為150分，三級醫(yī)院120分為合格，二級醫(yī)院100分為合格?！稑藴省丰槍πl(wèi)生部對綜合性醫(yī)院康復專業(yè)發(fā)展要求，從科室管理、學科建設、診療水平、服務能力、繼教與科研、等級醫(yī)院評審要求六個方面，二十三個項目進行康復服務質(zhì)量考核，旨在以此推動是四川省綜合醫(yī)院康復醫(yī)療質(zhì)量的提高、技術操作的規(guī)范和學科的整體發(fā)展。通過康復醫(yī)療技術的持續(xù)改進進一步完善綜合醫(yī)院“預防、救治、康復”三維一體的醫(yī)療模式，促進我省整體醫(yī)療服務能力的提升。一、科室管理（30分）

學科獨立7分業(yè)務用房面積5分學科發(fā)展計劃7分人員配置5分制度與職責6分

二、學科建設（30分）科室環(huán)境3分床單元設置3分功能評定室5分康復訓練室9分臨床治療室6分康復數(shù)字化平臺建設4分

三、診療水平（45分）醫(yī)療文書7分康復評定9分臨床治療9分康復訓練15分康復工程5分

四、服務能力（25分）風險防控5分康復教育4分質(zhì)量技術指標10分持續(xù)改進6分

五、繼教與科研（10分）培訓與學分6分論文與科研4分

六、等級醫(yī)院評審指標（10分）具體細則如下《四川省綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科質(zhì)量控制標準》四川省綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科質(zhì)量控制標準

一、醫(yī)院及科室管理30分1、獨立設置康復醫(yī)學科7分細則：有獨立命名的康復醫(yī)學科，專業(yè)設置合理，含評定、PT、OT、ST、傳統(tǒng)康復治療室，三級醫(yī)院設有康復輔具室。評價方法：無獨立設科不得分，每缺1個專業(yè)扣1分、有專業(yè)但欠規(guī)范的扣0.5分。

2、業(yè)務用房面積5分細則：三級醫(yī)院康復科總面積不少于1500平米（含門診、住院和治療區(qū)），二級醫(yī)院總面積不少于500平米，（含門診、住院和治療區(qū)）。評價方法：每少100平米扣1分，扣完為止。3、學科發(fā)展計劃7分細則：醫(yī)院的年度計劃和中長期發(fā)展規(guī)劃中有康復醫(yī)學發(fā)展目標，科室有完整的年初計劃和年終總結(jié)（包括專業(yè)發(fā)展、人才培養(yǎng)、硬件投入等）。評價方法：查三年資料：院部計劃未涉及康復的扣3分，科室計劃總結(jié)各2分，內(nèi)容每缺1項扣1分。4、人員配置5分細則：三級醫(yī)院按床醫(yī)1︰0.75比配醫(yī)師（含醫(yī)師、治療師和評定師專業(yè)），最少2名副高以上職稱醫(yī)師、1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名工程技師，床護按1︰0.3配護士，?？谱o士占60%。二級醫(yī)院按床醫(yī)1︰0.65比配醫(yī)師（含醫(yī)師、治療師和評定師專業(yè)），最少1名副高以上職稱醫(yī)師、1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，床護按1︰0.25配護士，?？谱o士占40%。評價方法：檢查科室人員花名冊：每缺1項或1項不達標扣1分。5、制度與職責6分細則：有相關的醫(yī)院分級管理制度，有質(zhì)控目標和相應的質(zhì)控流程；科室設有質(zhì)控小組并由專人負責，各個專業(yè)組崗位職責上墻，科務會記錄本中有科室崗位職責完成情況總結(jié)記錄，有質(zhì)量檢查分析記錄。評價方法：查三年資料，每缺1項扣1分。二、學科建設30分1、科室環(huán)境3分細則：科室所處位置通風良好，房間布局符合人性化、流程合理，病區(qū)舒適、整潔、溫馨，有殘障通道，地面防滑，光線柔和，無噪音和強光污染。環(huán)境符合院感控制要求。評價方法：現(xiàn)場檢查，無殘障通道或院感不達標扣2分，其余1項不達標扣0.5分。2、床單元設置3分細則：康復住院床位數(shù)達到全院總床位數(shù)的4%，病床單元能達到床上康復訓練要求，住院床位每床面積不少于6平米，床間距最少達1.2米。評價方法：無住院床位不得分，床位數(shù)不足扣2分，設置不合要求每1項扣0.5分。3、康復評定細則：有獨立的功能評定室，至少獨立配備肌力和關節(jié)活動度評定設備、平衡功能評定設備、語言評定設備、作業(yè)評定設備等。配備肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學檢查設備。三級醫(yī)院需配備運動心肺功能評定設備和認知功能評定設備。設備完好率達95%。。評價方法：無獨立評定室扣4分，設備每缺1種扣0.5分，設備完好率95%-85%（含85%）扣1分、低于85%扣2分，總分扣完為止。4、康復訓練室9分細則：有獨立的康復訓練室，三級醫(yī)院不少于150平米，二級醫(yī)院不少于60平米。運動治療至少配備訓練用墊、肋木、姿勢矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、訓練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、肌力訓練設備、前臂旋轉(zhuǎn)訓練器、滑輪吊環(huán)、電動起立床、功率車，訓練床（含網(wǎng)架）、連續(xù)性關節(jié)被動訓練器（CPM）、訓練用階梯、訓練用球、踏步器、助行器、平衡訓練設備、運動控制能力訓練設備、功能性電刺激設備、兒童運動訓練器材等，作業(yè)訓練配有磨砂板、插板/插件、螺栓、訓練用球類，日常生活訓練用品。認知功能訓練用具、拼板機木、橡皮泥、木工、金工等基本用具。言語、吞咽、認知訓練至少配備言語訓練設備、吞咽訓練設備、認知訓練設備、非言語交流訓練設備等。三級醫(yī)院配有生物反饋訓練設備、劃船器、治療床及懸掛設備、手指訓練設備。設備完好率達95%。評價方法：無獨立訓練室的扣6分，面積不達標的扣3分，訓練治療用品設備每缺1種扣0.3分，設備完好率95%-85%（含85%）扣2分、低于85%扣3分，總分扣完為止。5、臨床治療室6分細則：有獨立的物理因子及針灸推拿等治療室。至少配備直流電治療設備、低頻電治療設備、中頻電治療設備、高頻電治療設備、光療設備、超聲波治療設備、傳導熱治療設備、頸腰椎牽引治療設備、氣壓循環(huán)治療設備以及針灸、推拿、中藥熏（洗）蒸等設備。治療室滿足治療及院感管理要求。設備完好率達90%。評價方法：無獨立設置治療室的扣3分，設備每缺1種扣1分，設備完好率90%-80%（含80%）扣1分，低于80%的扣2分。6、康復信息化建設4分細則：科室實施信息化管理，有專門的康復數(shù)字化平臺，康復數(shù)字化平臺軟件有與現(xiàn)時康復評定、治療技術水平同步的方案數(shù)據(jù)，且完整規(guī)范。評價方法：科室無信息平臺不得分，無電子病歷系統(tǒng)扣2分，無康復數(shù)字化軟件口分，有但不夠完整規(guī)范酌情扣分。三、診療水平45分1、醫(yī)療文書7分細則：醫(yī)療文書符合康復病歷書寫規(guī)范，有規(guī)范的評定報告、明確的康復目標和完整的康復方案；康復評定、訓練治療、康復工程實施病人登記制度。評價方法：抽查終末病歷甲級率低于90%的扣2分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣2分，在架病歷，發(fā)現(xiàn)一處記錄不規(guī)范扣0.5分，總分扣完為止。2、康復評定9分細則：能完成肢體運動功能評定、活動和參與能力評定、生存質(zhì)量評定、運動及步態(tài)分析、平衡測試、作業(yè)分析評定、言語及吞咽功能評定、心肺功能評定、肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學檢查等，三級醫(yī)院能完成心理測驗、認知感知覺評定。評價方法：全部能規(guī)范完成得9分，評定不規(guī)范酌情扣分。每少完成1種評定扣1分?？弁隇橹埂?、臨床治療9分細則：能實施物理因子治療（不少于四項），頸腰椎牽引，電針灸治療，中藥熏（蒸）治療、推拿治療等，掌握休克病人的搶救技術。評價方法：全部能完成得9分，操作不規(guī)范酌情扣分，每少開展1種治療扣1分。4、康復訓練15分細則：在康復醫(yī)師組織下，由康復治療師、康復護士等專業(yè)人員實施的康復專業(yè)技術服務。包括運動訓練(PT)、作業(yè)訓練(OT)、語言吞咽訓練(ST)、認知和心理輔導、康復護理等技術操作規(guī)范。評價方法：運動訓練4分，作業(yè)訓練4分，語言吞咽訓練3分，認知和心理輔導2分，康復護理2分，技術不全面、操作不規(guī)范酌情扣分。5、康復工程5分細則：三級醫(yī)院設有專門的康復工程專業(yè)組，能完成輔助具的設計、制作和安裝，完成肢體矯形和安裝支具后的訓練。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院簽訂對口援助協(xié)議，幫組殘障病人完成支具的設計安裝，能獨立完成肢體矯形和安裝支具后的訓練。評價方法：能完成設計制作和安裝3分，能完成肢體矯形和安裝肢具后訓練2分，技術不成熟、操作不規(guī)范酌情扣分。四、服務能力25分1、安全風險防控5分細則：科室有不良事件預警和處置流程；科內(nèi)配有搶救用藥品、物品和設備，病床配有床檔；熟練運用心肺復蘇術，掌握外傷病人的緊急處置和搬運技術；掌握各種康復病人的適應癥和禁忌癥。評價方法：現(xiàn)場抽查：無預警和處置流程扣2分，其余1項不達標扣1分，扣完為止。2、康復教育4分細則：包括康復科普知識普及，康復階段心理輔導，病人信心的樹立和康復訓練依從性、主動性的提高等。評價方法：現(xiàn)場抽查5個病人，每漏1人未開展扣1分扣完3、質(zhì)量技術指標10分細則：康復治療有效率≥90％；患者康復功能評定率>98%；年技術差錯率（含護理）≤1％；藥品構(gòu)成比≤35%住院；平均住院日：三級綜合醫(yī)院不超過30天，二級綜合醫(yī)院不超過40天。評價方法：評定率查現(xiàn)架病歷其余查信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每1項不達標扣2分。4、持續(xù)改進6分細則：對年初計劃有實施、有檢查、有分析、有總結(jié)；對不良事件有改進方案和整改效果，體現(xiàn)PDCA循環(huán)；科室最少每月有1次質(zhì)量分析會，病人滿意度調(diào)查保持在90%以上。評價方法：查看資料和詢問3個以上科室成員結(jié)合，每項不達標扣1.5分。五、繼教與科研10分1、繼教與學分6分細則：科室每月最少有1次業(yè)務學習、1次疑難病案討論、1次康復技術操作培訓，每年至少3人次參加上級醫(yī)院或康復醫(yī)學會組織的學術會、專題技術培訓課等，全科人平累計學分不少于6分/年。評價方法：查看科室記錄和科教科統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每1項不達標扣1.5分，扣完為止。2、論文與科研4分細則：學術論文在核心刊物上發(fā)表，三級醫(yī)院平均每年全科不少于3篇，二級醫(yī)院