成品油經(jīng)營企業(yè)年度審查登記表

———附件3成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書號_______________ 成品油經(jīng)營企業(yè)年度審查登記表（年度） 單位名稱（蓋章）_____________________ 填表說明一、請用鋼筆或簽字筆如實填寫，一式兩份，字跡工整。二、所有制情況指：中石油、中石化、中海油、中化、其他國有、民營、外資企業(yè)。三、經(jīng)營方式指：自有自營（自有土地或租賃土地）、租賃經(jīng)營（標(biāo)明租期）。四、交表時請攜帶以下材料的原件及復(fù)印件(復(fù)印件須加蓋申請企業(yè)或申請人印章)：1.成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書副本原件及復(fù)印件；2.工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3.有效期內(nèi)的危險化學(xué)品經(jīng)營許可證復(fù)印件；4.有效期內(nèi)的防雷檢測合格報告復(fù)印件；5.有效期內(nèi)的油氣回收檢測合格報告復(fù)印件（只經(jīng)營車用柴油或航空煤油的無需提供）；6.有效期內(nèi)的用于加油結(jié)算的計量器具檢定合格證書復(fù)印件；7.有效期內(nèi)的成品油購銷協(xié)議、油品進銷存和出入庫管理臺賬以及記錄成品油來源和銷售去向的憑證材料；8.近期拍攝的加油站全景及主要設(shè)施彩色照片，照片標(biāo)注加油站名稱和拍照日期；9.審核要求的其他材料。五、應(yīng)明確簽署“合格”或“不合格”的意見及理由。六、成品油經(jīng)營企業(yè)將此表連同附帶材料上報企業(yè)注冊所在地商務(wù)主管部門。

企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址郵政編碼加油站地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話所有制情況經(jīng)營方式從業(yè)人員數(shù)量專業(yè)技術(shù)人員倉儲能力汽油罐（個）總?cè)莘e（米3）柴油罐（個）總?cè)莘e（米3）煤油罐(個)總?cè)莘e（米3）進油渠道供油協(xié)議簽訂時間、年限及數(shù)量________年經(jīng)營狀況購進量銷售量庫存量汽油（噸）煤油（噸）柴油（噸）合計(噸)非油品銷售情況非油品銷售收入企業(yè)經(jīng)營證照證照名稱證照編號發(fā)證時間有效期成品油經(jīng)營批準(zhǔn)證書工商營業(yè)執(zhí)照危險化學(xué)品經(jīng)營許可證稅務(wù)登記證外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書本年度企業(yè)在油品質(zhì)量、計量、安全、環(huán)保、經(jīng)營等方面被政府有關(guān)部門獎勵、處罰的情況加油站地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請說明法定代表人

（負(fù)責(zé)人）簽字單位蓋章年月日縣級商務(wù)部門年審意見單位蓋章經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：(簽字)年月日市級商務(wù)局（委）年審意見單位蓋章經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：(簽字)年