康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制

康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制

南充市中心醫(yī)院李健康2013年12月，四川省康復(fù)質(zhì)量控制中心成立我市康復(fù)質(zhì)量控制分中心預(yù)計(jì)在2014年1月成立

根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，結(jié)合我省康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展情況特制訂《四川省綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（下稱《標(biāo)準(zhǔn)）》。本《標(biāo)準(zhǔn)》總分為150分，三級醫(yī)院120分為合格，二級醫(yī)院100分為合格?！稑?biāo)準(zhǔn)》針對衛(wèi)生部對綜合性醫(yī)院康復(fù)專業(yè)發(fā)展要求，從科室管理、學(xué)科建設(shè)、診療水平、服務(wù)能力、繼教與科研、等級醫(yī)院評審要求六個(gè)方面，二十三個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行康復(fù)服務(wù)質(zhì)量考核，旨在以此推動是四川省綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量的提高、技術(shù)操作的規(guī)范和學(xué)科的整體發(fā)展。通過康復(fù)醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步完善綜合醫(yī)院“預(yù)防、救治、康復(fù)”三維一體的醫(yī)療模式，促進(jìn)我省整體醫(yī)療服務(wù)能力的提升。一、科室管理（30分）

學(xué)科獨(dú)立7分業(yè)務(wù)用房面積5分學(xué)科發(fā)展計(jì)劃7分人員配置5分制度與職責(zé)6分

二、學(xué)科建設(shè)（30分）科室環(huán)境3分床單元設(shè)置3分功能評定室5分康復(fù)訓(xùn)練室9分臨床治療室6分康復(fù)數(shù)字化平臺建設(shè)4分

三、診療水平（45分）醫(yī)療文書7分康復(fù)評定9分臨床治療9分康復(fù)訓(xùn)練15分康復(fù)工程5分

四、服務(wù)能力（25分）風(fēng)險(xiǎn)防控5分康復(fù)教育4分質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)10分持續(xù)改進(jìn)6分

五、繼教與科研（10分）培訓(xùn)與學(xué)分6分論文與科研4分

六、等級醫(yī)院評審指標(biāo)（10分）具體細(xì)則如下《四川省綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》四川省綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院及科室管理30分1、獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科7分細(xì)則：有獨(dú)立命名的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，專業(yè)設(shè)置合理，含評定、PT、OT、ST、傳統(tǒng)康復(fù)治療室，三級醫(yī)院設(shè)有康復(fù)輔具室。評價(jià)方法：無獨(dú)立設(shè)科不得分，每缺1個(gè)專業(yè)扣1分、有專業(yè)但欠規(guī)范的扣0.5分。

2、業(yè)務(wù)用房面積5分細(xì)則：三級醫(yī)院康復(fù)科總面積不少于1500平米（含門診、住院和治療區(qū)），二級醫(yī)院總面積不少于500平米，（含門診、住院和治療區(qū)）。評價(jià)方法：每少100平米扣1分，扣完為止。3、學(xué)科發(fā)展計(jì)劃7分細(xì)則：醫(yī)院的年度計(jì)劃和中長期發(fā)展規(guī)劃中有康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展目標(biāo)，科室有完整的年初計(jì)劃和年終總結(jié)（包括專業(yè)發(fā)展、人才培養(yǎng)、硬件投入等）。評價(jià)方法：查三年資料：院部計(jì)劃未涉及康復(fù)的扣3分，科室計(jì)劃總結(jié)各2分，內(nèi)容每缺1項(xiàng)扣1分。4、人員配置5分細(xì)則：三級醫(yī)院按床醫(yī)1︰0.75比配醫(yī)師（含醫(yī)師、治療師和評定師專業(yè)），最少2名副高以上職稱醫(yī)師、1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名工程技師，床護(hù)按1︰0.3配護(hù)士，專科護(hù)士占60%。二級醫(yī)院按床醫(yī)1︰0.65比配醫(yī)師（含醫(yī)師、治療師和評定師專業(yè)），最少1名副高以上職稱醫(yī)師、1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，床護(hù)按1︰0.25配護(hù)士，?？谱o(hù)士占40%。評價(jià)方法：檢查科室人員花名冊：每缺1項(xiàng)或1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。5、制度與職責(zé)6分細(xì)則：有相關(guān)的醫(yī)院分級管理制度，有質(zhì)控目標(biāo)和相應(yīng)的質(zhì)控流程；科室設(shè)有質(zhì)控小組并由專人負(fù)責(zé)，各個(gè)專業(yè)組崗位職責(zé)上墻，科務(wù)會記錄本中有科室崗位職責(zé)完成情況總結(jié)記錄，有質(zhì)量檢查分析記錄。評價(jià)方法：查三年資料，每缺1項(xiàng)扣1分。二、學(xué)科建設(shè)30分1、科室環(huán)境3分細(xì)則：科室所處位置通風(fēng)良好，房間布局符合人性化、流程合理，病區(qū)舒適、整潔、溫馨，有殘障通道，地面防滑，光線柔和，無噪音和強(qiáng)光污染。環(huán)境符合院感控制要求。評價(jià)方法：現(xiàn)場檢查，無殘障通道或院感不達(dá)標(biāo)扣2分，其余1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。2、床單元設(shè)置3分細(xì)則：康復(fù)住院床位數(shù)達(dá)到全院總床位數(shù)的4%，病床單元能達(dá)到床上康復(fù)訓(xùn)練要求，住院床位每床面積不少于6平米，床間距最少達(dá)1.2米。評價(jià)方法：無住院床位不得分，床位數(shù)不足扣2分，設(shè)置不合要求每1項(xiàng)扣0.5分。3、康復(fù)評定細(xì)則：有獨(dú)立的功能評定室，至少獨(dú)立配備肌力和關(guān)節(jié)活動度評定設(shè)備、平衡功能評定設(shè)備、語言評定設(shè)備、作業(yè)評定設(shè)備等。配備肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)檢查設(shè)備。三級醫(yī)院需配備運(yùn)動心肺功能評定設(shè)備和認(rèn)知功能評定設(shè)備。設(shè)備完好率達(dá)95%。。評價(jià)方法：無獨(dú)立評定室扣4分，設(shè)備每缺1種扣0.5分，設(shè)備完好率95%-85%（含85%）扣1分、低于85%扣2分，總分扣完為止。4、康復(fù)訓(xùn)練室9分細(xì)則：有獨(dú)立的康復(fù)訓(xùn)練室，三級醫(yī)院不少于150平米，二級醫(yī)院不少于60平米。運(yùn)動治療至少配備訓(xùn)練用墊、肋木、姿勢矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、訓(xùn)練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、肌力訓(xùn)練設(shè)備、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器、滑輪吊環(huán)、電動起立床、功率車，訓(xùn)練床（含網(wǎng)架）、連續(xù)性關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練器（CPM）、訓(xùn)練用階梯、訓(xùn)練用球、踏步器、助行器、平衡訓(xùn)練設(shè)備、運(yùn)動控制能力訓(xùn)練設(shè)備、功能性電刺激設(shè)備、兒童運(yùn)動訓(xùn)練器材等，作業(yè)訓(xùn)練配有磨砂板、插板/插件、螺栓、訓(xùn)練用球類，日常生活訓(xùn)練用品。認(rèn)知功能訓(xùn)練用具、拼板機(jī)木、橡皮泥、木工、金工等基本用具。言語、吞咽、認(rèn)知訓(xùn)練至少配備言語訓(xùn)練設(shè)備、吞咽訓(xùn)練設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、非言語交流訓(xùn)練設(shè)備等。三級醫(yī)院配有生物反饋訓(xùn)練設(shè)備、劃船器、治療床及懸掛設(shè)備、手指訓(xùn)練設(shè)備。設(shè)備完好率達(dá)95%。評價(jià)方法：無獨(dú)立訓(xùn)練室的扣6分，面積不達(dá)標(biāo)的扣3分，訓(xùn)練治療用品設(shè)備每缺1種扣0.3分，設(shè)備完好率95%-85%（含85%）扣2分、低于85%扣3分，總分扣完為止。5、臨床治療室6分細(xì)則：有獨(dú)立的物理因子及針灸推拿等治療室。至少配備直流電治療設(shè)備、低頻電治療設(shè)備、中頻電治療設(shè)備、高頻電治療設(shè)備、光療設(shè)備、超聲波治療設(shè)備、傳導(dǎo)熱治療設(shè)備、頸腰椎牽引治療設(shè)備、氣壓循環(huán)治療設(shè)備以及針灸、推拿、中藥熏（洗）蒸等設(shè)備。治療室滿足治療及院感管理要求。設(shè)備完好率達(dá)90%。評價(jià)方法：無獨(dú)立設(shè)置治療室的扣3分，設(shè)備每缺1種扣1分，設(shè)備完好率90%-80%（含80%）扣1分，低于80%的扣2分。6、康復(fù)信息化建設(shè)4分細(xì)則：科室實(shí)施信息化管理，有專門的康復(fù)數(shù)字化平臺，康復(fù)數(shù)字化平臺軟件有與現(xiàn)時(shí)康復(fù)評定、治療技術(shù)水平同步的方案數(shù)據(jù)，且完整規(guī)范。評價(jià)方法：科室無信息平臺不得分，無電子病歷系統(tǒng)扣2分，無康復(fù)數(shù)字化軟件口分，有但不夠完整規(guī)范酌情扣分。三、診療水平45分1、醫(yī)療文書7分細(xì)則：醫(yī)療文書符合康復(fù)病歷書寫規(guī)范，有規(guī)范的評定報(bào)告、明確的康復(fù)目標(biāo)和完整的康復(fù)方案；康復(fù)評定、訓(xùn)練治療、康復(fù)工程實(shí)施病人登記制度。評價(jià)方法：抽查終末病歷甲級率低于90%的扣2分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣2分，在架病歷，發(fā)現(xiàn)一處記錄不規(guī)范扣0.5分，總分扣完為止。2、康復(fù)評定9分細(xì)則：能完成肢體運(yùn)動功能評定、活動和參與能力評定、生存質(zhì)量評定、運(yùn)動及步態(tài)分析、平衡測試、作業(yè)分析評定、言語及吞咽功能評定、心肺功能評定、肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)檢查等，三級醫(yī)院能完成心理測驗(yàn)、認(rèn)知感知覺評定。評價(jià)方法：全部能規(guī)范完成得9分，評定不規(guī)范酌情扣分。每少完成1種評定扣1分?？弁隇橹?。3、臨床治療9分細(xì)則：能實(shí)施物理因子治療（不少于四項(xiàng)），頸腰椎牽引，電針灸治療，中藥熏（蒸）治療、推拿治療等，掌握休克病人的搶救技術(shù)。評價(jià)方法：全部能完成得9分，操作不規(guī)范酌情扣分，每少開展1種治療扣1分。4、康復(fù)訓(xùn)練15分細(xì)則：在康復(fù)醫(yī)師組織下，由康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。包括運(yùn)動訓(xùn)練(PT)、作業(yè)訓(xùn)練(OT)、語言吞咽訓(xùn)練(ST)、認(rèn)知和心理輔導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等技術(shù)操作規(guī)范。評價(jià)方法：運(yùn)動訓(xùn)練4分，作業(yè)訓(xùn)練4分，語言吞咽訓(xùn)練3分，認(rèn)知和心理輔導(dǎo)2分，康復(fù)護(hù)理2分，技術(shù)不全面、操作不規(guī)范酌情扣分。5、康復(fù)工程5分細(xì)則：三級醫(yī)院設(shè)有專門的康復(fù)工程專業(yè)組，能完成輔助具的設(shè)計(jì)、制作和安裝，完成肢體矯形和安裝支具后的訓(xùn)練。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院簽訂對口援助協(xié)議，幫組殘障病人完成支具的設(shè)計(jì)安裝，能獨(dú)立完成肢體矯形和安裝支具后的訓(xùn)練。評價(jià)方法：能完成設(shè)計(jì)制作和安裝3分，能完成肢體矯形和安裝肢具后訓(xùn)練2分，技術(shù)不成熟、操作不規(guī)范酌情扣分。四、服務(wù)能力25分1、安全風(fēng)險(xiǎn)防控5分細(xì)則：科室有不良事件預(yù)警和處置流程；科內(nèi)配有搶救用藥品、物品和設(shè)備，病床配有床檔；熟練運(yùn)用心肺復(fù)蘇術(shù)，掌握外傷病人的緊急處置和搬運(yùn)技術(shù)；掌握各種康復(fù)病人的適應(yīng)癥和禁忌癥。評價(jià)方法：現(xiàn)場抽查：無預(yù)警和處置流程扣2分，其余1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，扣完為止。2、康復(fù)教育4分細(xì)則：包括康復(fù)科普知識普及，康復(fù)階段心理輔導(dǎo)，病人信心的樹立和康復(fù)訓(xùn)練依從性、主動性的提高等。評價(jià)方法：現(xiàn)場抽查5個(gè)病人，每漏1人未開展扣1分扣完3、質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)10分細(xì)則：康復(fù)治療有效率≥90％；患者康復(fù)功能評定率>98%；年技術(shù)差錯(cuò)率（含護(hù)理）≤1％；藥品構(gòu)成比≤35%住院；平均住院日：三級綜合醫(yī)院不超過30天，二級綜合醫(yī)院不超過40天。評價(jià)方法：評定率查現(xiàn)架病歷其余查信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。4、持續(xù)改進(jìn)6分細(xì)則：對年初計(jì)劃有實(shí)施、有檢查、有分析、有總結(jié)；對不良事件有改進(jìn)方案和整改效果，體現(xiàn)PDCA循環(huán)；科室最少每月有1次質(zhì)量分析會，病人滿意度調(diào)查保持在90%以上。評價(jià)方法：查看資料和詢問3個(gè)以上科室成員結(jié)合，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1.5分。五、繼教與科研10分1、繼教與學(xué)分6分細(xì)則：科室每月最少有1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、1次疑難病案討論、1次康復(fù)技術(shù)操作培訓(xùn)，每年至少3人次參加上級醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)學(xué)會組織的學(xué)術(shù)會、專題技術(shù)培訓(xùn)課等，全科人平累計(jì)學(xué)分不少于6分/年。評價(jià)方法：查看科室記錄和科教科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1.5分，扣完為止。2、論文與科研4分細(xì)則：學(xué)術(shù)論文在核心刊物上發(fā)表，三級醫(yī)院平均每年全科不少于3篇，二級醫(yī)院