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附件1XX縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)（村）委員會(huì)看護(hù)管理記錄手冊(cè)（樣式）20XX-20XX年度

社區(qū)個(gè)案管理小組成員名單及聯(lián)系方式1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）社區(qū)個(gè)案管理小組組長(zhǎng)：2、村（居）民委員會(huì)干部：3、社區(qū)精防人員：4、社區(qū)民警：5、殘聯(lián)專干：6、民政協(xié)理員：

監(jiān)護(hù)人看護(hù)管理情況日常記錄表監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月共同居住地住址與被監(jiān)護(hù)人的關(guān)系聯(lián)系電話被監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月身份證號(hào)碼精防檔案編號(hào)每日情況：（由監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)）日期遵醫(yī)囑服藥情況精神狀態(tài)是否參加社區(qū)康復(fù)活動(dòng)是否入住福利機(jī)構(gòu)是否發(fā)生危險(xiǎn)行為是否住院治療月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日日期遵醫(yī)囑服藥情況精神狀態(tài)是否參加社區(qū)康復(fù)活動(dòng)是否入住福利機(jī)構(gòu)是否發(fā)生危險(xiǎn)行為是否住院治療月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日看護(hù)管理履責(zé)情況審查與認(rèn)定表審查時(shí)間：1、監(jiān)護(hù)人是否履行對(duì)患者的日常生活照料看管。是/否村（居）委員會(huì)專員：1、有無(wú)肇事肇禍行為。有/無(wú)2、有無(wú)失聯(lián)或下落不明。有/無(wú)社區(qū)民警：是否申請(qǐng)免費(fèi)服藥或自購(gòu)藥品。是/否2、配合接受日常隨訪。是/否3、患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。是/否4、住院及相關(guān)情況。精防人員：1、是否家庭經(jīng)濟(jì)困難（低保家庭、低收入家庭）是/否民政專干：1、是否持有殘疾證。是/否2、是否具備參加社區(qū)康復(fù)活動(dòng)的條件。是/否3、是否在有條件時(shí)定期參加康復(fù)活動(dòng)。是/否殘聯(lián)專干：年至月內(nèi)監(jiān)護(hù)人實(shí)際履責(zé)時(shí)間*除去住院治療的時(shí)間，經(jīng)審核，實(shí)際履責(zé)時(shí)間為個(gè)

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