第二節(jié) 老年人的軀體健康評估課件

中等衛(wèi)生職業(yè)教育任務(wù)引領(lǐng)規(guī)劃教材第二節(jié)老年人軀體健康的評估路通鎮(zhèn)第二節(jié)老年人的軀體健康評估目標與任務(wù)理論與實踐達標與評價老年人軀體健康的評估第二節(jié)老年人的軀體健康評估目標與任務(wù)目標：1．掌握老人年軀體健康評估方法和內(nèi)容。2．掌握老年人日常生活自理能力程度的評估。任務(wù)：1．通過對老年人細致全面體格檢查更好地了解身體狀況，為建立正確護理診斷，制定護理計劃提供依據(jù)。2．在實踐中能運用與老年人溝通的技巧，表現(xiàn)出尊重,關(guān)心，愛護老年人的良好修養(yǎng)和為老年人服務(wù)的良好醫(yī)德，嚴謹，認真細致的工作作風(fēng)。

第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論一、健康史的采集1.老年人的一般資料，如姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、入院及記錄日期。

2.生理狀況最突出、最明顯的癥狀和體征。同時詢問近期的睡眠、排泄、活動及性生活等有關(guān)情況。3.營養(yǎng)情況詢問有無咀嚼、吞咽困難、食欲減退、腹瀉等癥狀和體重情況。4.既往史了解老年人過去患過何種疾病，病情程度及診療和恢復(fù)情況。有無手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史。5.家族史詢問家族中有無遺傳性疾病，家人死亡的年齡及死亡原因。還應(yīng)了解家族人員對其關(guān)系照顧情況，重點了解老伴、子女知否在身邊及對其關(guān)心照顧的情況。第二節(jié)老年人的軀體健康評估二、體格檢查

(自學(xué),詳見健康評估)生命體征T、P、R、Bp意識、智力皮膚、頭、面、頸胸腹、泌尿生殖、骨骼神經(jīng)系統(tǒng)綜合判斷第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論二、身體評估讓其取坐位、半坐位或仰臥位，身體評估常用的方法有視診、觸診、聽診、叩診。（一）全身狀態(tài)1．生命體包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（1）老年人的基礎(chǔ)體溫較成年人低。如果午后體溫比清晨高1℃以上，應(yīng)視為發(fā)熱。（2）老年人脈率接近正常成人或減慢：測脈搏的時間不應(yīng)少于30秒，注意脈搏不規(guī)則。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（3）老年人的正常呼吸頻率為16～25次/分，較成年人增快。

（4）高血壓和體位性低血壓在老年人中較為常見：收縮壓一般在140～160mmHg，舒張壓在70～90mmHg；如果平臥10分鐘后測定血壓，然后直立后1、3、5分鐘各測定血壓一次，如直立時任何一次收縮血壓比平臥時降低≥20mmHg或舒張壓降低≥10mmHg，稱為直立性低血壓。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論2．營養(yǎng)狀態(tài)評估老年人的每日活動量、飲食狀況以及有無飲食限制。測量身高、體重，正常成年人從50歲起身高可縮短，由于肌肉和脂肪組織的減少，體重逐漸減輕。3．意識狀態(tài)通過評估老年人的記憶力和定向力，有利于早期癡呆的診斷。4．體位與步態(tài)心、肺功能不全的老年病人，多采取強迫坐位或半臥位?；艔埐綉B(tài)見于帕金森病，醉酒步態(tài)見于小腦病變。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（二）皮膚評估老年人皮膚的顏色、溫度，濕度、皮膚的完整性與特殊感覺，有無癌前、癌病變。對臥床不起的老年人要全面檢查易于發(fā)生壓迫破損的部位，觀察有無壓瘡的發(fā)生。老年人的皮膚干燥、皺紋多，缺乏彈性，沒有光澤，常伴有皮損。常見的皮損有老年色素斑、老年疣、老年性白斑等，40歲后?？梢姕\表的毛細血管擴張。（三）頭面部與頸部1．頭面部（1）頭發(fā)：禿發(fā)從額或額頂部開始，逐漸擴展，最后累及顳、枕部。毛發(fā)變白的順序為頭發(fā)-眉毛-鼻毛-睫毛。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（2）眼睛及視力：應(yīng)檢查結(jié)膜有無出血；有無遠視和散光；瞳孔的對光反射；有無老視，檢查眼底注意有無玻璃體混濁和視網(wǎng)膜病變；淚腺分泌淚液情況，有無干眼病。（3）耳：檢查耳部時，應(yīng)注意取下助聽器，可通過詢問、控制音量、手表的滴答聲以及耳語來檢查聽力。（4）鼻腔：檢查鼻腔黏膜有無萎縮變薄、干燥。（5）口腔：檢查老年人口腔黏膜及牙齦有無蒼白；唾液分泌情況；味覺改變。有無牙列缺失、牙齒松動和斷裂、義齒牙齒顏色及牙齦腫脹；口腔有無出血；口唇有無經(jīng)久不愈的黏膜白斑和癌變情況。（6）頸部：注意老年人有無頸部強直的體征，不僅見于腦膜受刺激，而且更常見于癡呆、腦血管病、頸椎病、頸部肌肉損傷和帕金森病人。另外要評估頸部和鎖骨上有無淋巴結(jié)腫大，對惡性腫瘤的診斷有特別的意義。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（四）胸部（1）乳房：女性注意乳房腫塊，要高度疑為癌癥。男性如有乳房發(fā)育，常常由于體內(nèi)激素改變或是藥物的副作用。（2）胸與肺部：通過視診、觸診、叩診及聽診體檢。注意老年人患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫。（3）心前區(qū)：老年人因駝背或脊柱側(cè)彎引起心臟下移，使心尖搏動出現(xiàn)在鎖骨中線旁。胸廓彈性減弱，使得心尖搏動幅度減小。聽診靜息時心率變慢；第一及第二心音減弱，心室順應(yīng)性減低，可聞及第四心音。主動脈瓣、二尖瓣的鈣化、纖維化，脂質(zhì)堆積，導(dǎo)致瓣膜僵硬及關(guān)閉不全，聽診時可聞及異常的收縮期雜音，并可向頸部傳導(dǎo)。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（五）腹部應(yīng)對腹部進行視診、觸診、叩診、聽診，觸診最為重要。老年人肥胖常常會掩蓋一些腹部體征；消瘦者因腹壁變薄松弛，腹膜炎時也不易產(chǎn)生腹壁緊張，而腸梗阻時則很快出現(xiàn)腹部膨脹。由于肺擴張，膈肌下降致肋緣下可觸及肝臟。隨著年齡增大，膀胱容量減少，很難觸診到膨脹的膀胱。聽診可聞及腸鳴音減少。（六）泌尿生殖器檢查男女性老年人外生殖器改變；膀胱容積的改變，有無尿外溢、殘尿增多、尿失禁等癥狀。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（七）脊柱與四肢檢查脊柱的彎曲度、有無壓痛、脊柱的活動情況；評估四肢時，應(yīng)檢查各關(guān)節(jié)及其活動的范圍、浮腫及動脈搏動情況，注意有無疼痛、畸形、運動障礙。下肢皮膚潰瘍、足冷痛、壞疽以及腳趾循環(huán)不良等，提示下肢動脈供血不足。（八）神經(jīng)系統(tǒng)檢查時要注意手足的觸覺、位置覺、痛覺、各種深、淺反射、各種細微動作變化等。第二節(jié)老年人的軀體健康評估三功能狀態(tài)評估的內(nèi)容1．基本日常生活能力評估：衣（穿脫衣、鞋、帽，修飾打扮）、食（進餐）、行（行走、變換體位、上下樓）、個人衛(wèi)生（洗漱、沐浴、入廁、控制大小便）。2．功能性日常生活能力：購物、家庭清潔、使用電話、做飯、洗衣、旅游等。3．高級日常生活能力：主動參加社交、娛樂活動、職業(yè)等。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論三、功能狀態(tài)的評估功能狀態(tài)的評估包括基本日常生活能力、功能性日常生活能力、高級日常生活能力三個層次。1．基本日常生活能力：老年人最基本的自理能力，是老年人的自我照顧、從事每天必需的日常生活能力。日常生活功能不僅是評估老年人功能狀態(tài)的指標，也是評估老年人是否需要補償服務(wù)或評估老年人死亡率的指標。2．功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所內(nèi)進行單獨生活的能力，這一層次的功能提示老年人是否能獨立生活，是否具備良好的日常生活功能。（一）功能狀態(tài)評估的內(nèi)容第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論3．高級日常生活能力：反映老年人的智能的能動性和社會角色功能，隨著老年期生理變化或疾病的困擾，這種能力可能會逐漸喪失高級日常生活能力的缺失，要比基本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出現(xiàn)得早，一旦出現(xiàn)，就預(yù)示著更嚴重的功能下降。一旦發(fā)現(xiàn)老年人有高級日常生活能力的下降，就需要對其基本日常生活能力和功能性日常生活能力作出評估。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（二）功能狀態(tài)評估的原則1．客觀評價在進行功能評價時，老年人往往高估或低估自己的能力。此外，在做某項活動時，會努力表現(xiàn)，從而掩蓋了平時狀態(tài)。護理人員不應(yīng)受此影響，應(yīng)作出客觀評價。2．避免主觀判斷在評估時注意周圍環(huán)境對老年人評估過程的影響，通過直接觀察其進食、穿衣等日常活動進行評估。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（三）功能狀態(tài)評估方法及常用工具

1．功能狀態(tài)評估的常用方法：自述法和觀察法兩種。

2．常用的評估工具：使用最廣泛的工具包括KatzADL量表和LawtonIADL量表。（1）Katz日常生活功能指數(shù)評價表：可用于測量評價慢性疾病的嚴重程度、治療效果、預(yù)測某些疾病的發(fā)展（見附錄一量表1）。（2）功能活動問卷(FAQ)由Pfeffer于1982年編制。其目的是更好的篩選和評價功能障礙不太嚴重的老年人，早期或輕度癡呆老人，評定由訪問員或被評定者家屬作出最合適地反應(yīng)老年人活動能力的評分。（見附錄一量表2）。

第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論（3）BARTHEL指數(shù)目前常用改良的BARTHEL指數(shù)評價表。該表主要用于檢測老年人治療前后獨立生活能力的變化，體現(xiàn)老年人需要護理的程度。適用于患有肌肉、神經(jīng)和骨骼疾病的長期住院的老人。（見附錄一量表3）。四、輔助檢查1．常規(guī)檢查（1）血常規(guī)：老年人紅細胞、血紅蛋白有所降低，但仍在成年人的正常范圍內(nèi)。白細胞、血小板計數(shù)無變化。（2）尿常規(guī)：老年人尿糖升高，老年人泌尿系統(tǒng)的防御功能下降，尿中白細胞出現(xiàn)比例升高。尿沉渣中的白細胞＞20個／HP才有病理意義。（3）血沉：在健康老年人中，血沉變化范圍很大。一般血沉在30～40mm/h之間。如血沉超過65mm/h應(yīng)考慮感染、腫瘤及結(jié)締組織病等。第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論2．生化檢查（1）電解質(zhì)：血清鉀、血清鈉、血清氯與成人比較差異。但老年男性血清鈣隨年齡增長而降低，女性則升高。（2）血脂：老年人應(yīng)常規(guī)檢查血脂。（3）血糖：空腹血糖隨年齡增長而升高。而糖耐量則隨年齡增長而下降。多數(shù)老年糖尿病病人以餐后血糖升高為主，而空腹血糖正?；蛘８呦?。所有，為老年人檢查血糖時，不僅要檢查空腹血糖，還要檢查餐后血糖。

第二節(jié)老年人的軀體健康評估理論與實踐理論3．功能檢查（1）肝功能：老年人血清蛋白減少（2）腎功能：老年人腎功能隨年齡增長而下降。其中，腎小球濾過率下降導(dǎo)致血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）升高。腎小管處理酸堿能力下降，所有老年人易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（3）肺功能：老年人肺活量下降，動脈氧分壓低值70mmHg，低于此值為異常。二氧化碳分壓（PaCO2）隨年齡增長不發(fā)生變化。第二節(jié)老年人的軀體健康評估實踐實踐1：老年人軀體健康評估臨床見習(xí)5．病例討論（學(xué)生以小組為單位匯報，同學(xué)、教師點評）。病例資料：李某，男，68歲。高血壓病史14年，近來出現(xiàn)右手麻木。今晨醒來后，發(fā)現(xiàn)右手活動不靈活，站立時右腿無力，數(shù)小時后癥狀加重，右側(cè)肢體完全不能活動伴語言不清，流涎，送我院急診。一般情況尚可，食欲減退，睡眠不佳，大小便正常。第二節(jié)老年人的軀體健康評估實踐體檢：自動體位，神志清。體溫36．8℃，脈搏76次／分，呼吸20次／分，血壓170／95mmHg，右側(cè)面部癱瘓，口角歪斜，舌偏向右側(cè)。兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2．0mm，對反射光存在。兩肺呼吸音清晰，無干、濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。右上肢肌力3級，右下肢肌力0級。肢肌張力增高，肱二頭肌反射、膝反射亢進，巴賓斯基征陽性。相隔3天后。CT檢查，見腦左側(cè)有一低密度病變區(qū)。兒子常年在外打工，老伴去世，老年人心情沉重。討論：目前老年人的身體各部位出現(xiàn)了哪些健康問題？按照教材身體評估的內(nèi)容順序整理后書寫首次護理記錄。第二節(jié)老年人的軀體健康評估實踐1．選擇老年人家庭或養(yǎng)老院、托老所、老年公寓，社區(qū)服務(wù)站等老人聚集的地方為見習(xí)點。2．先由帶教老師示范，對某位老年人日常生活活動能力評估（應(yīng)用附錄一的量表1Katz日常生活功能指數(shù)評價表或量表3改良Barthel指數(shù)評定表），指出老年人日常生活活動能力方面存在的問題。實踐2：老年人日常生活自理能力評估臨床見習(xí)第二節(jié)老年人的軀體健康評估達標與評價達標與評價A1型題1．老年人測脈搏的時間應(yīng)不少于A．45秒B．2分鐘C．1分鐘D．30秒E．15秒2．屬于高級日常生活能力的是A．吃飯穿衣B．整理家務(wù)C．服用藥物D．參加社交E．處理錢物3．護士在給老年人進行病史采集中錯誤的做法是A．詢問病史時要多問少聽